7兒科學(xué)第七章新生兒疾病總論

1、南方醫(yī)院新生兒科黃為民hwmnet@21cn.com61641923,全球新生兒生存現(xiàn)狀,2000年全球< 5歲兒童死亡人數(shù)1080萬(wàn),其中 新生兒占 390萬(wàn)。大約有三分之二的新生兒死亡發(fā)生在非洲和東南亞地區(qū)。尤其是在南亞，這里新生兒死亡數(shù)量最多，因?yàn)樵谶@一地區(qū)的人口最多。僅僅印度一個(gè)國(guó)家，新生兒死亡率占據(jù)了全球新生兒死亡率的四分之一。有十個(gè)國(guó)家的新生兒死亡率占據(jù)總數(shù)的三分之二。這十個(gè)國(guó)家分別是，阿富汗、孟加拉國(guó)、中國(guó)

2、、剛果、埃塞俄比亞、印度、尼日利亞、巴基斯坦、印度尼西亞和坦桑尼亞。,目前來(lái)看，在很多國(guó)家，降低嬰兒死亡率還沒(méi)有列為兒童安全項(xiàng)目的核心內(nèi)容。“當(dāng)我們忽視這一問(wèn)題的時(shí)候，每個(gè)小時(shí)有450個(gè)新生兒死亡，大多數(shù)是因?yàn)榭梢灶A(yù)防的原因。這對(duì)于已經(jīng)進(jìn)入21世紀(jì)的人類來(lái)說(shuō)，是非常不合理的。聯(lián)合國(guó)所制定的千年發(fā)展目標(biāo)中提到，在1990年和2015期間，要使國(guó)際社會(huì)5歲以下兒童死亡率減少三分之二。,我國(guó)新生兒死亡率,清代皇族新生兒的死亡率是34％解放

3、初期，新生兒的死亡率高達(dá)20%；1991年，新生兒死亡率降到6.1%；2005年，更是降到了1.9%。而發(fā)達(dá)國(guó)家僅為0.5～0.6% 。我國(guó)《婦女兒童發(fā)展綱要》要求在2020年之前，使新生兒死亡率降低至1.0%,兒童是國(guó)家的未來(lái)，對(duì)他們優(yōu)先保護(hù)，也是對(duì)未來(lái)成年人的保護(hù)，對(duì)整個(gè)社會(huì)和民族都有好處。由于黨和政府對(duì)婦嬰事業(yè)的重視，醫(yī)學(xué)分子生物學(xué)和心理學(xué)的發(fā)展，促進(jìn)了新生兒學(xué)的繼續(xù)發(fā)展。因提高了高危新生兒的轉(zhuǎn)運(yùn)和急救，大大降低了新生

4、兒死亡率。因重視了新生兒篩查和行為的早期干預(yù)，將不斷提高人口的素質(zhì)。新生兒醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，過(guò)去醫(yī)學(xué)一向著重于“生物醫(yī)學(xué)模式”，重視疾病的病因和人體對(duì)疾病的反應(yīng)，這個(gè)方向曾使醫(yī)學(xué)向前邁進(jìn)了一大步，具有一定優(yōu)越性，但也有它的局限性，忽視了人的心理和社會(huì)環(huán)境對(duì)新生兒成長(zhǎng)的影響，現(xiàn)在新生兒醫(yī)學(xué)和其他學(xué)科一樣，正在轉(zhuǎn)向“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”，對(duì)健康的理解不單是體格的強(qiáng)壯，而是體格、心理和品德的全面發(fā)展。,,新生兒死亡率為什么如此高

5、 ?新生兒生理病理特點(diǎn)是什么 ?如何降低新生兒死亡率 ?,內(nèi)容,一、新生兒總論二、呼吸系統(tǒng)疾病三、新生兒窒息與神經(jīng)系統(tǒng)疾病 四、新生兒黃疸 五、新生兒感染,新生兒學(xué)概念新生兒期：neonatal period 新 生 兒：neonate，newborn 新生兒學(xué)：neonatology 圍 產(chǎn) 期：perinatal period 圍 產(chǎn) 兒：perinatal infant 圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)：p

6、erinatology /perinatal medicine,,新生兒期：是胎兒從斷臍開(kāi)始到生后28天,嬰兒從宮內(nèi)生活到學(xué)會(huì)大自然中生活的過(guò)渡階段.新生兒:是胎兒的延續(xù),是指生后28天內(nèi)特殊的一類人群.,,圍生期：指圍繞分娩前后的一段特定時(shí)期，我國(guó)特定時(shí)間從孕娠28周---生后1周,新生兒分類,一、 根據(jù)胎齡 ( gestational age, GA )足 月 兒：full-term infant, mature baby

7、 37周? GA ?42 周 早 產(chǎn) 兒：pre-term infant,premature baby 28周? GA < 37周 超未成熟兒：extremely immature infant 22周? GA ?28周 過(guò)期產(chǎn)兒： post-term infant

8、 GA ? 42周,根據(jù)胎齡,二、 根據(jù)出生體重(birth weight, BW),正常出生體重兒：2500-4000克 低出生體重兒：low birth weight, 4000克,根據(jù)出生體重,三、根據(jù)體重與胎齡關(guān)系分類,適于胎齡兒：指出生體重在同胎齡兒平均體重 第10－90 百分位者 小樣兒: 第 90 百分位,根據(jù)體重與胎齡關(guān)系

9、分類,宮內(nèi)生長(zhǎng)曲線,,每個(gè)胎齡均有小于或大于該胎齡胎兒,舉例某足月兒體重 出生體重 3 100克--- 34周大于胎 齡兒,四、根據(jù)出生后日齡,早期新生兒：生后一周以內(nèi) 晚期新生兒：出生后2-4周,高危新生兒 high risk newborn,已發(fā)生或有可能發(fā)生危重情況而需要監(jiān)護(hù)的新生兒母親病史：糖尿病、感染、吸毒、酗酒、Rh陰性母親孕史：年齡、妊娠高血壓、子癇、胎膜早破異常妊娠史：死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)異常分娩

10、史：難產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、急產(chǎn)、應(yīng)用藥物出生時(shí)異常：窒息、出血 、多胎、早產(chǎn)畸形兄弟姐妹中-----------有新生兒期因疾病死亡者,足月兒與早產(chǎn)兒特點(diǎn),早產(chǎn)兒 足月兒皮膚 絳紅、水腫、毳毛多 紅潤(rùn)、皮下脂肪豐滿，毳毛少頭發(fā) 頭發(fā)亂如絨線頭 頭發(fā)分條清楚耳殼 軟，可折疊 軟骨發(fā)育良好，耳舟成形

11、指趾甲 未達(dá)指、趾尖 達(dá)到或超過(guò)指、趾尖乳腺結(jié)節(jié) ＜4mm 結(jié)節(jié)＞4mm足底紋 足底紋理少 遍及整個(gè)足底外生殖器 男嬰睪丸未降， 男嬰睪丸下 降， 女?huà)氪箨幋讲荒苷谏w小陰唇 女?huà)氪箨幋侥苷谏w小陰唇,

12、,,,正常新生兒特點(diǎn)1.足月兒外貌特點(diǎn),,,,,早產(chǎn)兒發(fā)生率和死亡率與國(guó)民經(jīng)濟(jì)、生活水平、衛(wèi)生狀況有密切關(guān)系,同時(shí)也與婦幼保健和圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展密切相關(guān)。國(guó)外早產(chǎn)兒發(fā)生率在4%～9%之間。近年來(lái)美國(guó)和加拿大有上升趨勢(shì)。在我們所調(diào)查的范圍內(nèi)兩年的早產(chǎn)兒發(fā)生率為7.76%。,于2004年第七屆全國(guó)新生兒學(xué)術(shù)會(huì)議, 16個(gè)省、自治區(qū)、直轄市的52所醫(yī)院早產(chǎn)兒流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告”。結(jié)果如下:①在2002年和2003年2年內(nèi),共出生新生兒4213

13、9例,其中早產(chǎn)兒3272例,早產(chǎn)兒的發(fā)生率為7. 76%,早產(chǎn)兒的性別構(gòu)成男∶女=1 67∶1,胎齡分布:32～36周者,占63 45%; 出生體重<1500g占32.3%。 ②早產(chǎn)因素排列順序依次為:母親流產(chǎn)史(36 83%)、多胎(20 81%)、胎膜早破(19 81%)、妊高癥(12 57%)。③早產(chǎn)的并發(fā)癥依次為:呼吸系統(tǒng)疾病(54 34%)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病(33 73%)、高膽紅素血癥(22 64%)、感染性疾病(11

14、 31%)、消化系統(tǒng)疾病及循環(huán)系統(tǒng)疾病(各占10%)。④早產(chǎn)兒死亡率為2 .51%,,②早產(chǎn)因素排列順序依次為:母親流產(chǎn)史(36 83%)、多胎(20 81%)、胎膜早破(19 81%)、12 57%)。③早產(chǎn)妊高癥(的并發(fā)癥依次為:呼吸系統(tǒng)疾病(54 34%)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病(33 73%)、高膽紅素血癥(22 64%)、感染性疾病(11 31%)、消化系統(tǒng)疾病及循環(huán)系統(tǒng)疾病(各占10%)。④早產(chǎn)兒死亡率為2 .51%,,2.呼吸

15、系統(tǒng),呼吸中樞不穩(wěn)定,呼吸節(jié)律不規(guī)則呼吸頻率較快: 40-50次/分胸腔較小,呼吸肌弱,靠腹式呼吸,2. 呼吸系統(tǒng) （早產(chǎn)兒）,呼吸中樞未成熟 呼吸不規(guī)則 呼吸暫停（apnea） 肺透明膜病 吸入性肺炎,3.消化系統(tǒng),胃橫位, 賁門(mén)口松,幽門(mén)口緊----易溢奶腸道消化道面積相對(duì)大,腸壁薄,通透性高易吸收營(yíng)養(yǎng),吸收毒素和過(guò)敏胎糞 (meconium) 葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性不足----黃疸,解毒能力差,3.消化系

16、統(tǒng)（早產(chǎn)兒）,溢乳和乳汁吸入 胃食管返流 <32周的早產(chǎn)兒胃食道返流的發(fā)生率為96 7%, 喂養(yǎng)不耐受 壞死性小腸結(jié)腸炎 腸源性敗血癥黃疸,3.循環(huán)系統(tǒng)完成胎兒循環(huán)向成人循環(huán)的轉(zhuǎn)變Fetal circulation to neonatal circulation,臍血循環(huán)停止 -----肺血管阻力降低 卵圓孔功能性關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管功能性關(guān)閉心率波動(dòng)大,,3. 循環(huán)系統(tǒng) (早產(chǎn)兒）,心率快， 血

17、壓偏低 動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放,4. 血液系統(tǒng)血容量相對(duì)大（85ml/kg ）紅細(xì)胞高, 胎兒血紅蛋白高 白細(xì)胞高 凝血因子水平低4. 血液系統(tǒng) （早產(chǎn)兒）易出血后期易貧血，缺鐵,5. 泌尿系統(tǒng)24小時(shí)內(nèi)排尿腎小球?yàn)V過(guò)率差---易水腫腎臟濃縮功能差 ----需多飲水排磷功能差 ---易缺鈣5. 泌尿系統(tǒng) （早產(chǎn)兒） 多尿 水腫 糖尿,6. 神經(jīng)系統(tǒng)皮層下原始

18、神經(jīng)反射: 擁抱、覓食、吸吮、握持睡眠多,生理反射不穩(wěn)定 前囟、顱縫未閉合 6. 神經(jīng)系統(tǒng) （早產(chǎn)兒）發(fā)育與胎齡關(guān)系密切 生理反射弱、肌張力低 腦室內(nèi)出血(intraventricular hemorrhage,IVH)腦室周圍白質(zhì)軟化(periventricular leucomalacia,PVL) 膽紅素腦病顱內(nèi)感染,北京婦產(chǎn)醫(yī)院對(duì)<1周的早產(chǎn)兒進(jìn)行頭顱B超檢查,發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒腦室周圍—腦室內(nèi)出血的發(fā)生率為54

19、 2%,胎齡越小發(fā)生率越高,80%為Ⅱ級(jí)以下的輕度出血,癥狀不明顯,易漏診,應(yīng)早期進(jìn)行B超檢查,早期發(fā)現(xiàn)及治療,減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。,7. 免疫系統(tǒng) IgG 可來(lái)自母親 IgM 不能通過(guò)胎盤(pán) IgA 初乳中含量高 細(xì)胞免疫功能低 非特異性免疫功能未成熟7.免疫系統(tǒng) （早產(chǎn)兒）易感染易擴(kuò)散至全身敗血癥控制感染難,8. 體溫調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)功能差依靠棕色脂肪組織產(chǎn)熱,產(chǎn)熱儲(chǔ)備少體表面積大,皮下脂肪層薄,易散熱易發(fā)生硬

20、腫癥 脫水熱 8. 體溫調(diào)節(jié) （早產(chǎn)兒）體溫調(diào)節(jié)中樞不完善 產(chǎn)熱少 散熱多,適中溫度（neutral temperature） 指在這一環(huán)境溫度下，機(jī)體耗氧量、代謝率最低，散熱量最少，而又能保持正常體溫。中性溫度隨胎齡而不同： 新生兒： 33－35ºC 成 人： 25－26ºC,不同體重新生兒中性溫度,,9.

21、 能量、水和電解質(zhì) 生理性體重下降, 脫水熱9. 代謝問(wèn)題 （早產(chǎn)兒）低血糖, 低血鈣，低血鈉，低蛋白血癥維生素K、E缺乏 ，代謝性酸中毒,特殊生理狀態(tài) 馬牙 生理性體重下降生理性黃疸 乳腺腫大、假月經(jīng)生理性貧血 新生兒紅斑,幾種特殊的“生理”狀態(tài),以上生理現(xiàn)象多在生后一周內(nèi)出現(xiàn)多為母子分離后,新生兒生理和組織不適應(yīng)過(guò)程的某些表現(xiàn).,,正常新生兒護(hù)理,1.病房：室溫 22－26

22、ºC， 相對(duì)濕度 40－50 ％2.預(yù)防感染：消毒、無(wú)菌、洗手 3.保暖：輻射式保暖床 4.皮膚護(hù)理：溫水清洗5.臍帶：結(jié)扎消毒, 保持干燥6.喂養(yǎng)：母乳喂養(yǎng),人工喂養(yǎng),早產(chǎn)兒護(hù)理,1.營(yíng)造類似宮內(nèi)生存環(huán)境 無(wú)菌、溫度、濕度，氧氣，營(yíng)養(yǎng)，安寧2. 喂養(yǎng)：早產(chǎn)兒奶，細(xì)心喂養(yǎng)，鼻飼3. 監(jiān)護(hù)：呼吸、酸堿水電平衡、血糖、感染、 黃疸、血壓、腎功能 4. 早產(chǎn)

23、兒發(fā)育支持護(hù)理,早產(chǎn)兒治療與護(hù)理關(guān)鍵問(wèn)題,保暖關(guān) 呼吸關(guān) 喂養(yǎng)關(guān) 黃疸關(guān) 感染關(guān),腸外營(yíng)養(yǎng),盡量避免其并發(fā)癥,全腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)的膽汁淤積, 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎是呼吸機(jī)使用中常見(jiàn)的并發(fā)癥, 高氧致早產(chǎn)慢性肺疾病(CLD）,小于胎齡兒 SGA ： small for gestational age,一、病因 孕母因素、胎兒因素二、特點(diǎn) 1. 勻 稱 型：32周以前，常伴先天畸形 2. 非勻

24、稱型：32周以后，體重輕，身長(zhǎng)可正常 3. 混 合 型： 4. 并 發(fā) 癥 ：低血糖、低血鈣、RBC 增多癥、 吸入性肺炎、NEC、發(fā)育落后,,,,,,,,,新生兒死亡主要原因按順序分別是： 出生窒息、早產(chǎn)、肺炎和先天畸形等. 新生兒死亡多發(fā)生在出生后的第1周。因此，加強(qiáng)孕期保健，預(yù)防智能低下，避免體格發(fā)育障礙至關(guān)重要。,隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,診

25、療技術(shù)的提高,新生兒死亡率逐漸降低,但是臨床上每一百個(gè)新生兒中約有4～6個(gè)有先天缺陷。出生缺陷的發(fā)生給家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。廣泛開(kāi)展各種預(yù)防措施來(lái)降低或預(yù)防出生缺陷日益成為社會(huì)普遍期望和普遍認(rèn)同的社會(huì)價(jià)值取向,而新生兒疾病篩查是出生缺陷三級(jí)預(yù)防的重要手段。,新生兒疾病篩查,新生兒疾病篩查開(kāi)始于20世紀(jì)60年代初的美國(guó),最早實(shí)施的篩查病種是苯丙酮尿癥(ＰＫＵ),隨后開(kāi)展篩查的病種及國(guó)家逐漸增加,從發(fā)達(dá)國(guó)家推廣到發(fā)展中國(guó)家。

26、 新生兒疾病篩查是在新生兒時(shí)期對(duì)某些危害嚴(yán)重的先天性或遺傳性疾病，在臨床癥狀出現(xiàn)之前 通過(guò)實(shí)驗(yàn)室手段篩查并明確診斷后，及早治療，避免患兒機(jī)體發(fā)生不可逆損傷及功能障礙，預(yù)防智能低下。,國(guó)際上選取新生兒疾病篩查病種的原則,1.發(fā)病率較高或發(fā)病雖不高，但有嚴(yán)重后果者（嚴(yán)重的不可逆的腦損害和體格發(fā)育障礙）2.具有簡(jiǎn)便可靠適合大規(guī)模進(jìn)行的篩查方法，并有確診手段者。3. 有治療可能或能減輕/預(yù)防出現(xiàn)癥狀者。,國(guó)際上新生兒疾病篩查開(kāi)

27、展的范圍和病種,苯丙酮尿癥、四氫生物蝶呤缺乏癥、先天性甲狀腺功能減退癥、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、葡萄糖6 磷酸脫氫酶缺乏癥、半乳糖血癥、尿素循環(huán)障礙、有機(jī)酸尿癥脂肪酸氧化障礙、黏多糖病、聽(tīng)力缺陷等。,美國(guó)、澳大利亞、新西蘭等地區(qū)已將氨基酸、有機(jī)酸、脂肪酸代謝病列入了篩查范圍,挽救了眾多患兒,帶來(lái)了巨大的社會(huì)效益,并大大促進(jìn)了相關(guān)疾病的遺傳學(xué)研究。日本通過(guò)近30年的新生兒篩查為國(guó)家節(jié)約了大量的醫(yī)療、特殊護(hù)理與教育等支出,成本/效

28、益比達(dá)到1∶1 8。健康成長(zhǎng)的患兒成年后從事各行各業(yè),進(jìn)一步為社會(huì)創(chuàng)造了財(cái)富.,我國(guó)新生兒疾病篩查開(kāi)展及管理現(xiàn)狀,新生兒疾病篩查(新篩)是提高出生人口素質(zhì),減少出生缺陷的三級(jí)預(yù)防措施之一,我國(guó)新生兒疾病篩查自1981年起步以來(lái)也獲得了很大的發(fā)展。 我國(guó)《母嬰保健法》及其實(shí)施辦法已明確規(guī)定醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)逐步開(kāi)展新生兒疾病篩查,并將其列入母嬰保健技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目。,我國(guó)新生兒疾病篩查開(kāi)展的范圍和病種,我國(guó)大多數(shù)省份均已不同程度地開(kāi)展了苯丙酮尿