周圍型肺癌的ct診斷2015

1、周圍型肺癌的CT診斷,山東省腫瘤醫(yī)院影像科 黃勇2015-11,背景,肺癌半數(shù)以上為周圍型肺癌周圍型肺癌一直是肺癌診斷中的難點(diǎn)CT技術(shù)的飛速發(fā)展使早期肺癌、原位癌和癌前病變的診斷成為現(xiàn)實(shí)95%以上的肺占位可以確診,掃描技術(shù)的重要性,好的圖像質(zhì)量是胸部影像學(xué)診斷的基礎(chǔ)CT參數(shù)應(yīng)調(diào)整到最佳：合適的窗寬和窗位，肺窗必須是肺算法（肺窗：W1600，C-600；縱隔窗：W400，C40）增強(qiáng)掃描：平掃+增強(qiáng)小于2mm病灶：小視野掃

2、描或重建（薄層1-2mm）多平面重組（MPR）,5mm,2mm,男性，52歲查體發(fā)現(xiàn)右肺結(jié)節(jié),女性，42歲查體發(fā)現(xiàn)右肺占位,5mm,2mm,區(qū)分病灶與血管結(jié)構(gòu),男，63歲,5mm軟組織算法,1mm肺算法,申請單：查體發(fā)現(xiàn)左肺占位,詢問病史：40天前曾發(fā)熱4-5天，體溫達(dá)40.5度，當(dāng)時(shí)咳黃痰，白細(xì)胞1.26萬,三維后處理：顯示病變的形態(tài),周圍型肺癌的CT征象,病灶的大小病灶的邊緣病灶的周圍征象病灶的密度病灶的增強(qiáng),病灶

3、的大小,病灶的直徑越大，惡性可能性越大（322例直徑2cm以上的病灶，85%為惡性）良性病灶多小于3cm，很少大于4cm 小于3cm的結(jié)節(jié)在30歲以前幾乎都是良性：20-29歲81個(gè)病灶，只有2例肺癌，大多數(shù)為結(jié)核球大于40歲，大于4cm的病灶，診斷肺癌極少錯(cuò)誤（排除炎性腫物）,,小于30歲，周圍型病灶，直徑小于3cm，基本可排除肺癌診斷（三三原則）。若無轉(zhuǎn)移性病灶，特異性接近100%,女性，28歲查體發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)腫物,結(jié)核球,男，

4、60歲右肺鱗癌,邊緣清晰的肺內(nèi)大腫塊，要首先考慮肺癌,病灶的邊緣征象,分葉征毛刺征,分葉征,是周圍型肺癌最常見的基本征象，呈花瓣?duì)?，常?guī)CT檢出率 30-50%，薄層CT96%病理基礎(chǔ)：肺癌向各方向生長速度不同所致分葉征，尤其深分葉的診斷價(jià)值較大邊緣光整一般是良性病變的特點(diǎn)少數(shù)良性病變可出現(xiàn)分葉：錯(cuò)構(gòu)瘤最常見,,分葉征,,分葉狀結(jié)節(jié)，84%為惡性病變（301醫(yī)院）,,深分葉,伴有分葉的錯(cuò)構(gòu)瘤,女性，41歲查體發(fā)

5、現(xiàn),錯(cuò)構(gòu)瘤是最常見的可出現(xiàn)分葉的良性病變,,男性，45歲發(fā)熱2周，38度,炎性腫塊,毛刺,病理基礎(chǔ)：腫瘤侵襲性生長所致CT：基底較粗、向外逐漸變細(xì)典型的肺癌毛刺為短細(xì)毛刺，呈日光放射狀；細(xì)長毛刺亦較常見，胡須狀。腺癌常見,,毛刺是周圍型肺癌最重要的征象，其對肺癌的陽性預(yù)測值為90%,毛刺,,,病灶的周圍征象,胸膜凹陷征支氣管截?cái)嗾餮芗?胸膜凹陷征,病理基礎(chǔ)：病灶內(nèi)纖維瘢痕收縮，并牽拉臟層胸膜內(nèi)陷所致肺癌發(fā)生率較高，尤

6、其小肺癌：93%（張志勇）主要見于腺癌其出現(xiàn)高度提示胸膜受侵（特異性40-85%）臟層胸膜：T2縱隔胸膜、膈肌：T3結(jié)核與胸膜之間的粘連帶可似胸膜凹陷征,胸膜凹陷征,,,,胸膜凹陷征,女性，60歲查體發(fā)現(xiàn)右肺占位手術(shù)病理為中低分化腺癌,支氣管截?cái)嗾?血管集束征,周圍的血管向病灶聚集，血管在病灶邊緣中斷或穿過病灶對肺癌診斷是否有特異性目前尚有爭議筆者的經(jīng)驗(yàn)：如果病灶將血管牽拉呈直線狀或弧形，則特異性極高,高分化腺癌大部

7、分呈原位腺癌,肺硬化性血管瘤,病灶的密度征象,空泡征支氣管充氣征磨玻璃密度鈣化壞死空洞,空泡征,病灶內(nèi)小泡狀含氣區(qū)，直徑小于5mm病理基礎(chǔ)：病灶內(nèi)未被腫瘤侵犯的含氣肺泡主要見于腺癌（20%-30%）部分炎性結(jié)節(jié)和結(jié)核球，內(nèi)部出現(xiàn)小的壞死灶，影像上可類似空泡征,蜂窩征只見于肺腺癌,,結(jié)核球,支氣管充氣征,呈細(xì)條狀，直徑約1mm左右的空氣密度影；或呈小泡狀的空氣密度影，見于連續(xù)層面病理上為正?；驍U(kuò)張的支氣管該征象肺癌常見

8、，主要見于腺癌（小于3cm：腺癌29%，鱗癌3%，小細(xì)胞癌0%）。,粘液性原位腺癌,肺炎性腫塊,支氣管充氣征是肺癌溫和生物學(xué)行為的體現(xiàn),左肺下葉浸潤性腺癌,5mm,3mm,小于2cm肺結(jié)節(jié)支氣管充氣征高度提示病變?yōu)閻盒韵侔?5%，良性5%（各20例）,壞死,肺鱗癌,肺膿腫,上腹部不適，鋇餐透視發(fā)現(xiàn)肺占位，不發(fā)熱,白細(xì)胞1萬3，中性粒增高,女，52歲聲嘶2月,1.5mm,1.5mm,5mm,咳嗽、痰中帶血10天，不發(fā)熱1周前白

9、細(xì)胞1萬3,,男性，61歲中低分化鱗癌,女，69歲腺癌,肺結(jié)核,,痰中查到結(jié)核桿菌,,,,男性，70歲右肺癌放療后3年咳嗽痰血，不發(fā)熱,,中分化鱗癌，侵及臟層胸膜,男，48歲 發(fā)熱，39.2度,肺膿腫,空洞小結(jié),小病灶（小于2-3cm）出現(xiàn)空洞診斷肺癌應(yīng)慎重未經(jīng)治療的癌性空洞不與支氣管相通（0/135)空洞性病變?nèi)缗c引流支氣管相通，常為結(jié)核空洞性病變伴液平，如外緣清晰，高度提示肺癌診斷腺癌的空洞常伴線樣分隔,,空洞性病

10、灶，如發(fā)現(xiàn)引流支氣管與之相通，可排除肺癌診斷,鈣化,良性鈣化層狀、中心性鈣化、爆米花樣鈣化、彌漫性鈣化鈣化的體積占腫瘤體積的10%以上惡性鈣化（15.8%）泥沙樣鈣化（不定形鈣化）偏心性鈣化,良惡性鈣化的形態(tài),女性，56歲，右側(cè)乳腺癌,,結(jié)核球,骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移,軟骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移,局限性磨玻璃密度影（GGO）,指CT上肺局部密度略增高，病變內(nèi)可見血管及支氣管影，邊緣清晰者稱為GGN分為純GGO和混合性GGO邊緣清晰的GGO和混

11、合性GGO，高度提示病變?yōu)榉伟┖桶┣安∽冄葑儯杭僄GO 混合性GGO 完全實(shí)性結(jié)節(jié)掃描技術(shù)需采用1mm薄層CT,,,磨玻璃密度肺癌與炎癥的鑒別,,男，57歲咳嗽半月，不發(fā)熱,呈片狀而非球狀的磨玻璃密度影常為炎癥,GGN內(nèi)出現(xiàn)小葉間隔增厚，提示為炎癥,男性，30歲發(fā)熱1天，血相不高,肺癌,炎癥,邊緣清晰的純GGN出現(xiàn)空泡高度提示肺癌,女性，62歲查體發(fā)現(xiàn)肺占位,浸潤性腺癌，浸潤至胸膜下，未見侵犯臟層胸膜

12、,GGN或混合性GGN，胸膜凹陷征提示肺癌,男，65歲 ，查體發(fā)現(xiàn)5mm層厚,2013-11-22,2mm層厚,2014-2-7,2014-3-3,前段：浸潤性腺癌，侵及臟層胸膜后段：原位腺癌,原位腺癌（粘液性BAC),5mm,2mm,2011/2015腺癌分類,2011年分類不再使用細(xì)支氣管肺泡癌和混合性腺癌的概念，改稱原位腺癌和微浸潤腺癌原位腺癌：周圍型，腫瘤細(xì)胞沿肺泡間隔生長，肺泡間隔完好，未侵犯基底膜，未累及淋巴管、血管、

13、胸膜（即無浸潤性生長）將非典型腺瘤樣增生和原位腺癌歸類為浸潤前病變目前各醫(yī)院對原位腺癌、微浸潤及浸潤性腺癌的標(biāo)準(zhǔn)有差異,非典型腺瘤樣增生（AAH）,腺癌的癌前病變病理上的典型表現(xiàn)小于5mm，但由于標(biāo)本固定和肺組織萎縮，影像上一般表現(xiàn)為＜6-7mm的純磨玻璃密度結(jié)節(jié)典型為小于8mm的邊緣清晰的圓形GGO（9例0.3-1.0cm）可多發(fā)與原位腺癌的鑒別部分AAH密度較原位癌密度低不伴有小泡征小于8mm內(nèi)不見血管,男性，3

14、1歲查體發(fā)現(xiàn),非典型腺瘤樣增生,5mm,2mm,,,2008年,2011年,持續(xù)多年不變的AAH,1mm層厚,,,AAH,BAC,原位腺癌（AIS）,表現(xiàn)為邊緣清晰的純GGN，邊清，密度均勻，其內(nèi)偶見小泡征，長徑小于3cm一般GGN內(nèi)出現(xiàn)實(shí)性成分提示為微浸潤腺癌或浸潤性腺癌，病理為浸潤性腺癌引起的纖維化10年生存率100%（浸潤前病變）,5mm的AISCT上為7mm,5mm層厚,2mm層厚,男，70歲原位腺癌（BAC）,微

15、浸潤腺癌（MIA）,長徑≤3cm，腫瘤細(xì)胞以貼壁生長為主，間質(zhì)浸潤最大直徑≤5mm腫瘤不侵犯血管、淋巴管或胸膜，不出現(xiàn)腫瘤性壞死需手術(shù)切除，完整切除5年生存率100%典型的CT表現(xiàn)為≤3cm的混合性磨玻璃密度影，其內(nèi)實(shí)性成分≤5mm,微浸潤腺癌,男性，53歲微浸潤腺癌,浸潤前病變與浸潤性肺癌的鑒別,浸潤前病變（AAH、AIS）可不手術(shù)，觀察即可，MIA和浸潤性腺癌需手術(shù)切除混合性GGN實(shí)性成分＞5mm純GGN，長徑＞ 1-1

16、.5cm純GGN，病變內(nèi)血管增粗、迂曲，出現(xiàn)支氣管充氣征（尤其支氣管擴(kuò)張）純GGN，病變出現(xiàn)邊緣毛刺、小泡征、胸膜凹陷征密度較高或不均勻的純GGN隨診過程中長大的GGN（1年生長＞2mm）,女性，74歲,5mm,,,,1.5mm實(shí)性成分6mm,女性，65歲,男性，74歲,男性，49歲,女性，55歲,以貼壁生長為主的浸潤性腺癌胸膜凹陷征,浸潤性腺癌和原位腺癌,,男，60歲,2014-9（6mm）,2015-6（9mm）,男性，

17、59歲左肺微浸潤腺癌，7mm,2004年,2011年,伴肺泡癌成分的混合性腺癌,,磨玻璃密度癌與治療、預(yù)后的關(guān)系,純磨玻璃密度肺癌楔形切除即可，且無需化療純GGO，5年生存率為100%混合性GGO，實(shí)性成分直徑小于5mm者，5年生存率為100%實(shí)性成分5-15mm5年生存率為72%，大于15mm者為57%也有學(xué)者的資料顯示：磨玻璃密度影大于病灶的50%，5年生存率為100%小于15mm的純磨玻璃密度影隨診觀察是安全的，推薦隨

18、診時(shí)間首次3月，之后1年，一旦出現(xiàn)實(shí)性成分、毛刺或胸膜凹陷征，應(yīng)立即手術(shù),磨玻璃密度肺癌的處理和隨診,＜5mm的純GGN無需隨診或每3.5年隨診1次＞5mm， ＜1-1.5mm純GGN，3月后隨診。持續(xù)存在，每年隨診1次＞1-1.5mm純GGN，3月后隨診。持續(xù)存在，手術(shù)切除伴實(shí)性成分者，3月后隨診。持續(xù)存在，手術(shù)切除多發(fā)純GGN，應(yīng)采取較保守的方案多發(fā)純GGN,伴發(fā)主要病灶，應(yīng)首先處理主要病灶隨診過程中，病灶增大或出現(xiàn)實(shí)性

19、成分，應(yīng)手術(shù),磨玻璃密度肺癌的隨診,目前最權(quán)威的是2013年Fleischer學(xué)會(huì)非實(shí)性肺結(jié)節(jié)隨診指南小于5mm的純GGN不需隨診?439例純GGN，10%隨診過程中生長，1%發(fā)展為微浸潤或浸潤性癌結(jié)論：＜5mm的純GGO，隨診時(shí)間應(yīng)為3.5年,腺癌伴雙肺多發(fā)不典型腺瘤樣增生,2mm,5mm,2mm,女性，43歲，查體左肺左肺占位,,肺癌還是結(jié)核？,肺結(jié)核,增強(qiáng)掃描,肺癌或多或少都有血供以CT值的凈增加值15-20HU為閾值，

20、鑒別良惡性的敏感性為98%，特異性為73%（Swensen）其最大價(jià)值在于鑒別肺癌和結(jié)核球,肺中分化腺癌,男，78歲查體發(fā)現(xiàn)右肺占位3天，不發(fā)熱,,,,,,,,,,,CEA大于100纖支鏡查到腺癌,肺癌葉間胸膜轉(zhuǎn)移CT診斷,,,葉間胸膜轉(zhuǎn)移屬M(fèi)1a期，提示病變?yōu)橥砥冢中g(shù)不能治愈葉間胸膜轉(zhuǎn)移（干性胸膜轉(zhuǎn)移）的生存期平均為38月，顯著長于伴有胸腔積液的胸膜轉(zhuǎn)移（13月）。病理上均為腺癌（54/54）影像診斷極易漏診，一旦漏診可能