糖尿病胰島素治療

1、糖尿病胰島素治療,中日友好醫(yī)院內(nèi)分泌科 邢小燕,胰島素治療的適應(yīng)癥,1型糖尿病對合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者口服降糖藥治療繼發(fā)失效-胰島素聯(lián)合治療對難以分型的消瘦患者，均可使用胰島素治療,,,,2型糖尿病病程演變,波動性進(jìn)展胰島素抵抗及分泌缺陷時(shí)輕時(shí)重總的轉(zhuǎn)歸為逐漸加重發(fā)展至胰島素分泌出現(xiàn)衰竭胰島素抵抗難以克服伴隨慢性并發(fā)癥的逐漸進(jìn)展,UKPDS: 2型糖尿病

2、單一藥物療效,單用格列苯脲、氯磺丙脲、胰島素、二甲雙胍(肥胖)HbA1c控制在8%以下病例 3年 半數(shù) 6年 35-38% 9年 16-21%結(jié)論：單一藥物治療效差，逐年減退。早期聯(lián)合治療對強(qiáng)化血糖控制、延緩胰島細(xì)胞功能衰竭至關(guān)重要,2型糖尿病藥物失效問題,原發(fā)性失效：嚴(yán)格控制飲食，藥量已達(dá)最大，持續(xù)2周,但血糖仍未達(dá)良好控制或未能降低30%以上繼發(fā)性失效：定義：

3、在最初成功控制血糖后藥物失去療效； 磺酰脲類(SU) 每年約10 % 二甲雙胍類(MET) 每年約10 % 注意：失效并非無效,胰島素補(bǔ)充治療與替代治療的區(qū)別,補(bǔ)充治療口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素一般睡前NPH,FPG↓滿意后白天餐后血糖可以明顯改善早餐前NPH聯(lián)合口服降糖藥改善餐后血糖方法使用較多替代治療停用口服降糖藥物，改為胰島素替代兩次

4、早晚餐前予混胰島素三次注射法 R，R，R+N四次注射法 R，R，R，N或R+N，R，R，N,胰島素劑型和使用方法,輸入方法：針、筆式針、胰島素泵、無針注射器治療模式：早餐前午餐前 晚餐前睡前 NPH

5、 NPH NPH RI RI RI RI RI RI NPH NPH RI RI RI

6、 NPH 30R 30R 50R 50R 30R 50R,空腹高血糖的原因

7、 ● 藥物作用在夜間減弱 ● “黎明”現(xiàn)象： ● Somogyi現(xiàn)象：,口服降糖藥聯(lián)合睡前NPH,睡眠時(shí)間胰島素對肝臟葡萄糖輸出有強(qiáng)力抑制作用——FPG低血糖危險(xiǎn)很少FPG 口服降糖藥效果改善,,,口服降糖藥聯(lián)合睡前NPH,起始劑量NPH 6—8單位每3—4天

8、 增加 1—2 單位FPG控制在 80—120mg/dl如果FPG正常，晚餐后血糖仍高， 早餐前使用NPH,睡前胰島素(B Ins)聯(lián)合治療方案比較,隨機(jī)分組，口服藥安慰劑對照，療程1年組別： B Ins+格列苯脲 ? B Ins+二甲雙胍 B Ins+格列苯脲+二甲雙胍 ? B Ins+早上Ins用藥： 二甲雙胍，早、晚餐前各500 mg 格列苯脲早餐前3.5 mg

9、，晚餐前7.0 mg2種口服藥的安慰劑B NPH按空腹血糖由病人自己調(diào)節(jié)起始劑量:1單位/1 mmol/L空腹血糖調(diào)節(jié)劑量:FPG > 8 mmol (> 144 mg)×3次，+4單位FPG > 6 mmol (> 108 mg)×3次，+2單位,,,4種方案比較 (Yki-Jarvinen, Ann Int Med 1999),B Ins

10、 B Ins B Ins B Ins 格列本脲 二甲雙胍 格列、雙胍 晨InsHbA1c(%)↓ -1.8 -2.5

11、 -2.1 -1.9體重(kg)↑ 3.9?0.7 0.9?1.2 3.6?0.8 4.6?1.0低血糖平均次數(shù)/例年 3.4?1.0 1.8?0.4 3.3?1.6 3.9?1.6Ins年終

12、劑量?/晚* 24?3 36?9 20?3 24?3,,,,*用格列本脲及2次Ins者，B Ins劑量較小與低血糖較多的限制性有關(guān),,胰島素治療模式的圖解,,胰島素治療方案(1),,,,,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐,上午 下午

13、 夜間,NPH,胰島素治療方案(2),,,,,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐,上午 下午 夜間,Glargine,,,,,,胰島素治療方案(3),,,,,早餐 午

14、餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐,,,上午 下午 夜間,LP LP NPH

15、 NPH,,,,,,,,胰島素治療方案(4),,,,,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐,,,上午 下午 夜間,LP LP LP

16、 Glargine,,,,,,,,,,胰島素治療方案(5),,,,,早餐 午餐 晚餐

17、睡前（12：00） 早餐,,,上午 下午 夜間,LP LP LP U U NPH,,,,,,,胰島素治療方

18、案(6),,,,,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐,,,上午 下午 夜間,R R R

19、 NPH,,,,,,胰島素治療方案(7),,,,,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐,,,上午 下午 夜間,R R

20、 R NPH NPH,,2型糖尿病胰島素治療有利及不利作用有利作用● 降低空腹及餐后高血糖● 減少肝葡萄糖輸出量，減輕肝糖原異生及肝糖原分解● 改善進(jìn)餐后或葡萄糖刺激后胰島素的分泌反應(yīng)● 改善外周組織胰島素的敏感性● 改善葡萄糖的氧化及貯存●

21、 改善脂代謝異?！?減輕蛋白質(zhì)及脂蛋白的非酶糖化不利作用● 增加體重（主要脂肪），增進(jìn)食欲、饑餓感● 水鈉潴留 ● 低血糖,2型糖尿病短程胰島素強(qiáng)化治療,,2型糖尿病短程胰島素強(qiáng)化治療患者對口服降糖藥失效 : 高血糖的毒性作用致胰島素分泌缺陷 ? 胰島β細(xì)胞衰竭 ?,短期INS強(qiáng)化治療 克服2型DM 的藥物失效,56例SF（M25，F(xiàn)31）第一階段均采用INS強(qiáng)化治療

22、 5次注射/天使日平均血糖44u/日SU(優(yōu)) SU+DBI(優(yōu)) INS單獨(dú) INS+SU(優(yōu)),,,,,,,,,,,,,短期INS強(qiáng)化治療 改善高血糖狀態(tài)后使病人能克服SF，再繼續(xù)1年多使血糖再度得到控制Polskie Archiwum Medycyny Wewnetrznej 99(6):442-51,1998 Jun Polish,,短期INS強(qiáng)化治療 克服2型DM 的藥物失效,重新恢復(fù)

23、口服藥治療指征 ? 空腹及餐后血糖達(dá)滿意控制水平?全日胰島素總量已減少到30u以下? 空腹血漿C肽＞0.4nmol/L，餐后C肽＞0.8-1.0nmol/L? 因感染、手術(shù)、外傷、妊娠等原因用胰島素治療，而應(yīng)激已消除,,,糖尿病治療技術(shù)的發(fā)展,注射胰島素,尿糖試紙,血糖感應(yīng)器,人工胰腺,1999,1978,1922,1900s,,,,,,,1977,驗(yàn)?zāi)?1776,,血糖儀,胰島素泵療法,,胰島素泵發(fā)展歷程,在過去的20年

24、中，超過30家公司進(jìn)行過胰島素泵的研制和生產(chǎn),,,,正常胰腺的胰島素釋放,,,胰島素泵給藥特點(diǎn),胰島素的輸注與胰島素的需求相配和根據(jù)胰島素的需求設(shè)置多段基礎(chǔ)率通過餐前大劑量功能隨時(shí)補(bǔ)充胰島素,血糖控制接近正常的益處,大規(guī)模的流行病學(xué)研究揭示 －－嚴(yán)格的血糖控制，顯著降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn). 延遲并發(fā)癥的發(fā)生 15.3 年 為病人贏得 5.1 年

25、 的壽命DCCT研究：胰島素泵組比每日多次注射組的HbA1C低0.2-0.4%當(dāng)HbA1c = 7.2% ，微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著減少: 76% 的視網(wǎng)膜病變 — 60% 的神經(jīng)病變56% 的腎病,胰島素泵的藥代動力學(xué)優(yōu)點(diǎn),只使用短效或超短效胰島素與中長效胰島素相比，其吸收更可預(yù)測 (變異率僅為 3% )定期更換注射部位減少因注射部位不同而造成吸收變異消除皮下胰島素池個(gè)體化的胰島素輸注，更好地配合生理需要,

26、使用胰島素泵的益處（一）,幫助糖尿病病人控制血糖接近正常的一個(gè)有效措施：延緩視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和進(jìn)展；減少糖尿病腎病的危險(xiǎn)性減少糖尿病神經(jīng)病變的危險(xiǎn)性減少糖尿病病人心血管和外周血管并發(fā)癥,使用胰島素泵的益處（二）,可模擬生理性的胰島素分泌，減少黎明現(xiàn)象胰島素的吸收穩(wěn)定：可預(yù)見性可進(jìn)行胰島素劑量的精確調(diào)整減少嚴(yán)重低血糖的發(fā)生個(gè)性化的生活方式：進(jìn)餐時(shí)間、運(yùn)動、工作安排,胰島素泵治療適應(yīng)癥,1型糖尿病磺脲類繼發(fā)失效的2型

27、糖尿病有嚴(yán)重的、不易察覺（無癥狀）的低血糖妊娠糖尿病對胰島素非常敏感的糖尿病 （小于20u/天或0.4u/kg）黎明現(xiàn)象嚴(yán)重者有糖尿病早期并發(fā)癥需要更多社會活動者,對于胰島素泵治療的合理期望,需一定時(shí)間的調(diào)整胰島素泵不是糖尿病的根治手段進(jìn)餐的種類和時(shí)間上有更多的自由，而不是隨意吃飯會取得良好的血糖控制，減少血糖的波動，較少發(fā)生低血糖,,,,美敦力MiniMed胰島素泵功能介紹,功能總結(jié),記憶功能 -- 3 個(gè)月雙波大

28、劑量基礎(chǔ)率最多可設(shè)置48段Prime 功能可以精確的反映胰島素的實(shí)際用量報(bào)警回顧4種基本操作步驟數(shù)據(jù)可下載,安全性,美敦力 MiniMed 馬達(dá) : 不會發(fā)生過量輸注完善的系統(tǒng)自身安全檢測智能報(bào)警靈敏的壓力探測和紅外線馬達(dá)探測可以確定驅(qū)動臂的工作狀態(tài)防止電磁波干擾 (EMI),,,60%,美國的專業(yè)人士如何治療自身的1型糖尿病,美國糖尿病教育者協(xié)會,n=229,Industry estimates at time o