版本急性闌尾炎診治指南

1、Guidelines for Diagnosis and Treatment of Acute Appendicitis—— WSES 2015.7（急性闌尾炎診治指南-世界急診外科學(xué)會，2015.7）,2015年7月，在世界急診外科學(xué)會（WSES）第3次世界大會期間發(fā)布了急性闌尾炎的診治指南，指南近期發(fā)表在World J Emerg Surg雜志上。這是全球范圍內(nèi)首個急性闌尾炎診治指南。其內(nèi)容主要包括：臨床評分系統(tǒng)，影像學(xué)檢查

2、的作用，急性單純性闌尾炎的非手術(shù)治療，闌尾切除術(shù)的時機(jī)，手術(shù)治療，術(shù)中分級評分及其臨床作用，非單純性闌尾炎的非手術(shù)治療，術(shù)前及術(shù)后抗生素的應(yīng)用。,臨床評分系統(tǒng),目前臨床上存在多種用于急性闌尾炎的診斷評分系統(tǒng)，包括PAS評分（兒童），AIR評分，RIPASA評分，AAS評分，Alvarado評分等。其中，Alvarado評分與AIR評分在臨床上應(yīng)用最廣。Alvarado評分8分對闌尾炎診斷的特異性高（99%），可診斷為闌尾炎。,影像學(xué)檢查

3、的作用,急性闌尾炎中有20%-33%的患者并沒有典型的癥狀和化驗結(jié)果，而當(dāng)出現(xiàn)這些表現(xiàn)時常常與其他疾病相似，尤其是早期階段。對于兒童、老齡、孕婦、育齡期婦女來說診斷還比較困難。超聲/CT/MRI檢查可降低陰性闌尾切除術(shù)的發(fā)生率。,在美國，急診醫(yī)生幾乎不會只根據(jù)病史和查體發(fā)現(xiàn)就下急性闌尾炎的診斷，他們通常要做CT檢查，而兒童患者通常都要做B超檢查。而在歐洲，大約只有12.9%的患者在術(shù)前做CT檢查，而對于可能有腫瘤、不典型或臨床表現(xiàn)延遲或

4、可疑闌尾腫塊或膿腫的老年患者則做CT檢查。年輕男性有典型病史和查體發(fā)現(xiàn)的直接進(jìn)手術(shù)室開刀而不需要進(jìn)一步影像學(xué)檢查。對于女性而言，則需要做盆腹腔B超或者腹腔鏡檢查。因此在英國闌尾開刀陰性率達(dá)到20%。,超聲檢查可增加診斷精確度。MRI推薦用于孕婦可疑急性闌尾炎者。,急性單純性闌尾炎的非手術(shù)治療,拒絕手術(shù)并愿意接受多達(dá)38%的復(fù)發(fā)率的單純性闌尾炎患者可進(jìn)行抗生素治療。 目前證據(jù)支持先靜脈用抗生素再改口服 。對于初步評估無異常且證據(jù)不

5、太像闌尾炎的患者：推薦行橫斷面影像學(xué)檢查；外科處理可選擇腹腔鏡探查；當(dāng)前沒有證據(jù)推薦常規(guī)應(yīng)該如何做 。,闌尾手術(shù)切除的時機(jī)問題,單純性急性闌尾炎經(jīng)歷短的院內(nèi)手術(shù)延遲（12-24h）是安全的，不增加并發(fā)癥和/或穿孔率。單純性急性闌尾炎手術(shù)治療盡可能減少延遲，以減輕疼痛，實現(xiàn)更快的恢復(fù)將減少患者醫(yī)療開支。,手術(shù)方式選擇,手術(shù)治療需要選擇解決的問題是開腹還是腹腔鏡，是灌洗還是膿液抽吸，要不要放引流、闌尾系膜分離方式及縫合等問題 。,有開展腹

6、腔鏡手術(shù)能力的單位應(yīng)將腹腔鏡闌尾切除術(shù)作為首選，因為在減輕疼痛，降低手術(shù)部位感染發(fā)生率，減少住院時間，盡早回到工作崗位及患者醫(yī)療開支等方面具有明顯優(yōu)勢 。由于腹腔鏡具有明顯優(yōu)勢，肥胖、老齡、存在合并癥的患者應(yīng)首選腹腔鏡手術(shù) 。腹腔鏡手術(shù)不應(yīng)作為孕婦的第一選擇。兒童腹腔鏡闌尾切除術(shù)并沒有明顯優(yōu)勢，但可減少住院時間和整體并發(fā)癥 。對于非單純性闌尾炎，如經(jīng)驗豐富則腹腔鏡手術(shù)更有益且節(jié)省成本 。,腹腔灌洗VS吸引,對于非單純性闌尾炎，腹

7、腔灌洗不比單獨吸引好 。,闌尾系膜分離,用于闌尾系膜分離的各種技術(shù)（單極或雙極電凝，金屬夾，圈套，結(jié)扎，超聲刀）之間在患者結(jié)局，住院時間，并發(fā)癥上比較無臨床差異性 。單極或雙極電凝是最為節(jié)省成本的技術(shù)，即使需要更多經(jīng)驗和技術(shù)避免潛在并發(fā)癥（如出血）和熱損傷 。,闌尾殘端的處理,成人及兒童闌尾殘端的處理方（切割閉合法與結(jié)扎圈套器）之間無臨床優(yōu)勢的差異。從降低成本來說應(yīng)使用結(jié)扎圈套器 。在開腹或腹腔鏡手術(shù)闌尾殘端處理中，與單純結(jié)扎相比

8、，荷包縫合并沒有優(yōu)勢 。,引流,對于兒童非單純性闌尾炎不推薦引流。對于成人穿孔性闌尾炎和膿腫/腹膜炎者行闌尾切除術(shù)后進(jìn)行引流應(yīng)該慎重，因為沒有較好的證據(jù)支持。引流對于預(yù)防腹腔膿腫無益，并可能會延遲出院。,切口閉合,在開放性闌尾切除并傷口污染時，延遲皮膚一期閉合對于降低手術(shù)部位感染無益處，反而增加住院時間 。,術(shù)中闌尾炎分級評分系統(tǒng)及其臨床意義,闌尾切除術(shù)標(biāo)本意料之外的發(fā)現(xiàn)比例不多，但僅憑術(shù)中診斷不能完全發(fā)現(xiàn)意料之外的疾病。因此需要常規(guī)

9、組織病理檢查 。手術(shù)醫(yī)生大體判斷急性闌尾炎的早期分期不可靠 。如術(shù)中見闌尾“正?！鼻覠o其他疾病表現(xiàn)的有癥狀的患者，推薦切除闌尾。急性闌尾炎組織學(xué)分類目前尚缺乏有效的評價系統(tǒng)并且存在爭議 。,非單純性闌尾炎非手術(shù)治療,除抗生素治療外，予經(jīng)皮穿刺闌尾周圍膿腫引流是合適的治療方式 。闌尾蜂窩織炎或膿腫采取非手術(shù)治療是合理的一線治療 。如果經(jīng)驗豐富，闌尾蜂窩織炎或膿腫采取手術(shù)治療是非手術(shù)治療的一個安全的替代方案 。不推薦成人與兒童在