功能性消化不良與中醫(yī)藥治療

1、功能性消化不良與中醫(yī)藥治療,南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院消化科 沈洪 周曉虹 吳靜 徐陸周,功能性消化不良的定義,功能性消化不良（Functional Dyspepsia，F(xiàn)D）系指慢性上腹痛、腹脹、早飽、噯氣、反酸、燒心、惡心、嘔吐等上腹部癥狀一年內累計超過12周，而各種客觀檢查未能發(fā)現(xiàn)器質性疾病。亦稱非潰瘍性消化不良（Nonulcer Dyspepsia，NUD）、上腹不適綜合征（Epigastric Distress Syndro

2、me）、胃易激惹綜合征（Irritable Stomach Syndrome）等，羅馬委員會不推薦使用非潰瘍性消化不良的名稱。,功能性消化不良的流行病學調查,一種全球性多發(fā)病、常見病.西方國家FD患者為內科病人總數(shù)的2%～3%，占消化系統(tǒng)疾病的20%～40%。國內FD約占胃腸專科門診患者1/3以上。病人主訴癥狀較多，客觀指標較少，一般根據(jù)1999年羅馬Ⅱ標準診斷。我國胃病患者的胃鏡診斷結果基本提示慢性胃炎診斷。在排除其他疾病的

3、基礎上，如為輕中度慢性淺表性胃炎，具有相應的癥狀，也應診斷為功能性消化不良。,功能性消化不良的發(fā)病機制,FD的發(fā)病機制尚未徹底闡明，目前認為上消化道運動功能障礙、精神心理因素是其發(fā)病的重要因素，另外，胃十二指腸慢性炎癥、幽門螺桿菌感染、胃酸、神經(jīng)激素因素等在FD發(fā)病中的作用難以定論，推測其發(fā)病是上述多種因素共同作用的結果 。本病胃鏡檢查多顯示淺表性胃炎，但二者無因果關系。,功能性消化不良的診斷標準,過去1年中至少12周（不必連續(xù)）出現(xiàn)

4、下列癥狀： （1）持續(xù)或反復性上腹中部疼痛或不適；（2）無可以解釋癥狀的器質性疾?。ò?括內鏡）； （3）癥狀與排便無關。,功能性消化不良分型(一）,1988年芝加哥NUD專題國際會議根據(jù)癥狀特點將其分為5類： 1、潰瘍型； 2、運動障礙型； 3、反流樣型； 4、吞氣癥； 5、非特異性。,功能性消化不

5、良分型(二）,1991年10月在荷蘭舉行的FD專題討論會建議亦可分為4型： 1、運動障礙型； 2、反流樣型； 3、潰瘍樣型； 4、復合型(不屬于上述三型者)。,功能性消化不良分型（三）,1999年羅馬標準委員會制定的羅馬Ⅱ標準分為3種亞型。 1、潰瘍型：以上腹中部疼痛為主要癥狀； 2、動力障礙型：以上腹中部非疼痛性不適為主要癥狀，通常伴有腹脹，早飽或惡心； 3

6、、非特異性：癥狀不符合上述兩種亞型的表現(xiàn)。,功能性消化不良常見癥狀的可能機制,餐后胃底松弛損害或對擴張的感覺異?？赡芘c早飽有關。約50％FD患者的胃、十二指腸對機械性刺激高敏，這可以解釋FD患者進食量雖少，但很容易出現(xiàn)上腹飽脹癥狀。十二指腸動力紊亂引起的十二指腸酸清除降低與惡心有關。FD患者在空腹時出現(xiàn)癥狀的基礎可能是其MMC 活動異常，包括MMC III期出現(xiàn)次數(shù)減少、MMC II期動力減弱及十二指腸胃反流等，這些可以解釋有些患

7、者空腹時就有癥狀，餐后不減輕甚至加重?；颊叱２桓叶噙M食，以免加重癥狀。,功能性消化不良的診治流程,功能性消化不良的檢測方法,胃排空檢查 1、閃爍掃描技術（放射性核素法） 2、X線鋇條攝像法 3、超聲胃排空檢查 4、13CO2呼氣試驗胃十二指腸腔內壓力的測定體表胃電圖檢查,功能性消化不良的治療策略,對無報警癥狀、年齡在45～50歲以下的

8、消化不良患者可采取經(jīng)驗治療： 潰瘍樣型消化不良患者可試用抑酸劑(PPI)治療； 動力障礙樣型消化不良患者用促動力劑治療； 如經(jīng)上述處理無效，可互換藥物治療。 服藥時間為一般為2周，如癥狀減輕或消失，則進一步支持 臨床判斷；如無效，則建議作進一步檢查。內鏡檢查是確診器質性或功能性消化不良的最

9、好方法。內鏡的檢查結果對向患者解釋病情非常有用，通過消除顧慮和耐心解釋即可達到改善癥狀的效果。,一個有爭議的問題——H.pylori與功能性消化不良的關系,正方——支持根除治療（McColl KEL）,依據(jù) FD的病因仍不明確，被認為是異源性的。FD患者H.pylori感染率稍高于無癥狀對照者，表明H.pylori感染可能是某一亞組患者產(chǎn)生癥狀的原因。,依據(jù),臨床研究和薈萃分析顯示： H.pylori感

10、染根除治療顯著優(yōu)于安慰劑治療。 H.pylori感染治療的有益率比安慰劑高9%。H.pylori感染根除治療的主要優(yōu)點是： 1周治療后能達到持續(xù)的癥狀緩解，而PPI的療效依賴于長期治療。 最近許多系統(tǒng)性綜述和經(jīng)濟評估分析得出的結論，F(xiàn)D中的H.pylori感染根除治療是有成本-效益的。,依據(jù),FD患者進行H.pylori感染根除治療的原因還有： 1、4%-21% FD患者于12個月內發(fā)現(xiàn)有潰瘍；

11、根除H.pylori感染能防止相當一部分FD患者發(fā)展為消化性潰瘍。 2、H.pylori感染是胃癌和淋巴瘤的一個重要病因，根除H.pylori感染可能會降低發(fā)生癌癥的危險性； 3、PPI治療的副作用。許多FD患者可能會服用PPI，PPI會加速H.pylori陽性FD患者發(fā)生中度和重度萎縮性胃炎，在PPI治療前根除H.pylori更加簡單,因為PPI會使H.pylori狀態(tài)的確定十分困難。,表1 功能性消化不良(F

12、D)根除H.pylori的理由,結論,給予FD患者H.pylori感染根除治療是值得的。,Maastricht2-2000共識報告,功能性消化不良根除幽門螺桿菌是一種合適的選擇，可使部分病人有長期癥狀改善。推薦或陳述的水平分別為建議和極力。支持證據(jù)的強度均為2。,反方——反對根除治療（Pantoflickova D, Blum AL）,依據(jù) 流行病學研究： 20個內鏡研究中,只有2個以人群為基礎、使用合適的

13、對照，并至少對年齡、性別進行匹配。其中1個研究顯示，F(xiàn)D患者與無癥狀對照者的H.pylori感染率相似；另1個研究是通過亞組分析顯示H.pylori感染與消化不良癥狀之間存在正相關性，這可能具有一定偏性。 22個使用非侵入性試驗確定H.pylori感染狀態(tài)的研究中，5個完成良好。其中3個研究發(fā)現(xiàn)H.pylori感染與消化不良癥狀之間無相關性；2個顯示消化不良患者H.pylori感染率高于無癥狀對照者，然而差異較小(7%-8

14、%)，并且未經(jīng)內鏡檢查排除消化性潰瘍，如果患者經(jīng)內鏡檢查,這一差異可能會更小或無差異。,依據(jù),治療研究：在20個比較H.pylori感染治療與安慰劑治療對消化不良癥狀的影響的研究中： 11個檢測鉍劑治療效果的早期研究有嚴重的方法學缺陷。 9個使用抗生素與質子泵抑制劑的研究中，4個設計良好。其中1個顯示H.pylori感染治療對消化不良癥狀有較好的效果，其余3個未發(fā)現(xiàn)H.pylori感染治療有任何益處。這4個研究

15、均未能證明在12個月隨訪中兩治療組的癥狀緩解率、生活質量有明顯差異。,依據(jù),薈萃分析： 未能發(fā)現(xiàn)抗生素治療與安慰劑治療1年后癥狀消失患者的比例有顯著差異。 20例消化不良患者中，至多有1例患者從H.pylori感染治療中獲益。 H.pylori感染的根除治療除相關費用外，可伴有抗生素相關副作用、胃食管反流病的增多及耐藥菌株的產(chǎn)生，治療效益不大。,表2 功能性消化不良(FD)不根除H.pylo

16、ri的理由,結論,1、目前未發(fā)現(xiàn)H.pylori與FD具有相關性因此，F(xiàn)D患者不進行H.pylori感染治療是合理的。 2、有下列情況存在時仍應提倡治療： ①在某些FD亞組根除H.pylori感染可能長期緩解癥狀?？隙ǖ慕Y果需要隨訪期長于1年的研究來澄清這一問題。 ②發(fā)生潰瘍或癌癥危險性增加的FD患者給予H.pylori感染的治療。,中華醫(yī)學會消化病學分會幽門螺桿菌

17、若干問題的共識意見,1、H.pylori感染與FD的關系不明確； 2、對FD患者，在診斷程序上胃鏡檢查和B超檢查仍然是優(yōu)先考慮的檢查方法。胃粘膜活檢病理檢查及有關H.pylori的i檢查是否列為常規(guī)檢查，可視各地情況而定（如胃癌高發(fā)區(qū)可考慮列為常規(guī)檢查）； 3、對H.pylori陽性的FD，根除H.pylori治療對大部分患者的消化不良癥狀可能幫助不大，但對改善胃粘膜的活動性炎癥

18、有肯定作用； 4、H.pylori陽性的慢性胃炎有明顯異常者，可進行根除H.pylori治療 結論：功能性消化不良 H.pylori的根除指征不明確,我國消化不良的診治流程和指南,對H.pylori陽性的患者是否行根除治療取決于其基礎病變。由于FD和H.pylori的關系尚有爭議，因而，對H.pylori陽性的FD或慢性非活動性胃炎患者是否應行H.pylori根除治療尚未達成共識，尚需

19、要有循證醫(yī)學的支持。,功能性消化不良中醫(yī)藥治療,功能性消化不良屬中醫(yī)學“痞滿”、“胃痛”、“嘈雜”等證的范疇。近年來臨床研究報道較多。目前多認為FD應從肝脾胃論治，脾虛是發(fā)病的基礎，肝郁是發(fā)病的條件，胃氣不降是引發(fā)諸癥的原因，因此，治宜健脾、疏肝、降胃為基本法則，辨證分型以氣滯型為主，虛寒型次之，常用方如半夏瀉心湯、四磨湯、枳實消痞丸、四君子湯等。中藥作用機理與促進胃腸運動功能、調節(jié)胃腸激素分泌、提高身體整體素質有關。,對功能性消化不良

20、發(fā)病機理的認識,肝氣郁結——胃腸節(jié)律功能的紊亂、 精神的焦慮和緊張,肝主疏泄 保持情志的舒暢 維護氣血的流動 保證消化的健旺。肝失疏泄 精神焦慮，緊張易怒 消化功能失常 克犯脾胃

21、 胃腸運動紊亂脾胃久病可累及肝臟,,病機特點： 肝失疏泄，氣機阻滯，橫逆犯胃，中焦氣滯，胃失和降，出現(xiàn)上腹部疼痛、痞滿、噯氣等癥。調查結果顯示： FD患者常有神經(jīng)質、性格內向、易于焦慮等個性特點，在性格缺陷的基礎上，不良的社會心理因素如急慢性威脅性生活事件可作為誘因導致消化不良癥狀。 心理因素和消化不良相互影響，互為因果，形成惡性循環(huán)。中醫(yī)多歸納為肝臟和

22、脾胃之間功能的失調。,脾胃虛弱——消化吸收功能低下， 胃腸運動遲緩,脾胃居于中焦 主運化——消化系統(tǒng) 主四肢肌肉——運動系統(tǒng)脾胃生理特點 脾主升清——營養(yǎng)物質的吸收和輸布全身 胃主降濁——消化的糟粕排出休外。脾胃虛弱 體力的減弱 消化和胃腸運動功能的減退 氣

23、機升降的失常,病機特點： 脾胃虛餒，運化失常，飲食不能消化，升降失司，濁氣滯留胃腕，中焦痞塞不暢而發(fā)生胃痞，出現(xiàn)上腹部脹滿、隱痛、食欲減退等癥狀。分類 脾胃氣（陽）虛 胃陰不足,食（濕）滯胃脘——胃排空障礙,臨床上，功能性消化不良患者常見的上腹部飽脹，食后加重，疼痛，早飽，厭食，舌苔厚膩，中醫(yī)多歸屬于于飲食的停滯和濕濁的阻滯，其形成的原因，多由于飲食的不節(jié)，饑飽失調，或因暴飲暴食，反復傷胃，食阻胃腸

24、難化，阻滯氣機，升降失常，或有脾胃素弱的基礎，不能正常的運化，難以使納入的食物得到很好的消化、吸收和排空，這不僅易導致飲食的停滯，也易釀生濕濁之邪，蘊結于中焦脾胃，使氣機的升降失常，痞結不開，表現(xiàn)為痞滿之證，這也是誘發(fā)功能性消化不良的主要因素和病機的關鍵。,功能性消化不良中醫(yī)辨證要點,辨有邪無邪　 邪氣內陷，阻遏中焦 食飲無度，積谷難消　 有邪　 實證 情志不遂，氣機郁滯 脾胃氣虛，運化無力　 無邪　　 虛證,,,,,

25、功能性消化不良中醫(yī)辨證要點,辨虛實　　　　　　　虛　　　　　　　　　　實飲　　食　　不能食，或食少不化　　　　能食大　　便　　大便溏薄　　　　　　　　　大便閉結病　　勢　　痞滿綿綿　　　　　　　　　痞滿急迫腹　　診 痞滿時減，喜揉喜按　　　　痞滿不減，按之滿甚,,,,功能性消化不良中醫(yī)辨證要點,辨寒熱 　　　　　　 　寒　　　　　　　　　　熱病　　勢　　痞滿綿綿　　　　　　　　　痞滿急迫證　　候　　得

26、熱則舒，口淡不渴　　　　渴喜冷飲苔　　脈　　苔白，脈沉者　　　　　　　苔黃，脈數(shù),,,,治療功能性消化不良的常用方法,疏肝理氣法,適應證——肝胃不和證 上腹部脹滿，攻撐作痛，噯氣頻繁，每因情志因素而癥作，苔多薄白，脈弦。平素情緒抑郁或易怒。辨識要點：功能性消化不良癥狀＋體質壯實或為女性伴有情志癥狀。處方：柴胡疏肝散柴胡10g、白芍15g、香附10g、陳皮10g、枳殼10g、木香10g、烏藥10g、檳榔10g、沉香3g（后下）

27、、甘草3g。常用中成藥：四磨飲、胃蘇沖劑、氣滯胃痛沖劑。,辛開苦降法,適應證——濕濁（熱）痞阻證 上腹部痞滿，或有燒灼樣痛，泛酸嘈雜，厭食噯氣，口干口苦或口中粘膩，舌紅，苔膩或黃膩，脈弦滑。辨識要點：功能性消化不良癥狀＋胃脘痞滿＋苔膩。處方：半夏瀉心湯 半夏10g、干姜10、黃芩10g、黃連3g、黨參15g、陳皮6g、厚樸10g、枳殼10g、甘草3g。常用中成藥： 腸胃康。,消食導滯法,適應證——飲食積滯證 上腹部脹

28、痛，噯腐厭食，吞酸，或嘔吐不消化食物，嘔吐或矢氣后痛減，，或大便不爽，苔厚膩，脈滑。辨識要點：功能性消化不良癥狀＋噯腐厭食＋苔垢膩。處方：保和丸 半夏10g、陳皮10g、枳實10g、木香6g、檳榔10g、神曲15g、焦山楂15g、茯苓10g、萊菔子15g、炒谷芽30g、炒麥芽30g、雞內金10g、甘草3g。常用中成藥： 保和丸、王氏保赤丸、健胃消食片。,健脾和胃法,適應證——脾胃虛弱證 上腹部隱痛，空腹亦甚，食欲不振，脘脹

29、不適，神疲乏力，大便溏薄，舌淡苔白，脈虛弱。辨識要點：功能性消化不良癥狀＋體質虛弱處方：香砂六君子湯 黨參15g、白術10g、茯苓10g、甘草5g、陳皮6g、半夏10g、木香6g、砂仁3g（后下）、炒谷芽20g、炒麥芽20g、雞內金10g。常用中成藥：香砂六君丸、人參健脾丸、參苓白術丸。,益胃養(yǎng)陰法,適應證——胃陰不足證 上腹部隱隱作痛，或有燒灼感，饑而不欲食，嘈雜，口燥咽干，大便干結，舌紅少津，無苔或花剝苔，脈細數(shù)。辨

30、識要點：功能性消化不良癥狀＋舌紅無苔或花剝苔。處方：益胃湯 沙參15g、麥冬15g、玉竹15g、石斛15g、烏梅6g、生地15g、佛手10g、綠梅花6g、炒谷芽20g。常用中成藥：養(yǎng)胃舒。,結語,功能性消化不良(FD)是臨床上最為常見的疾病之一，患者雖有上消化道癥狀，但經(jīng)內鏡等檢查未能找到確切的病因，或僅有慢性淺表性胃炎。病因目前仍很不明確，被認為是異源性的，H.pylori感染率稍高于無癥狀對照者，表明H.pylori感染