兒童肺炎支原體肺炎最新診療方案

1、,,兒童肺炎支原體肺炎診治專(zhuān)家共識(shí)(2015年版)解讀,主要內(nèi)容,指南出臺(tái)背景肺炎支原體是什么？臨床特點(diǎn)診斷及鑒別診斷抗菌藥的選擇激素及丙球的應(yīng)用預(yù)后,指南出臺(tái)背景,肺炎支原體(Mycoplasma pneumoniae，MP)是兒童社區(qū)獲得性肺炎(Community - acquired pneumoma，CAP)的重要病原之一，肺炎支原體肺炎占住院兒童CAP的10%～40% ，是兒科醫(yī)師廣泛關(guān)注的臨床問(wèn)題。,MP是什么

2、？,MP屬于柔膜體綱，支原體屬，革蘭染色陰性難以用光學(xué)顯微鏡觀察，電鏡下觀察由3層膜結(jié)構(gòu)組成，內(nèi)外層為蛋白質(zhì)及多糖，中層為含膽固醇的脂質(zhì)成分，形態(tài)結(jié)構(gòu)不對(duì)稱(chēng),MP是什么？,,MP直徑為2~5 um，是最小的原核致病微生物缺乏細(xì)胞壁，對(duì)作用于細(xì)胞壁的抗菌藥物（如青霉素與頭孢菌素類(lèi) ）固有耐藥。,不同抗生素的作用機(jī)制：抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成（青霉素類(lèi)和頭孢菌素類(lèi)等）、與細(xì)胞膜相互作用（多粘菌素、制霉菌素、兩性霉素B等 ）、干擾蛋白質(zhì)的合成

3、（氨基糖苷類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)和氯霉素等）、抑制核酸的轉(zhuǎn)錄和復(fù)制抑制（大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)等）。,MP致病機(jī)制,直接損傷： 黏附于上皮細(xì)胞表面，抵抗黏膜纖毛的清除和吞噬細(xì)胞的吞噬；間接損傷：合成過(guò)氧化氫，分泌社區(qū)獲得性肺炎呼吸窘迫綜合征(CARDS)毒素免疫因素：固有免疫及適應(yīng)性免疫,流行病學(xué),經(jīng)飛沫和直接接觸傳播，潛伏期1-3周，潛伏期內(nèi)至癥狀緩解數(shù)周均有傳染性?？砂l(fā)生在任何季節(jié)，北方地區(qū)秋冬季多見(jiàn)，南方地區(qū)則是夏秋季節(jié)高發(fā)。好發(fā)于學(xué)齡期兒童：

4、5歲以下MP進(jìn)入體內(nèi)不一定均會(huì)出現(xiàn)感染癥狀,臨床表現(xiàn),以發(fā)熱和咳嗽為主要表現(xiàn)。病初大多呈陣發(fā)性干咳，少數(shù)有黏痰，偶有痰中帶血絲，咳嗽會(huì)逐漸加劇，個(gè)別患兒可出現(xiàn)百日咳樣痙咳，病程可持續(xù)2周甚至更長(zhǎng)多數(shù)患兒精神狀況良好，而嬰幼兒癥狀相對(duì)較重，可出現(xiàn)喘息或呼吸困難。年長(zhǎng)兒肺部濕噦音出現(xiàn)相對(duì)較晚，可有肺部實(shí)變體征?？珊喜⑿厍环e液和肺不張、縱隔積氣和氣胸、壞死性肺炎、呼吸窘迫等。,,,其他系統(tǒng)表現(xiàn),大約25%出現(xiàn)皮膚、黏膜系統(tǒng)、心血管系

5、統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等多系統(tǒng)。起病2d至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn),其他系統(tǒng)表現(xiàn),皮膚、黏膜損傷常見(jiàn)，表現(xiàn)多樣，斑丘疹多見(jiàn)，重者表現(xiàn)為斯一瓊綜合征(Stevens -Johnson syndrome)。黏膜損傷通常累及口腔、結(jié)膜和泌尿道，可表現(xiàn)為水泡、糜爛和潰瘍。 心血管系統(tǒng)受累亦較常見(jiàn)，多為心肌損害，也可引起心內(nèi)膜炎及心包炎、血管炎，可出現(xiàn)胸悶、頭暈、心悸、面色蒼白、出冷汗等癥狀。,其他系統(tǒng)表現(xiàn),血液系統(tǒng)以自身免疫性溶血性貧血常見(jiàn)，其

6、他還有血小板減少性紫癜及單核細(xì)胞增多癥、噬血細(xì)胞綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血等。 MP感染還可導(dǎo)致肺、腦、脾臟等器官及外周動(dòng)脈的栓塞。神經(jīng)系統(tǒng)可有吉蘭一巴雷綜合征(Guillain – Barre syndrome)、腦炎、腦膜炎、腦脊髓膜炎和梗阻性腦積水等表現(xiàn)。消化系統(tǒng)受累可引起肝大和肝功能障礙，少數(shù)患兒表現(xiàn)為胰腺炎。,其他系統(tǒng)表現(xiàn),其他尚有腎小球腎炎和IgA腎病、中耳炎、突發(fā)性耳聾、結(jié)膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、關(guān)節(jié)炎及橫紋肌溶

7、解等。,難治性肺炎支原體肺炎（ RMPP ）,是指MPP經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)加重者年長(zhǎng)兒多見(jiàn)，病情較重，發(fā)熱時(shí)間及住院時(shí)間長(zhǎng)常表現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、劇烈咳嗽、呼吸困難等胸部影像學(xué)進(jìn)行性加重，表現(xiàn)為肺部病灶范圍擴(kuò)大、密度增高、胸腔積液，甚至有壞死性肺炎和肺膿腫。容易累及其他系統(tǒng)，甚至引起多器官功能障礙。,,總結(jié)重癥支原體肺炎可有以下表現(xiàn)：（1） 壞死性肺炎改變；（2） 肺大葉實(shí)變伴中

8、至大量胸腔積液；（3）影響呼吸功能或合并其它系統(tǒng)功能障礙；（4） 合并閉塞性支氣管炎；（5） 合并全身炎癥反應(yīng)綜合征；（6） 起病急、 癥狀重、 肺大葉實(shí)變， 對(duì)單一大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療反應(yīng)不佳。,影像學(xué)表現(xiàn),胸部X線檢查可表現(xiàn)以下4種類(lèi)型：(1)與小葉性肺炎相似的點(diǎn)狀或小斑片狀浸潤(rùn)影；(2)與病毒性肺炎類(lèi)似的間質(zhì)性改變；(3)與細(xì)菌性肺炎相似的節(jié)段性或大葉性實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)影；(4)單純的肺門(mén)淋巴結(jié)腫大型。嬰幼兒多表現(xiàn)為間質(zhì)病變或散

9、在斑片狀陰影，年長(zhǎng)兒則以肺實(shí)變及胸腔積液多見(jiàn),,,,胸部CT可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或小斑片狀影、磨玻璃影、支氣管壁增厚、馬賽克征、樹(shù)芽征、支氣管充氣征、支氣管擴(kuò)張、淋巴結(jié)大、胸腔積液等。部分MPP可表現(xiàn)為壞死性肺炎。,,,,,肺實(shí)變較間質(zhì)病變吸收慢，合并混合感染時(shí)吸收亦慢。一般在4周時(shí)大部分吸收，8周時(shí)完全吸收；也有癥狀消失1年后胸部X線才完全恢復(fù)的報(bào)道。,實(shí)驗(yàn)室診斷,病原學(xué)診斷：從肺炎患兒咽喉、鼻咽部、胸水或體液中分離出MP是診斷MP感染

10、的可靠標(biāo)準(zhǔn)血清學(xué)診斷包括特異性試驗(yàn)（明膠顆粒凝集試驗(yàn)(PA)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA) ）和非特異性試驗(yàn)（冷凝集試驗(yàn)(CA) ）等。MP-Igm抗體核酸診斷：可用于早期診斷，包括RT-PCR技術(shù)，環(huán)介導(dǎo)的等溫?cái)U(kuò)增(LAMP)技術(shù)，RNA恒溫?cái)U(kuò)增實(shí)時(shí)熒光檢測(cè)(SAT)技術(shù)等。但須注意區(qū)分?jǐn)y帶狀態(tài)，因?yàn)镸P感染后1個(gè)月時(shí)其DNA的檢出率仍然高達(dá)50%，MP-DNA持續(xù)攜帶的中位數(shù)時(shí)間為7周，個(gè)別長(zhǎng)達(dá)7個(gè)月之久,實(shí)驗(yàn)室診斷,血氧飽

11、和度測(cè)定：警惕低氧血癥外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)：白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)多正常，重癥患兒的WBC計(jì)數(shù)可>10×10^9/L或<4×10^9/L。部分患兒出現(xiàn)血小板增多。C反應(yīng)蛋白(CRP) :多明顯升高。血清乳酸脫氫酶(LDH)升高Coombs'試驗(yàn)陽(yáng)性D-二聚體檢測(cè)降鈣素原(PCT)濃度：不能用以區(qū)分MP和非MP病原。,重癥支原體肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn),在確診MPP基礎(chǔ)上，將符合下列標(biāo)準(zhǔn)中前3條中的任意2條

12、和（或）后2條中任意1條作為重癥MPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①明顯氣促或心動(dòng)過(guò)速（＜1歲，R≥50次/min,HR ≥150次/min;1-5歲， R≥40次/min,HR ≥140次/min; ＞5 歲， R≥30次/min,HR ≥120次/min ）、伴或不伴有動(dòng)脈血壓下降（收縮壓≤75mmHg）、三凹征及發(fā)紺等；②有效應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素1周以上無(wú)效（持續(xù)腋溫≥ 38.5℃或肺部影像學(xué)無(wú)好轉(zhuǎn)甚至進(jìn)展），或持續(xù)發(fā)熱時(shí)間超過(guò)10天以上；

13、③胸部影像學(xué)表現(xiàn)為大片狀陰影，占據(jù)一個(gè)肺段或肺葉以上范圍，可累及單葉或多葉病變；④出現(xiàn)胸腔積液、肺不張、壞死性肺炎/肺膿腫等肺內(nèi)并發(fā)癥；⑤出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥（PaO2 ＜ 60mmHg）或合并其他功能?chē)?yán)重?fù)p害（中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、明顯電解質(zhì)/酸堿平衡紊亂等）,治療,治療原則MPP 一般治療和對(duì)癥治療同兒童CAP。普通MPP采用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物治療耐大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物者：可以考慮其他抗菌藥物。RMP

14、P和重癥MPP：可能需要加用糖皮質(zhì)激素及支氣管鏡治療。,抗MP治療,大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物：首選第1代紅霉素，第2代阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素；第3代酮內(nèi)酯類(lèi)如泰利霉素、塞紅霉素阿奇霉素每日僅需1次，10 mg (kg．d)，輕癥3d為1個(gè)療程，重癥可連用5～7 d，4d后可重復(fù)第2個(gè)療程，但對(duì)嬰兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑的使用要慎重紅霉素：10-15 mg/ (kg．次)，q12 h，療程10 ~14 d，個(gè)別嚴(yán)重者可適當(dāng)延長(zhǎng)

15、。停藥指征：應(yīng)以臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)以及炎性指標(biāo)決定，不宜以肺部實(shí)變完全吸收和抗體陰性或MP-DNA轉(zhuǎn)陰作為停藥指征。,非大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物,對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物的耐藥者。四環(huán)素類(lèi)包括多西環(huán)素、米諾環(huán)素（美滿霉素）、替加環(huán)素等，可能使牙齒發(fā)黃或牙釉質(zhì)發(fā)育不良等不良反應(yīng)，應(yīng)用于8歲以上患兒。喹諾酮類(lèi)抗生素對(duì)MP有抑制作用，可能對(duì)骨骼發(fā)育產(chǎn)生不良影響，18歲以下兒童使用受到限制。環(huán)丙沙星或莫西沙星治療,混合感染的治療,MP對(duì)呼吸道黏

16、膜上皮完整性的破壞可能為其他病原的繼發(fā)感染創(chuàng)造條件。若有合并其他病原微生物的證據(jù)，則參照CAP指南選擇聯(lián)用其他抗菌藥物。對(duì)RMMP患兒避免盲目聯(lián)合使用其他抗菌藥物。,糖皮質(zhì)激素,普通MPP無(wú)需常規(guī)使用急性起病、發(fā)展迅速且病情嚴(yán)重，尤其是RMPP可考慮使用全身糖皮質(zhì)激素。常規(guī)劑量與短療程：甲潑尼龍1-2 mg/ (kg．d)，療程3～5 d。如持續(xù)高熱大于7d、CRP≥110 mg/L，白細(xì)胞分類(lèi)中性粒細(xì)胞≥0. 78，血清LDH≥

17、478 IU/L，血清鐵蛋白≥328 g/L及肺CT提示整葉致密影，可能預(yù)示常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素治療效果不佳 吸入糖皮質(zhì)激素：MPP急性期如有明顯咳嗽、喘息，胸部X線顯示肺部有明顯炎性反應(yīng)及肺不張時(shí)可應(yīng)用，療程l～3周。,丙種球蛋白,常規(guī)推薦用于普通MPP的治療應(yīng)用指征：合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、免疫性溶血性貧血、免疫性血小板減少性紫癜等自身免疫性疾病用法：一般采用1g(kg．d)，1～2 d。,其他,兒科軟式支氣管鏡術(shù)肺內(nèi)外并

18、發(fā)癥的治療,預(yù)后,多數(shù)MPP患兒預(yù)后良好，而重癥及RMPP患兒可遺留肺結(jié)構(gòu)和／或功能損害，需進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。MPP可引起感染后閉塞性細(xì)支氣管炎、單側(cè)透明肺、閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎、肺纖維化等。MPP在急性期后可出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染、慢性咳嗽及哮喘。有其他系統(tǒng)累及的MPP患兒可能危及生命或遺留后遺癥。,經(jīng)驗(yàn)總結(jié),（一）早期聯(lián)合抗感染治療。阿奇霉素（希舒美）加上廣譜抗生素應(yīng)用。部分患兒有全身藥疹出現(xiàn)，切不可因此而改用或停用有效地抗感