中國(guó)缺血性腦卒中診治指南2014

1、中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中(急性腦梗死)是最常見的卒中類型，約占全部腦卒中的60％~80％。急性期的時(shí)間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周內(nèi)。近年研究顯示我國(guó)住院急性腦梗死患者發(fā)病后1個(gè)月時(shí)病死率約為33％～52％，3個(gè)月時(shí)病死率9％～96％，死亡／殘疾率為345％～371％，1年病死率114％～154％，死亡／殘疾率334％～446％[24]。急性缺血

2、性腦卒中的處理應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療、早期康復(fù)和早期預(yù)防再發(fā)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組于2002年底開始組織制定中國(guó)腦血管病防治指南，2005年初經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)在全國(guó)推廣，2007年初由人民衛(wèi)生出版社正式出版。2010年2月中華神經(jīng)科雜志發(fā)表了急性缺血性腦卒中診治指南2010版。上述工作為規(guī)范國(guó)內(nèi)腦血管病診治起到了積極作用。由于近年不斷有新研究證據(jù)發(fā)表，2010版指南在使用過程中也收集到很好的改進(jìn)建議。因此在2014年，由中華

3、醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)及腦血管病學(xué)組對(duì)2010版指南進(jìn)行了更新修訂。撰寫人員通過全面查詢、分析和評(píng)價(jià)相關(guān)研究證據(jù)、征求各方意見并充分討論達(dá)成共識(shí)后形成推薦，旨在幫助臨床醫(yī)生為腦卒中患者選擇當(dāng)前相對(duì)較好的診治方法。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)師應(yīng)參考本指南原則并結(jié)合患者具體病情進(jìn)行個(gè)體化處理。修訂原則與方法修訂原則與方法1在循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下，參考世界卒中組織指南制定方法，結(jié)合國(guó)情、可操作性、前兩版指南使用經(jīng)驗(yàn)和新研究證據(jù)進(jìn)行更新修訂。推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)

4、標(biāo)準(zhǔn)參考了國(guó)際指南和常用標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合國(guó)情和可行性制定(表1)。表1推薦強(qiáng)度與證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)推薦強(qiáng)度與證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(包括治療和診斷措施包括治療和診斷措施)推薦強(qiáng)度(分四級(jí)，I級(jí)最強(qiáng)，Ⅳ級(jí)最弱)I級(jí)：基于A級(jí)證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R(shí)Ⅱ級(jí)：基于B級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)Ⅲ級(jí)：基于C級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)Ⅳ級(jí)：基于D級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)治療措施的證據(jù)等級(jí)(分四級(jí)，A級(jí)最高，D級(jí)最低)A級(jí)：基于多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)；多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或1個(gè)樣本量足夠的

5、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(高質(zhì)量)B級(jí)：基于至少1個(gè)較高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)C級(jí)：基于未隨機(jī)分組但設(shè)計(jì)良好的對(duì)照試驗(yàn)，或設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究D級(jí)：基于無同期對(duì)照的系列病例分析或?qū)＜乙庖娫\斷措施的證據(jù)等級(jí)(分四級(jí)，A級(jí)最高，D級(jí)最低)A級(jí)：基于多個(gè)或1個(gè)樣本量足夠、采用了參考(金)標(biāo)準(zhǔn)、盲法評(píng)價(jià)的前瞻性隊(duì)列研究(高質(zhì)量)B級(jí)：基于至少1個(gè)前瞻性隊(duì)列研究或設(shè)計(jì)良好的回顧性病例對(duì)照研究，采用了金標(biāo)準(zhǔn)和盲法評(píng)價(jià)(較高質(zhì)量)C級(jí)：基于回顧性、非盲法

6、評(píng)價(jià)的對(duì)照研究D級(jí)：基于無同期對(duì)照的系列病例分析或?qū)＜乙庖?對(duì)每項(xiàng)治療措施或臨床問題，先進(jìn)行當(dāng)前研究證據(jù)的查詢(文獻(xiàn)檢索至2014年7月)、歸納和分析評(píng)價(jià)，然后根據(jù)證據(jù)等級(jí)結(jié)合專家共識(shí)給出推薦意見。應(yīng)密切監(jiān)護(hù)患者基本生命功能，如氣道和呼吸；心臟監(jiān)測(cè)和心臟病變處理；血壓和體溫調(diào)控。需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常、血糖異常和體溫異常，癲癇等(見“急性期診斷與治療”部分相關(guān)內(nèi)容)。推薦意見推薦意見：按上述診斷步驟對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)

7、行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60rain內(nèi)完成腦CT等基本評(píng)估并做出治療決定(I級(jí)推薦)。卒中單元卒中單元卒中單元(strokeunit)是一種組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式。以專業(yè)化的腦卒中醫(yī)師、護(hù)士和康復(fù)人員為主，進(jìn)行多學(xué)科合作，為腦卒中患者提供系統(tǒng)綜合的規(guī)范化管理，包括藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)。(納入23個(gè)試驗(yàn)，共4911例患者)已證實(shí)卒中單元明顯降低了腦卒中患者的死亡／

8、殘疾率。推薦意見推薦意見：收治腦卒中的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元接受治療(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。急性期診斷與治療急性期診斷與治療此部分內(nèi)容指急性期患者在住院期間需開展的診斷和綜合治療工作，應(yīng)重視早期處理和其后的病因／發(fā)病機(jī)制分型及管理。一、評(píng)估和診斷一、評(píng)估和診斷腦卒中的評(píng)估和診斷包括：病史和體格檢查、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾病診斷和病因分型等。(一)病史和體征1病史采集：詢問癥狀出現(xiàn)

9、的時(shí)間最為重要，若于睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時(shí)間作為起病時(shí)間。其他包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)展特征；血管及心臟病危險(xiǎn)因素；用藥史、藥物濫用、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。2一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查：評(píng)估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。3用卒中量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度。常用量表有：(1)中國(guó)腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表(1995)。(2)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(theNationalIns

10、titutesofHealthStrokeScale，NIHSS)是目前國(guó)際上最常用量表。(3)斯堪的納維亞卒中量表(ScinavianStrokeScale，sss)。(二)腦病變與血管病變檢查1腦病變檢查：(1)平掃CT：急診平掃cT可準(zhǔn)確識(shí)別絕大多數(shù)顱內(nèi)出血，并幫助鑒別非血管性病變(如腦腫瘤)，是疑似腦卒中患者首選的影像學(xué)檢查方法。(2)多模式CT：灌注CT可區(qū)別可逆性與不可逆性缺血，因此可識(shí)別缺血半暗帶。對(duì)指導(dǎo)急性腦梗死溶栓治療

11、有一定參考價(jià)值舊。(3)標(biāo)準(zhǔn)MRI：標(biāo)準(zhǔn)MRI(T，加權(quán)、T2加權(quán)及質(zhì)子相)在識(shí)別急性小梗死灶及后顱窩梗死方面明顯優(yōu)于平掃CT?？勺R(shí)別亞臨床缺血灶，無電離輻射，不需碘造影劑。但有費(fèi)用較高、檢查時(shí)間長(zhǎng)及患者本身的禁忌證(如有心臟起搏器、金屬植入物或幽閉恐怖癥)等局限。(4)多模式MRI：包括彌散加權(quán)成像(DWI)、灌注加權(quán)成像(PWI)、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加權(quán)成像(SWI)等。DWI在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)就可發(fā)現(xiàn)缺血灶并可早期確定大