高雪中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南解讀幻燈

1、中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014解讀幻燈,中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組,指南內(nèi)容提綱,,急性缺血性腦卒中流行病學(xué),急性缺血性腦卒中又叫急性腦梗死，占全部腦卒中的60%-80%近年研究顯示我國(guó)住院急性腦梗死患者隨著發(fā)病后的時(shí)間越長(zhǎng)，病死率越高,,中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南更新背景,,2002,,2005,,2007,2005,,,,,,2010,2014年,中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組開始組織

2、制定中國(guó)腦血管防治指南,經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)在全國(guó)推廣,人民衛(wèi)生出版社正式出版,中華神經(jīng)科雜志發(fā)表了急性缺血性腦卒中診治指南2010年版,由于近年不斷有新證據(jù)發(fā)表，2010版指南在使用過程中也收集到很好的改進(jìn)建議，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)及腦血管病學(xué)組對(duì)2010版指南進(jìn)行了更新修訂,推薦強(qiáng)度與證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn),在循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下，參考世界卒中組織指南方法推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參考了國(guó)際指南和常用標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合國(guó)情和可行性制定,推薦強(qiáng)度與證據(jù)等級(jí)標(biāo)

3、準(zhǔn),院前處理,,,,,01,02,03,04,若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能： 一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無力或麻木；一側(cè)面部麻木或口角歪斜 說話不清或理解語言困難雙眼向一側(cè)凝視一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊 眩暈伴嘔吐既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐 意識(shí)障礙或抽搐.,應(yīng)避免：非低血糖患者輸含糖液體過度降低血壓大量靜脈輸液,現(xiàn)場(chǎng)急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和必要的急救處理，包括：處理氣道、呼吸和循環(huán)問題心臟監(jiān)

4、護(hù)建立靜脈通道吸氧評(píng)估有無低血糖,迅速獲取簡(jiǎn)要病史，包括：癥狀開始時(shí)間，若于午睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時(shí)間作為起病時(shí)間近期患病史既往病史近期用藥史應(yīng)盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院(應(yīng)包括能24h進(jìn)行急診CT檢查和具備溶栓條件),院前處理推薦意見,,,對(duì)突然出現(xiàn)前述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)),急診室處理,,,,,,,,,,,,,,01,02,診斷：

5、應(yīng)盡快進(jìn)行病史采集和體格檢查(見”急性期診斷與治療部分”)診斷步驟：是否為腦卒中?是缺血性還是出血性腦卒中?是否適合溶栓治療?,急診室處理：應(yīng)密切監(jiān)護(hù)基本生命功能，如氣道和呼吸；心臟監(jiān)測(cè)和心臟病變處理；血壓和體溫調(diào)控。需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等(見”急性期診斷與治療部分”),急診室診斷與處理的推薦意見,,,應(yīng)密切監(jiān)護(hù)基本生命功能，如氣道和呼吸；心臟監(jiān)測(cè)和心臟病變處理；血壓和體溫調(diào)控。

6、需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等(見”急性期診斷與治療部分”),卒中單元推薦意見,卒中單元(stroke unit)是一種組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式，以專業(yè)化的腦卒中醫(yī)師、護(hù)士和康復(fù)人員為主，進(jìn)行多學(xué)科合作，為腦卒中患者提供系統(tǒng)綜合的規(guī)范化管理，包括藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)(納入23個(gè)試驗(yàn)，4911例患者) 已證實(shí)卒中單元明顯降低了腦卒中患

7、者的病死率和殘疾率,,,收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)),急性期診斷與治療,,,,,,評(píng)估與診斷,一般處理,特異性治療,急性期并發(fā)癥的處理,早期康復(fù),,早期開始二級(jí)預(yù)防,,,2014版指南新增內(nèi)容,已超過靜脈溶栓目前公認(rèn)時(shí)間窗4.5h的患者，可考慮進(jìn)行CT灌注或MR灌注或彌散成像，測(cè)量梗死核心和缺血半暗帶，以選擇潛在適合緊急再灌注治療(如靜脈/動(dòng)脈溶栓及其

8、他血管內(nèi)接入方法)的患者。這些影像技術(shù)能提供更多信息，有助于更好的臨床決策,過去對(duì)腦梗死與短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的鑒別主要依賴癥狀、體征持續(xù)的時(shí)間，TIA一般在短時(shí)間內(nèi)很快完全恢復(fù)，而腦梗死癥狀多為持續(xù)性。近年來影像技術(shù)的發(fā)展促進(jìn)了對(duì)腦卒中認(rèn)識(shí)精確性的提高，對(duì)二者診斷的時(shí)間概念有所更新,,,2014版指南新增急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)：,2014版指南指出：,評(píng)估與診斷推薦意見,,,對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT或MRI檢查(

9、I級(jí)推薦)在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI檢查，排除顱內(nèi)出血(I級(jí)推薦)應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查(I級(jí)推薦)所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查(I級(jí)推薦)，有條件應(yīng)持續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)(Ⅱ級(jí)推薦)用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度(Ⅱ級(jí)推薦)應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查(Ⅱ級(jí)推薦)，但在起病早期，應(yīng)注意避免因此類檢查而延誤溶栓時(shí)機(jī)根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷(I級(jí)推薦),急性期診斷與治療,,,,,,評(píng)估與診斷,一般處理,特異

10、性治療,急性期并發(fā)癥的處理,早期康復(fù),,早期開始二級(jí)預(yù)防,呼吸與吸氧、心臟監(jiān)測(cè)和體溫控制,,,,A,B,C,心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理,必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度>94%。氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持(氣管插管或切開)及輔助呼吸無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧,對(duì)體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療對(duì)體溫>38℃ 的患者應(yīng)給予退熱措施,腦梗死后24 h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時(shí)進(jìn)行持

11、續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴(yán)重心律失常等心臟病變，避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物,體溫控制,呼吸與吸氧支持,血壓控制,,高血壓,約70％ 的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高 ，原因主要包括：病前存在高血壓、疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識(shí)模糊、焦慮、腦卒中后應(yīng)激狀態(tài)、病前存在高血壓等多數(shù)患者在腦卒中后24 h內(nèi)血壓自發(fā)降低。病情穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，24 h后血壓水平基本可反映其病前水平 目前

12、關(guān)于腦卒中后早期是否應(yīng)該立即降壓、降壓目標(biāo)值、卒中后何時(shí)開始恢復(fù)原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問題尚缺乏可靠研究證據(jù)國(guó)內(nèi)研究顯示，入院后約1.4％的患者收縮壓≥220mmHg(1mm Hg=0.133kPa)，5.6％的患者舒張壓≥120mmHg,卒中后低血壓很少見，原因有：主動(dòng)脈夾層血容量減少以及心輸出量減少等應(yīng)積極查明原因，給予相應(yīng)處理,,卒中后低血壓,,,一般處理-血壓推薦意見,,,準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<18

13、0mmHg,舒張壓<100mmHg缺血性腦卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理，應(yīng)先處理緊張、焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg,或伴有嚴(yán)重心功能不全，主動(dòng)脈夾層，高血壓腦病，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，可選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140mmHg/90mmHg，無禁忌癥，可于起病數(shù)天后恢復(fù)

14、使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動(dòng)降壓治療卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施?？伸o脈輸注0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題,血糖控制,約40％的患者存在腦卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利。目前公認(rèn)應(yīng)對(duì)卒中后高血糖進(jìn)行控制，但對(duì)采用何種降血糖措施及目標(biāo)血糖值僅有少數(shù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) ，目前還無最后結(jié)論,高血糖,低血糖,腦卒中后低血糖發(fā)生率較低，盡管缺乏對(duì)其處理的臨床試驗(yàn)，但因低血糖可直接

15、導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重而對(duì)預(yù)后不利，故應(yīng)盡快糾正,血糖控制推薦意見,給予胰島素治療時(shí)14版已經(jīng)從10版的11.1mmol/L降至10mmol/L葡萄糖口服注射治療時(shí)，已經(jīng)從2.8升高至3.3mmol／L,,,血糖超過10 mmol／L時(shí)給予胰島素治療，應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖值可控制在7.7-10mmoll/L血糖低于3.3 mmol／L時(shí)給予10％ ～20％ 葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)達(dá)到正常血糖,推薦意見,,,,,營(yíng)養(yǎng)支持及推薦意

16、見,營(yíng)養(yǎng)支持,腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營(yíng)養(yǎng)不良，可導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)減慢。應(yīng)重視卒中后液體及營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，必要時(shí)給予補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)支持,正常經(jīng)口進(jìn)食者無需額外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者可行胃造口管飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),急性期診斷與治療,,,,,,評(píng)估與診斷,一般處理,特異性治療,急性期并發(fā)癥的處理,早期康復(fù),,早期開始二級(jí)預(yù)防,改善腦血循環(huán),方法,溶栓抗血小板抗凝降纖擴(kuò)容擴(kuò)張血管其他,目前認(rèn)為有效搶救半暗

17、帶組織的時(shí)間窗為4.5h內(nèi)或6h內(nèi),3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥及相對(duì)禁忌癥,rtPA：重組組織型纖溶酶原激活劑；INR：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值A(chǔ)PTT：活化部分凝血活酶時(shí)間；ECT：蛇靜脈酶凝結(jié)時(shí)間；TT：凝血酶時(shí)間,改善腦血循環(huán),改善腦血循環(huán),3-4.5h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥和相對(duì)禁忌癥,,適應(yīng)癥,缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀持續(xù)3-4.5h年齡≥18歲患者或家屬簽署知情同意書,,禁忌癥,與3h內(nèi)rt

18、PA靜脈溶栓禁忌癥相同,相對(duì)禁忌癥,與3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓相對(duì)禁忌癥相同年齡>80歲嚴(yán)重卒中(NIHSS評(píng)分>25分)口服抗凝藥(不考慮INR水平)有糖尿病和缺血性卒中病史,6h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥,,,適應(yīng)癥,有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀癥狀出現(xiàn)<6h年齡18-80歲意識(shí)清楚或嗜睡腦改變CT無明顯早期腦梗死低密度改變患者或家屬簽署知情同意書,禁忌癥,與3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓禁忌

19、癥相同,改善腦血循環(huán),靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)與處理,,,盡可能將患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù),定期進(jìn)行血壓和神經(jīng)功能檢查，靜脈溶栓治療中及結(jié)束后2h內(nèi)，每15min進(jìn)行一次血壓測(cè)量和神經(jīng)功能評(píng)估；然后每30min1次，以后每小時(shí)1次直至24h,如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)癥狀體征惡化，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查,如收縮壓≥180mm Hg或舒張壓≥100mm Hg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物,鼻飼管、導(dǎo)尿管

20、及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管應(yīng)延遲安置,溶栓24h后，給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT/MRI,改善腦血循環(huán),,,,,,,靜脈溶栓推薦意見,對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))和3-4.5h(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥和禁忌癥嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA 0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10%在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注lh，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)

21、患者(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))如沒有條件使用rtPA，且發(fā)病在6h內(nèi)，可嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。使用方法：尿激酶100萬-150萬IU，溶于生理鹽水100-200ml，持續(xù)靜脈滴注30分鐘，用藥期間應(yīng)如嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物(Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)),改善腦血循環(huán),,,血管內(nèi)治療推薦意見

22、,靜脈溶栓是血管再通的首選方法(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)可能減少時(shí)間延誤(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))由后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)盡早進(jìn)行避免時(shí)間延誤(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))機(jī)械取栓

23、在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或藥物溶栓合用可能對(duì)血管再通有效(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。但臨床效果還需更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。對(duì)靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機(jī)械取栓可能是合理的(Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))對(duì)于靜脈溶栓無效的大動(dòng)脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓(發(fā)病8h內(nèi))可能是合理的(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))緊急動(dòng)脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實(shí)，應(yīng)限于臨床試驗(yàn)的環(huán)境下使用(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)),改善腦血循環(huán),抗血小板推薦意見,,,不符合溶栓適

24、應(yīng)癥且無禁忌癥的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))急性期后可改為預(yù)防劑量(50-150mg/d)，詳見《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014》溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)),改善腦血循環(huán),抗凝推薦意見,,,對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，

25、不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)/效益比后慎重選擇(Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))對(duì)缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進(jìn)一步研究證實(shí)(Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進(jìn)一步證實(shí)。目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個(gè)體化使用(Ⅲ

26、級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)),改善腦血循環(huán),,,降纖、擴(kuò)容、擴(kuò)張血管推薦意見,降纖：對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))擴(kuò)張血管：對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)),,,一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦

27、使用擴(kuò)血管治療(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)),擴(kuò)容,改善腦血循環(huán),2024/3/12,聽說黃曉明大學(xué)的時(shí)候追過趙薇，不過最后娶了Angelababy。聽說李晨以前跟張馨予好過，不過現(xiàn)在跟范冰冰在一起。聽說你也用過很多腦卒中的藥物，不過最后還是選擇了凱力康。真愛，經(jīng)得起等待。凱旋、給力、康復(fù)為你保駕護(hù)航！,人尿激肽原酶在指南中的地位逐步提升,2010版指南中，人尿激肽原酶只在其他療法部分,經(jīng)過臨床上的多中心、雙盲、安慰

28、劑對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，人尿激肽原酶的功能結(jié)局較安慰劑組明顯改善并安全，其療效在臨床中獲得認(rèn)可，地位得到提升,14版指南中人尿激肽原酶位于其他改善腦血循環(huán)藥物，指南已經(jīng)明確人尿激肽原酶是可以改善腦血循環(huán)的藥物(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)),國(guó)內(nèi)臨床常用改善腦血循環(huán)的治療藥物,,機(jī)制上有改善血液循環(huán)的作用，但不能直接恢復(fù)再灌注1-2,抗凝藥物,降纖藥物,擴(kuò)容藥物,抗血小板藥物,改善微循環(huán)藥物,Stroke. 2013;44(3):870-947.

29、中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):146-153.,改善側(cè)支循環(huán)是急性缺血性卒中早期再灌注策略之一,不論何種原因引起的缺血性腦卒中，其本質(zhì)均為腦動(dòng)脈供血減少或中斷而導(dǎo)致的局部腦組織缺血或梗死恢復(fù)缺血腦組織血流供應(yīng)即再灌注治療是急性缺血性卒中早期治療的必然重心和第一要?jiǎng)?wù),,急性缺血性卒中早期再灌注策略,開通閉塞通道,建立新通道,靜脈溶栓動(dòng)脈溶栓、 機(jī)械取栓急診球囊擴(kuò)張，血管支架,改善側(cè)支循環(huán),,中國(guó)專家

30、共識(shí)指出側(cè)支循環(huán)是決策的重要因素之一,側(cè)支循環(huán)是評(píng)估缺血性卒中臨床結(jié)局的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，是影響治療決策的重要因素之一應(yīng)直接或間接增加側(cè)支循環(huán),黃家星,等.中國(guó)卒中雜志.2013;8(4):285-293.,,尤瑞克林作用機(jī)制介紹,靶向性開啟缺血區(qū)側(cè)支血管,促進(jìn)缺血區(qū)血管新生,干預(yù)藥物可通過凱力康®開啟的側(cè)支血管最大限度抵達(dá)缺血區(qū),尤瑞克林開啟側(cè)支循環(huán)介紹,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

31、,,,,,,,,,,,,,,KLK,尤瑞克林是從健康男性尿液中提取的大分子糖蛋白其水解產(chǎn)物胰激肽和緩激肽，可以特異性激動(dòng)表達(dá)在受損細(xì)小動(dòng)脈上的β1受體而起擴(kuò)張小血管作用，從而幫助開啟側(cè)支循環(huán)，并有助于神經(jīng)保護(hù)劑有效到達(dá)受梗塞灶影響的缺血腦組織,尤瑞克林可增加軟腦膜側(cè)支血流灌注,利用激光散斑成像技術(shù)觀察尤瑞克林對(duì)腦梗塞后大鼠局部腦血流的影響.,大鼠永久性MCAO模型：,李昌盛,等.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(10):732-736.

32、,尤瑞克林的主要成分為人尿激肽原酶,改善腦血循環(huán),張?zhí)K明：中期研究報(bào)告,Laminin:層粘連蛋白，血管基底膜標(biāo)記物（紅色）Brdu:5-溴脫氧尿嘧啶核苷,增殖細(xì)胞標(biāo)記物（綠色）,對(duì)照組（7d） 尤瑞克林組（7d）,Vwf標(biāo)記血管內(nèi)皮細(xì)胞，以顯示新生血管內(nèi)皮（紅色）Brdu:5-溴脫氧尿嘧啶核苷,增殖細(xì)胞標(biāo)記物（綠色）,尤瑞克林促進(jìn)完整結(jié)構(gòu)的毛細(xì)血管新生,,,,**,20%,19%,*

33、,11%,**,*：P<0.01，**：P<0.005,有效率(%),尤瑞克林Ⅲ期臨床研究顯示：近期療效明顯，日常生活能力恢復(fù)優(yōu)于對(duì)照組,周,一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對(duì)照試驗(yàn)，納入急性腦梗死患者446例，尤瑞克林治療組330例(注射用尤瑞克林0.15PNAU/d)，安慰劑組116例，兩組療程均為21d，評(píng)價(jià)臨床療效和安全性,治療后各時(shí)點(diǎn)ADL療效等級(jí)的比較,丁德云,等.中華神經(jīng)科雜志.2007;40(5):306

34、-310.,改善腦血循環(huán),,,,尤瑞克林Ⅲ期臨床研究顯示：近期療效明顯，快速改善神經(jīng)功能缺損,10%,15%,16%,**,**,*,*：P<0.01，**：P<0.005,有效率(%),一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對(duì)照試驗(yàn)，納入急性腦梗死患者446例，尤瑞克林治療組330例(注射用尤瑞克林0.15PNAU/d)，安慰劑組116例，兩組療程均為21d，評(píng)價(jià)臨床療效和安全性,周,治療后各時(shí)點(diǎn)ESS療效等級(jí)的比較,改善腦

35、血循環(huán),丁德云,等.中華神經(jīng)科雜志.2007;40(5):306-310.,盡早使用凱力康®治療，臨床療效更顯著,治療有效率(%),凱力康Ⅳ期臨床研究.待發(fā)表.,治療時(shí)間,尤瑞克林Ⅲ期臨床研究顯示：遠(yuǎn)期療效顯著，降低患者致殘率,P<0.0001,P<0.0095,19.5%,9.2%,良好預(yù)后(%),一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對(duì)照試驗(yàn)，納入急性腦梗死患者446例，尤瑞克林治療組330例(注射用尤瑞克林0.

36、15PNAU/d)，安慰劑組116例，兩組均為21d，評(píng)價(jià)臨床療效和安全性,改善腦血循環(huán),丁德云,等.中華神經(jīng)科雜志.2007;40(5):306-310.,,,69.76%,73.37%,83.85%,組間比較 P<0.01,%,治療有效率,連續(xù)使用2周以上，療效更明顯,1.13,1.58,1.41,治療前NIHSS評(píng)分,mRS下降分?jǐn)?shù),對(duì)重度患者的療效改善一樣明顯,組間比較 P<0.01,尤瑞克林IV期臨床研究報(bào)告。未發(fā)

37、表,多中心，開放，合用基礎(chǔ)治療試驗(yàn)設(shè)計(jì)，入組2400例患者首發(fā)急性腦梗死，4≤NIHSS≤22分患者，發(fā)病時(shí)間1周以內(nèi)，CT排除腦出血尤瑞克林療程7-21d，觀察用藥前，用藥后每周，給藥結(jié)束后當(dāng)天NIHSS及mRS評(píng)分，治療3m的mRS,IV期臨床試驗(yàn),尤瑞克林對(duì)血壓的影響輕微,*來自尤瑞克林 III期臨床研究446例患者的血壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù),收縮壓(mmHg),舒張壓(mmHg),用藥前,用藥15min,用藥30min,用藥60min,

38、用藥前,用藥15min,用藥30min,用藥60min,組間比較 P>0.1,患者用藥前后血壓監(jiān)測(cè),改善腦血循環(huán),合并IIb與III期數(shù)據(jù)進(jìn)行的分析-伴高血壓,合并IIb及III期研究共683例患者進(jìn)行分析伴高血壓的患者與血壓正?；颊咴趯?duì)照組90d時(shí) ADL≥75的患者比例差值較大，分別為56.9%和66.7%，這說明伴高血壓的患者預(yù)后不良。應(yīng)用尤瑞克林治療后的90d兩組患者ADL ≥75的患者比例相似，分別為69.1%和6

39、9.8%。這說明了尤瑞克林的治療糾正了高血壓基線因素對(duì)預(yù)后的影響,兩類患者治療第21d，90d ADL≥75的患者比例的比較,合并IIb與III期數(shù)據(jù)進(jìn)行的分析-伴糖尿病,伴DM的患者與血糖正?；颊咴趯?duì)照組21d時(shí) ADL≥75的患者比例差值較大，分別為25.0%和51.7%，這說明伴DM的患者預(yù)后不良。應(yīng)用尤瑞克林治療后的21d兩組患者ADL ≥75的患者比例相似，分別為60.5%和67.3%。這說明了尤瑞克林的治療糾正了高血糖基

40、線因素對(duì)預(yù)后的影響應(yīng)用尤瑞克林治療后21d的ESS增分率也支持了這個(gè)結(jié)果,兩類患者治療第21d ADL≥75的患者比例的比較,尤瑞克林對(duì)患者凝血纖溶指標(biāo)沒有影響,トヒ尿由來カリジノグナーゼ(SK-827)の健常成人に対する安全性および薬物動(dòng)能の.検討,診療と新薬,1993年第30巻,第10號(hào)125-152.,PT：凝血酶原時(shí)間 APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間 AT-III：抗凝血酶III

41、 FDP：纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物,對(duì)凝血，纖溶系統(tǒng)的影響,改善腦血循環(huán),降低隨訪期末患者死亡或依賴率(Z = 3.29 ,P = 0.001)有效改善患者神經(jīng)功能缺損 (z=10.57,p<0.0001)治療期間不增加顱內(nèi)出血發(fā)生率,JEBM 2012(5):31–39,尤瑞克林治療急性缺血性腦卒中有效性和安全性系統(tǒng)評(píng)價(jià)（Meta分析）,尤瑞克林不增加患者腦出血的風(fēng)險(xiǎn),本研究納入24

42、個(gè)RCT研究中的3個(gè)，共725例患者,Zhang C,et al.J Evid Based Med.2012;5(1):31-39.,,,,,利于尤瑞克林組,利于對(duì)照組,Meta分析結(jié)果顯示，無論是與安慰劑比較，還是與常規(guī)治療藥物比較，尤瑞克林沒有增加急性缺血性腦卒中患者腦出血的發(fā)生率,改善腦血循環(huán),,,該研究證實(shí)EDA+尤瑞克林比安慰劑，奧扎格雷鈉單藥，依達(dá)拉奉單藥，甚至奧扎格雷呀+依達(dá)拉奉更有效,PLOS ONE 2014:e884

43、40,2024/3/12,第二版研究生教材《神經(jīng)病學(xué)》165頁(yè)里邊赫然收錄了人尿激肽原酶（注射用尤瑞克林）是治療腦梗死的新手段，這是國(guó)內(nèi)專家對(duì)尤瑞克林確切療效的肯定,,,,總結(jié),指南推薦凱力康® 用于治療缺血性腦卒中患者（II級(jí)推薦、B級(jí)證據(jù)）側(cè)支循環(huán)是急性缺血性卒中早期再灌注策略之一凱力康®通過獨(dú)特KKS靶向開啟缺血區(qū)側(cè)支循環(huán)凱力康®增強(qiáng)缺血區(qū)血流灌注，快速改善神經(jīng)功能缺損早使用、足療程應(yīng)用凱力

44、康®，改善療效更顯著,神經(jīng)保護(hù)推薦意見,,,神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))缺血性腦卒中起病前已服用他汀的患者，可繼續(xù)使用他汀(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))一些有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的藥物在臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)具體情況個(gè)體化使用(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)),神經(jīng)保護(hù),,,其他療法、中醫(yī)中藥,,,中醫(yī)中藥推薦意見,中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。建議根據(jù)具體情況結(jié)

45、合患者意愿決定是否選用針刺(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))或中成藥治療(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)),其他療法,高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí),其他療法、中醫(yī)中藥,急性期診斷與治療,,,,,,評(píng)估與診斷,一般處理,特異性治療,急性期并發(fā)癥的處理,早期康復(fù),,早期開始二級(jí)預(yù)防,,,腦水腫與顱內(nèi)壓增高推薦意見,臥床，床頭可抬高至20°-45°。避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱

46、、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等(Ⅰ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))可使用甘露醇靜脈滴注(Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；必要時(shí)也可用甘油果糖或速尿等(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))對(duì)于發(fā)病48小時(shí)內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者，可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))，60歲以上患者手術(shù)減壓可降低死亡和嚴(yán)重殘疾，但獨(dú)立生活能力并未顯著改善，因此應(yīng)更加慎重，可根據(jù)患者年齡及患者/家屬對(duì)這種可能結(jié)局的價(jià)值觀來選擇是否手術(shù)(Ⅲ級(jí)推薦

47、，C級(jí)證據(jù))對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)),,,梗死后出血(出血轉(zhuǎn)化)推薦意見,癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓(抗血小板、抗凝)治療等致出血藥物(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理等可參見腦出血指南何時(shí)開始抗凝和抗血小板治療：對(duì)需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10d-數(shù)周后開始抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林

48、,,,癲癇推薦意見,不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物(IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))孤立發(fā)作一次或急性期癲癇發(fā)作控制后，不建議長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物(IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))卒中后2-3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療(I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理(I級(jí)推薦， D級(jí)證據(jù)),,,吞咽困難、肺炎推薦意見,早期評(píng)估和處理吞咽困難和誤吸問題，對(duì)意識(shí)障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))疑

49、有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)),,,吞咽困難,建議于患者進(jìn)食前采用飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者可早期安置鼻胃管進(jìn)食(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))，吞咽困難長(zhǎng)期不能恢復(fù)可行胃造口進(jìn)食(III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)),肺炎,排尿障礙與尿路感染推薦意見,,,建議對(duì)排尿障礙進(jìn)行早期評(píng)估和康復(fù)治療，記錄排尿日記(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))尿失禁者應(yīng)盡量避免留置尿管

50、，可定時(shí)使用便盆或便壺，白天每2h1次，晚上每4h1次(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))尿潴留者應(yīng)測(cè)定膀胱殘余尿，排尿時(shí)可在恥骨上施壓加強(qiáng)排尿。必要時(shí)可間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿(IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))有尿路感染者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素(I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)),深靜脈血栓形成和肺栓塞推薦意見,,,鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、抬高下肢；盡量避免下肢(尤其是癱瘓側(cè))靜脈輸液(I級(jí)推薦)對(duì)于發(fā)生DVT及肺栓塞高風(fēng)險(xiǎn)且無禁忌者，可給予低分子肝素或普

51、通肝素，有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))可聯(lián)合加壓治療(長(zhǎng)筒襪或交替式壓迫裝置)和藥物預(yù)防DVT，不推薦常規(guī)單獨(dú)使用加壓治療；但對(duì)有抗栓禁忌的缺血性卒中患者，推薦單獨(dú)應(yīng)用加壓治療預(yù)防DVT和肺栓塞(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))對(duì)于無抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無緩解的近端DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療(IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)),急性期診斷與治療,,,,,,評(píng)估與診斷,一般處理,特異性治療,

52、急性期并發(fā)癥的處理,早期康復(fù),,早期開始二級(jí)預(yù)防,早期康復(fù),,卒中后在病情穩(wěn)定的情況下應(yīng)盡早開始坐、站、走等活動(dòng)臥床者病情允許時(shí)應(yīng)注意良資位擺放。重視語言、運(yùn)動(dòng)和心理等多方面的康復(fù)訓(xùn)練，目的是盡量恢復(fù)日常生活自理能力,急性期診斷與治療,,,,,,評(píng)估與診斷,一般處理,特異性治療,急性期并發(fā)癥的處理,早期康復(fù),,早期開始二級(jí)預(yù)防,,早期開始二級(jí)預(yù)防,急性期卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)很高，卒中后應(yīng)盡早開始二級(jí)預(yù)防,總結(jié),我國(guó)住院急性腦梗死患者的病死率