《精神障礙臨床處理規(guī)范模塊流程》

1、1,精神障礙臨床處理規(guī)范模塊流程—框架及教法說(shuō)明,上海市精神衛(wèi)生中心江開(kāi)達(dá),2,“臨床處理”的涵義,客觀全面地資料收集正確診斷規(guī)范、有效的治療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防范當(dāng)前—預(yù)后—溝通記錄持續(xù)治療與追蹤,3,精神障礙臨床處理規(guī)范化過(guò)程培訓(xùn)提示表,4,對(duì)“規(guī)范化”的理解,孫子兵法云：“以正合，以奇勝”規(guī)范化強(qiáng)調(diào)普遍性，個(gè)人經(jīng)驗(yàn)是特殊性規(guī)范化降低錯(cuò)誤，個(gè)人經(jīng)驗(yàn)增加成功成為專家之前，通過(guò)降低錯(cuò)誤來(lái)達(dá)到成功成為專家之后，通過(guò)臨床經(jīng)

2、驗(yàn)增加成功培訓(xùn)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)普遍性的前提下教授特殊性規(guī)范化是“正合”，個(gè)人經(jīng)驗(yàn)是“奇勝”運(yùn)用之妙存乎一心,5,規(guī)范化模塊流程的設(shè)計(jì)思路,以臨床處理的完整過(guò)程為內(nèi)容框架以模塊化的教學(xué)為基本思路“打磨細(xì)節(jié)、組裝模塊”為操作路線“框架-模塊--細(xì)節(jié)--模塊-框架 以三大疾病為培訓(xùn)內(nèi)容的載體但不限于這三種疾病以現(xiàn)場(chǎng)示教和督導(dǎo)下的練習(xí)為基本形式,6,模塊教學(xué)的思路,框架-模塊--細(xì)節(jié)--模塊-框架“打磨細(xì)節(jié)”的方法“細(xì)節(jié)”的模式—

3、—取決于程序“細(xì)節(jié)”的質(zhì)量——取決于個(gè)人以精神檢查的第一大步的第一小步“觀察”為例強(qiáng)調(diào)觀察已經(jīng)“預(yù)設(shè)”在程序里，肯定會(huì)起效果。效果的大小則取決于教師的經(jīng)驗(yàn)和專長(zhǎng),7,精神障礙臨床處理規(guī)范化模塊框架5大模塊,資料收集模塊1）精神檢查 2）補(bǔ)充詢問(wèn)病史 3）軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查 4）物理檢查與臨床心理測(cè)驗(yàn)資料分析模塊(診斷分析)規(guī)范化治療模塊風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防范模塊預(yù)后估計(jì)與患者和家屬溝通診斷治療預(yù)后病歷書(shū)寫(xiě)模塊（不在

4、本培訓(xùn)之列）,8,教學(xué)方法討論,認(rèn)知—理解—運(yùn)用對(duì)框架體系的基本認(rèn)識(shí)和理解教師現(xiàn)場(chǎng)示范—講解與討論操作訓(xùn)練集中督導(dǎo)—分組督導(dǎo)—個(gè)人督導(dǎo)框架—模塊—細(xì)節(jié)—模塊—框架操作提示表的運(yùn)用成果檢驗(yàn)——匯報(bào)性的現(xiàn)場(chǎng)練習(xí),9,重點(diǎn)模塊和小模塊內(nèi)容,精神檢查臨床溝通技巧，量表的思路借鑒診斷分析—診斷標(biāo)準(zhǔn)的理解和運(yùn)用規(guī)范化治療—三類疾病的規(guī)范化治療流程風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防范法律、臨床風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后估計(jì)、溝通,10,分組帶教的基本程序與要求,患

5、者和教學(xué)地點(diǎn)的準(zhǔn)備住院醫(yī)師準(zhǔn)備病歷，種類難度均無(wú)限制教師和學(xué)員都不要看病歷安排操作者、輔助者、主觀察者提醒學(xué)習(xí)運(yùn)用流程提示表組織討論注意運(yùn)用流程提示表—運(yùn)用之妙存乎一心,11,精神障礙臨床處理規(guī)范化模塊一、資料收集模塊（1）精神檢查與臨床溝通技巧,12,診斷所要求的基本能力與技能（comprehensive textbook of psychiatry）,客觀而準(zhǔn)確地收集臨床資料的能力良好的臨床溝通技能對(duì)患者情感和

6、行為直覺(jué)性的理解能力對(duì)人性的理解能力+不斷積累的臨床經(jīng)驗(yàn)系統(tǒng)而均衡地組織和分析資料的能力正確的臨床診斷思路和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪壿嬎季S能力,13,臨床溝通技能是核心技能,觀察、傾聽(tīng)、說(shuō)話這三大技能，是精神檢查和心理治療的核心技能在臨床工作和培訓(xùn)中，都應(yīng)當(dāng)努力做一個(gè)“仔細(xì)的觀察者，專心的傾聽(tīng)者，敏銳的交談?wù)摺?14,首先與患者晤談的理由,體現(xiàn)法律的精神與國(guó)際接軌有現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)有利于技能培訓(xùn),15,與患者晤談的目的,建立醫(yī)患關(guān)系確定目前臨床

7、相（精神檢查）收集診斷與鑒別診斷必需的任何信息包含病史資料達(dá)到目的的條件正確的步驟靈活有效地運(yùn)用臨床溝通技巧,16,精神檢查的三段式步驟,開(kāi)始階段深入階段結(jié)束階段,17,開(kāi)始前的準(zhǔn)備,心理準(zhǔn)備與環(huán)境準(zhǔn)備“三不要”原則 不陷入爭(zhēng)辯、不輕易打斷、不做道德價(jià)值觀評(píng)判明確階段任務(wù)建立信任發(fā)現(xiàn)癥狀線索決定談話方式處理患者情緒主要運(yùn)用觀察和傾聽(tīng)技巧,18,觀察-從看見(jiàn)患者開(kāi)始,觀察是溝通的開(kāi)始，也是診斷的開(kāi)始觀看

8、錄像，思考問(wèn)題看到了什么？如何理解所見(jiàn)？（體察）如何判斷所見(jiàn)？（假設(shè)診斷印象）如何反應(yīng)所見(jiàn)？（溝通）,19,如何觀察,有思考的觀察（理解與判斷什么？）有反應(yīng)的觀察（如何反應(yīng)，目的？）與傾聽(tīng)結(jié)合的觀察（察言觀色）傾聽(tīng)從何時(shí)開(kāi)始？貫穿交談的觀察（反饋與調(diào)整）,20,觀察的主要內(nèi)容,表情、態(tài)度、動(dòng)作步態(tài)、姿勢(shì)、衣著說(shuō)話方式與反應(yīng)方式一般狀態(tài)與意識(shí)理解與判斷所觀察到的信息的臨床意義,21,第一眼的觀察,來(lái)者如何走進(jìn)診室？

9、步態(tài)、座位的選擇、坐下后的姿勢(shì)表情、情緒狀態(tài)衣著感受到的“氣氛”——來(lái)者何人？年齡、身份、整體印象伴診者（見(jiàn)后）,22,例-1,“別惹我生氣，都別進(jìn)來(lái)， X你媽的，我自己有嘴！”——話音未落，一陣香風(fēng)送進(jìn)一位年輕女性，1米7的個(gè)子，面容姣好，頭發(fā)散亂，白衣花裙。幾步跨到桌前，拖過(guò)椅子很響地坐下。蹺起二郎腿，拉扯著上衣領(lǐng)口說(shuō)：“真他媽煩人。你是心理醫(yī)生嗎？你看我像有病嗎！”看到了什么？如何判斷和理解所見(jiàn)？（假設(shè)診斷印象）

10、如何反應(yīng)所見(jiàn)？（溝通的開(kāi)始）,23,伴診者的信息和臨床意義,與患者的關(guān)系各種關(guān)系的法律意義與臨床意義首先說(shuō)話者？主導(dǎo)介紹病史者？對(duì)患者的態(tài)度—患者對(duì)伴診者的態(tài)度伴診者的情緒狀態(tài)與人格特點(diǎn)伴診者有問(wèn)題嗎？如何反應(yīng)和處理以上觀察到的？,24,例２,２３歲女性，消瘦，衣衫不整，披頭散發(fā)，在一位胖老太攙扶下喊叫著“難受啊”，表情痛苦地進(jìn)來(lái)。趴在桌上，不時(shí)搖一下頭，抬頭眼淚朦朧，又趴下。老太對(duì)著門外喊：“還不進(jìn)來(lái)?。俊?。進(jìn)來(lái)一位表情更

11、痛苦，渾身透著疲憊的青年男子思考：伴診者的身份？ 相互關(guān)系？醫(yī)生問(wèn)怎么回事？老太用表情示意男子先說(shuō)，男子立即趴在桌上，頭搖得比患者還厲害，而且手不停發(fā)抖。問(wèn)題：如何判斷和反應(yīng)？,25,對(duì)表情與情感反應(yīng)的觀察,抑郁、焦慮的經(jīng)典表情與姿勢(shì)易激惹的情感反應(yīng)躁狂的經(jīng)典表情—躁狂患者的眼睛精神分裂癥的表情最復(fù)雜的表情與眼神協(xié)調(diào)與不協(xié)調(diào)的印象,26,對(duì)動(dòng)作與行為的觀察,體察動(dòng)作與行為背后的思維與情感把握幾種典型的行為幻覺(jué)行為與妄

12、想行為的常見(jiàn)表現(xiàn)躁狂性興奮與瓦解性興奮行為強(qiáng)迫癥的動(dòng)作和行為特點(diǎn)人格障礙操縱行為躁狂的輕佻行為與癔癥的輕佻行為,27,對(duì)說(shuō)話方式的觀察,觀察說(shuō)話方式的目的口音、方言、表達(dá)特點(diǎn)對(duì)焦、探索可能的癥狀、決定交流方式把握幾種經(jīng)典的說(shuō)話方式躁狂的、精神分裂癥的（某海員的）癔癥人格的、焦慮或強(qiáng)迫人格的疑問(wèn)并證實(shí)：一貫如此說(shuō)話嗎？,28,接觸與反應(yīng)方式,重新理解“主動(dòng)接觸” 與“被動(dòng)接觸” 人格、癥狀、疾病等不同層面對(duì)環(huán)境、醫(yī)

13、生態(tài)度和言語(yǔ)的感受和反應(yīng)熟悉和把握臨床幾種典型接觸方式躁狂精神分裂癥—最復(fù)雜的接觸和反應(yīng)類型神經(jīng)癥—最難應(yīng)對(duì)的接觸和反應(yīng),29,例３,男，20歲，大學(xué)生，綜合醫(yī)院診斷“抑郁發(fā)作”，抗抑郁治療過(guò)程中“轉(zhuǎn)躁”男，18歲，中學(xué)生，在幾家?？漆t(yī)院分別診斷“精神分裂癥”、“躁狂發(fā)作”、“邊緣性人格障礙”等，轉(zhuǎn)診病例記載目前是“躁狂狀態(tài)”同樣在２０多分鐘的晤談過(guò)程中，兩位患者從開(kāi)始就表現(xiàn)出不同的接觸和反應(yīng)方式，以及不同的表情、動(dòng)作、態(tài)度

14、,30,對(duì)觀察的評(píng)價(jià),觀察是臨床溝通技能，不是診斷標(biāo)準(zhǔn)避免陷入憑印象“先入為主”的泥潭感性的觀察結(jié)果必須予以理性的澄清最難而又最不應(yīng)當(dāng)忽視的是對(duì)自己的體察醫(yī)生在接觸患者時(shí)的感受和體驗(yàn)，對(duì)診斷具有輔助作用,31,傾聽(tīng)—從聽(tīng)見(jiàn)患者說(shuō)話開(kāi)始,用心傾聽(tīng)聽(tīng)話外之音思考、判斷、洞察言語(yǔ)背后的東西有反應(yīng)的傾聽(tīng)言語(yǔ)和非言語(yǔ)反饋（情感交流）,32,共情的溝通方式,向患者展現(xiàn)精神科醫(yī)師正在努力地從患者的角度去傾聽(tīng)和觀察從患者的角度去理解患

15、者的經(jīng)歷當(dāng)精神科醫(yī)師想法、感受、觀念、經(jīng)歷與患者不同時(shí)，這就經(jīng)常需要精神科醫(yī)師能夠去察覺(jué)。精神科醫(yī)師應(yīng)該謹(jǐn)慎地選擇去關(guān)注患者的經(jīng)歷和需要，而不是關(guān)注自己的經(jīng)歷和需要,33,在訪談初期，醫(yī)師應(yīng)該多問(wèn)些能夠和患者之間的情感聯(lián)系創(chuàng)造機(jī)會(huì)的問(wèn)題例如，醫(yī)師接診一位他的70歲祖母剛因?yàn)樾呐K病并發(fā)癥而去世的患者，共情的反應(yīng)應(yīng)該是“你和你的祖母很親近嗎？”共情反應(yīng)較差的醫(yī)師可能會(huì)說(shuō)：“我的祖母下個(gè)月即將慶祝90歲大壽”或者“你們家還有誰(shuí)有心臟病

16、？”更好的共情反應(yīng)應(yīng)該聚焦于患者關(guān)于祖母去世的情感體驗(yàn)上,共情的溝通方式,34,第一個(gè)共情反應(yīng)差的例子更多聚焦于訪談?wù)咦陨矶腔颊叩诙€(gè)共情反應(yīng)差的例子則是更多地關(guān)注了數(shù)據(jù)收集而非患者的情感體驗(yàn)如果精神科醫(yī)生的訪談時(shí)間很有限或者是發(fā)生在訪談即將結(jié)束時(shí)，那么第三種反應(yīng)是可以接受的而且甚至是必須的,共情的溝通方式,35,開(kāi)始：見(jiàn)面,主動(dòng)迎接的姿態(tài)友善的目光、接納的態(tài)度握手，安排就座自我介紹，以及介紹談話目的請(qǐng)患者自我介紹從看

17、見(jiàn)患者就開(kāi)始的觀察與傾聽(tīng)正式入題,36,開(kāi)始：尋找話題,根據(jù)觀察結(jié)果，決定不同的開(kāi)場(chǎng)方式從日常生活等普通問(wèn)題的寒暄開(kāi)始；從目前環(huán)境或目前情況開(kāi)始；從患者最關(guān)心的主訴開(kāi)始；從睡眠、飲食開(kāi)始；基于觀察和具體情況的其他開(kāi)始方式隨時(shí)處理患者的情緒,37,開(kāi)始：入題,觀察與傾聽(tīng)交流方式、情感和行為—決定交談方式發(fā)現(xiàn)癥狀線索—導(dǎo)入深入階段順勢(shì)導(dǎo)入—從當(dāng)前話頭自然導(dǎo)入總結(jié)后導(dǎo)入試探與確認(rèn)注意自己的感受并處理,38,好的開(kāi)始等

18、于成功的一半,頭幾分鐘的功夫最能體現(xiàn)精神檢查和臨床溝通水平完成階段任務(wù)開(kāi)始診斷分析過(guò)程,39,深入階段的任務(wù),澄清癥狀，明確臨床相重點(diǎn)運(yùn)用傾聽(tīng)、提問(wèn)、澄清、反饋、引導(dǎo)、非言語(yǔ)交流等技巧澄清癥狀的基本要求性質(zhì)、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間,40,深入：提問(wèn),提問(wèn)的目的：澄清，引導(dǎo)與控制，交流與反饋提問(wèn)之前首先問(wèn)自己：“為什么要提問(wèn)？”，“為什么在此提問(wèn)”提問(wèn)的方式開(kāi)放、封閉、結(jié)合式：不同階段的側(cè)重具體情況具體分析針對(duì)強(qiáng)、含義清

19、，一次問(wèn)一個(gè),41,肯定—信任的催化劑,肯定患者異常體驗(yàn)的“個(gè)人真實(shí)性”對(duì)軀體癥狀的肯定對(duì)幻覺(jué)和妄想的“肯定”避免“作繭自縛”的肯定避免與患者辯論癥狀的“現(xiàn)實(shí)性”,42,對(duì)焦—理解的基點(diǎn),主題的一致性言語(yǔ)表達(dá)方式的一致性詞句含義的一致性少說(shuō)“行話”情感對(duì)焦—共情與投情,43,代述與重構(gòu)—理解的標(biāo)志,代述言外之意、難言之語(yǔ)引導(dǎo)性的代述重構(gòu)理解性復(fù)述：將患者的話變成雙方都能理解和接受的——更接近專業(yè)的表達(dá),44,流暢

20、有效的深入,“點(diǎn)突破、線追蹤、面收獲”從某一個(gè)癥狀線索出發(fā)，澄清后自然導(dǎo)入癥狀對(duì)患者的影響、對(duì)癥狀的態(tài)度和認(rèn)知等，順藤摸瓜發(fā)現(xiàn)并澄清其他癥狀。構(gòu)筑綜合癥（臨床相）“心中有框架，溝通無(wú)限制”,45,深入的大忌,淺嘗輒止想當(dāng)然教條生硬,46,結(jié)束階段,明確結(jié)束交談階段的目標(biāo)總結(jié)，必要的解釋、鼓勵(lì)——今后交流的鋪墊結(jié)束階段主要運(yùn)用總結(jié)、控制與引導(dǎo)技術(shù)結(jié)束會(huì)談的推薦方法直接總結(jié)后，安排下次會(huì)談“時(shí)間限制法”來(lái)提醒用動(dòng)作來(lái)提

21、醒如看手表，站起身來(lái)布置作業(yè)法。時(shí)刻不忘鼓勵(lì),47,示范錄像,基本步驟？步驟任務(wù)的完成步驟之間的轉(zhuǎn)換如何運(yùn)用溝通技巧,48,精神障礙臨床處理規(guī)范化模塊一、臨床資料收集模塊（2）與家屬晤談,49,與家屬晤談前,除非患者拒絕，或者病情嚴(yán)重到不能正確講述病史，應(yīng)首先讓患者提供病史如患者能夠講述病史，則向其他人補(bǔ)充了解病史前，應(yīng)征得患者同意如首先向家屬了解病史，應(yīng)首先向監(jiān)護(hù)人了解病史；如果監(jiān)護(hù)人不了解病史（如家在外地的學(xué)生），則

22、向知情人了解病史，但應(yīng)將病史情況及了解過(guò)程告知監(jiān)護(hù)人,50,與家屬晤談的任務(wù),先與家屬晤談時(shí)完整的病史采集先與患者晤談時(shí)重點(diǎn)補(bǔ)充、驗(yàn)證患者所述病史了解家庭社會(huì)狀況風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估建立醫(yī)生—家屬關(guān)系,51,首先向家屬采集病史時(shí),按照監(jiān)護(hù)人—近親屬—其他親屬—其他知情人的次序如果不按次序，應(yīng)向監(jiān)護(hù)人說(shuō)明理由并征得同意家屬之間發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，醫(yī)師應(yīng)保持中立，可以適時(shí)宣傳法律規(guī)定的監(jiān)護(hù)人次序與監(jiān)護(hù)人之外的人晤談，要特別注意保護(hù)患者個(gè)人隱私,

23、52,向家屬采集病史的重點(diǎn),現(xiàn)病史起病形式和病程、主要表現(xiàn)、社會(huì)功能、治療患者的危險(xiǎn)性評(píng)估信息家族史、既往史、個(gè)人史對(duì)家庭關(guān)系和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的了解和理解對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估有依據(jù)的和直覺(jué)的,53,向家屬補(bǔ)充、驗(yàn)證病史的重點(diǎn),與患者晤談中沒(méi)有得到或有待澄清的內(nèi)容最需要的內(nèi)容有既往用藥情況是補(bǔ)充病史的重中之重社會(huì)功能和危險(xiǎn)性評(píng)估信息重要癥狀的再確認(rèn)、可疑癥狀的澄清家庭史、親子關(guān)系、性格特點(diǎn)軀體疾病史、精神活性物質(zhì)使用情況

24、,54,精神障礙臨床處理規(guī)范模塊流程一、資料收集模塊（3、4）軀體神經(jīng)物理心理檢查,55,目的和要求,目的診斷與鑒別診斷制定治療方案判斷預(yù)后評(píng)估醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),要求常規(guī)項(xiàng)目按規(guī)定非常規(guī)項(xiàng)目按需要必需有做的理由,56,診斷與鑒別診斷的需要,等級(jí)診斷原則的要求軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查物理和實(shí)驗(yàn)室檢查多軸診斷思路的要求人格測(cè)驗(yàn)智力測(cè)驗(yàn),57,制定治療方案的需要,實(shí)驗(yàn)室檢查肝腎功能、血糖、電解質(zhì)血象血藥濃度心理測(cè)驗(yàn)作為

25、心理治療的參考,58,精神障礙臨床處理規(guī)范模塊流程二、資料分析模塊,59,幾個(gè)問(wèn)題,診斷過(guò)程從何時(shí)開(kāi)始診斷分析延續(xù)貫穿哪些過(guò)程診斷的基本原則診斷的基本分析思路應(yīng)用的診斷標(biāo)準(zhǔn)及其理解程度,60,診斷的開(kāi)始與發(fā)展,診斷應(yīng)當(dāng)從看見(jiàn)患者的第一眼開(kāi)始“假設(shè)診斷”診斷分析應(yīng)當(dāng)貫穿資料收集的全過(guò)程資料收集過(guò)程應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)診斷思路假設(shè)診斷是“由少變多，由多變少”的過(guò)程診斷過(guò)程是對(duì)假設(shè)診斷的反復(fù)辯駁和確認(rèn)過(guò)程，而不應(yīng)只是對(duì)“先入為主”的

26、某個(gè)診斷印象找證據(jù)確認(rèn)的過(guò)程,61,診斷原則和理念,癥狀學(xué)診斷原則病因?qū)W困惑，國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)的框架基礎(chǔ)等級(jí)診斷原則單一診斷的觀點(diǎn)多軸診斷的思想,62,等級(jí)診斷原則,器質(zhì)性（癥狀性）精神障礙使用精神活性物質(zhì)所致的精神和行為障礙精神分裂癥、分裂型障礙和其他妄想性障礙心境障礙神經(jīng)癥性、應(yīng)激相關(guān)的、及軀體形式障礙生理-心理障礙成人人格與行為障礙,63,推薦的診斷分析步驟,第一步：癥狀學(xué)診斷構(gòu)筑綜合征的過(guò)程貫穿于資料收集癥狀

27、與綜合征分析，綜合形成假設(shè)診斷第二步：疾病分類學(xué)診斷縱橫交叉分析—不斷排除與驗(yàn)證假設(shè)診斷,64,縱橫交叉分析,橫斷面分析—目前臨床相和既往臨床相癥狀的特異性與綜合癥的特異性縱向分析病程特點(diǎn)與發(fā)病基礎(chǔ)臨床信息與綜合癥“交叉”后的結(jié)果理解每一個(gè)臨床信息的臨床意義,65,體現(xiàn)基本原則的另一種思路,先確定器質(zhì)性還是功能性體現(xiàn)等級(jí)診斷原則再確定精神病性還是非精神病性體現(xiàn)癥狀學(xué)診斷原則和等級(jí)診斷原則最后確定具體的疾病分類學(xué)診斷

28、,66,特別注意,從癥狀學(xué)診斷到疾病分類學(xué)診斷，是一段反復(fù)排除與驗(yàn)證的長(zhǎng)路幻覺(jué)妄想狀態(tài)≠精神分裂癥抑郁狀態(tài)≠抑郁發(fā)作不要把排除診斷當(dāng)過(guò)場(chǎng)排除診斷體現(xiàn)精神障礙診斷的最基本原則；鑒別診斷反映基本的分析過(guò)程與分析能力不要輕易說(shuō)：“診斷明確，無(wú)需鑒別”,67,分析失誤的實(shí)例,女性，38歲，未婚，無(wú)業(yè)，初中文化。外向誠(chéng)實(shí)熱情……病史3個(gè)月，誘因下突然起病，持續(xù)病程專家現(xiàn)場(chǎng)精神檢查與病歷記載完全一致真性言語(yǔ)評(píng)論性幻聽(tīng)，關(guān)系、被害妄想

29、，被影響妄想、無(wú)自知力，意志缺乏原診斷：偏執(zhí)性精神障礙,68,原病歷記載之“鑒別診斷”,與精神分裂癥鑒別雖有關(guān)系、被害妄想，但妄想和幻聽(tīng)內(nèi)容比較固定和系統(tǒng)、妄想內(nèi)容與患者處境有一定聯(lián)系、且病前性格、個(gè)人史所處環(huán)境有密切聯(lián)系，存在一定人格缺陷，現(xiàn)實(shí)因素與發(fā)病相距短，故診斷為偏執(zhí)性精神障礙,69,病例分析1,女，34歲，大專，中學(xué)教師。４年前被校長(zhǎng)批評(píng)后，開(kāi)始認(rèn)為學(xué)校同事議論自己，公安部門監(jiān)視自己，持續(xù)半年后嚴(yán)重到無(wú)論自己到哪里都看到有

30、人監(jiān)視。治愈后至今未工作。近1年來(lái)經(jīng)常在“受氣”后發(fā)作手足抽搐，“意識(shí)不清”；或者手足麻木，胸口憋氣，聽(tīng)不清別人說(shuō)話，跛行?！鞍凳局委煛庇行?。目前無(wú)幻覺(jué)妄想。自覺(jué)右腿無(wú)力，面部麻木。神經(jīng)系統(tǒng)檢查（—）。談笑自如，但訴經(jīng)常心情郁悶，想死，無(wú)明顯生物學(xué)癥狀,70,病例分析2,女，23歲，未婚，美國(guó)某州立大學(xué)學(xué)生。12歲移居美國(guó)，10天前回中國(guó)探親，不適應(yīng)飲食、氣候，言語(yǔ)溝通困難，１周來(lái)失眠、煩躁易怒，出汗。１天前出現(xiàn)言語(yǔ)紊亂，自言自語(yǔ)，稱聽(tīng)

31、見(jiàn)許多人在耳邊及腦子里說(shuō)話，問(wèn)自己是否父母親生。對(duì)聲光過(guò)分敏感。叔父為“精神分裂癥”患者。本人性格開(kāi)朗，大學(xué)搖滾樂(lè)隊(duì)主唱,71,診斷標(biāo)準(zhǔn)：ICD-10系統(tǒng)之特點(diǎn),按臨床特征進(jìn)行分類（癥狀學(xué)分類）包容性（含與不含的說(shuō)明）診斷要點(diǎn)與精要描述臨床與科研兩個(gè)版本,72,診斷標(biāo)準(zhǔn)：DSM-Ⅳ之特點(diǎn),多軸診斷：全面描述、指導(dǎo)治療、預(yù)測(cè)結(jié)局臨床障礙（或可能的臨床焦點(diǎn)問(wèn)題）人格障礙、精神發(fā)育遲滯軀體情況心理社會(huì)和環(huán)境問(wèn)題全面功能評(píng)估（目

32、前或過(guò)去1年內(nèi)最高水平）詳盡的臨床特征描述，診斷標(biāo)準(zhǔn)有明確的可操作性 獨(dú)立的分類體系（17類）,73,診斷標(biāo)準(zhǔn)的作用與反作用,提高一致性診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)自臨床實(shí)踐對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的誤用造成更加不一致違背診斷思路的套用惡化先入為主的思路脫離臨床觀察的理解,74,診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用的建議,深入理解診斷標(biāo)準(zhǔn)中各類癥狀名詞的臨床含義、診斷價(jià)值說(shuō)出癥狀名稱之前，應(yīng)明確癥狀含義特別注意排除診斷標(biāo)準(zhǔn)全面熟悉和把握各類疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)不要串用（掛羊頭賣狗

33、肉）或自創(chuàng)名稱法律的要求,75,精神障礙臨床處理規(guī)范模塊流程 三、規(guī)范化治療,,76,規(guī)范化治療重要性,臨床實(shí)踐中普遍存在治療決策或用藥不合理現(xiàn)象，帶來(lái)不良后果具有重要意義，為臨床醫(yī)生提供了一系列治療建議這些建議是國(guó)際著名專家根據(jù)最近的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)所達(dá)成的共識(shí)精神藥物使用現(xiàn)況調(diào)查需要進(jìn)行測(cè)試并不斷修訂,77,規(guī)范化治療程序的建立,綜合國(guó)內(nèi)外先進(jìn)臨床經(jīng)驗(yàn) 參考、吸取國(guó)外同類程序 考慮適合中國(guó)國(guó)情,78,治

34、療指南,具有重要意義，指南為臨床醫(yī)生提供了一系列治療建議這些建議是國(guó)際水平的專家根據(jù)最近的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)所達(dá)成的共識(shí)看法文獻(xiàn)資料精神藥物藥理作用及使用臨床研究結(jié)果的系統(tǒng)綜述精神藥物使用現(xiàn)況調(diào)查指南需要進(jìn)行測(cè)試并不斷修訂,79,診斷確切全面考慮病人癥狀特點(diǎn)，個(gè)體化合理用藥逐步增加劑量，采用最小有效劑量——使不良反應(yīng)最小，服藥依從性最好小劑量療效不佳時(shí)，根據(jù)不良反應(yīng)和耐受性，增至足量（有效劑量上限）和足療程（＞4～8周）仍

35、無(wú)效，可考慮換藥：換用同類另一種或另一類作用機(jī)制的藥盡可能單一用藥：足量、足療程,藥物治療原則,80,當(dāng)換藥治療無(wú)效時(shí)：二種作用機(jī)制不同藥物聯(lián)合， 不主張2種以上藥物聯(lián)用 治療前向患者及其家人闡明藥物性質(zhì)、作用和可能 的不良反應(yīng)及對(duì)策，提高依從性 治療期間密切觀察病情和不良反應(yīng)，及時(shí)處理 積極治療與精神疾病共病的其它軀體疾病和物質(zhì)依賴 根據(jù)心理-社會(huì)-生物醫(yī)學(xué)模式，藥物治療合并 心理治 療,

36、藥物治療原則,81,急性期：臨床痊愈,維持治療期：預(yù)防復(fù)發(fā),鞏固治療期：防止復(fù)燃,新理念：全 病 程 治 療,藥物治療策略,,,82,,精神分裂癥的規(guī)范化治療,治療目標(biāo) — 急性期治療,緩解精神分裂癥主要癥狀：陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、激越興奮、抑郁焦慮和認(rèn)知功能減退，爭(zhēng)取最佳預(yù)后為恢復(fù)社會(huì)功能、回歸社會(huì)作準(zhǔn)備預(yù)防自殺及防止危害社會(huì)的沖動(dòng)行為的發(fā)生將藥物治療帶來(lái)的不良反應(yīng)降到最低的程度。防止嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的發(fā)生；如粒細(xì)胞缺乏癥，惡性綜

37、合征、抗膽堿能性意識(shí)障礙等選擇合適場(chǎng)所，積極治療，療程至少4～6周,83,治療目標(biāo) — 恢復(fù)期（鞏固期）治療,防止已緩解的癥狀反復(fù)；或進(jìn)一步提高控制癥狀的療效。促進(jìn)恢復(fù)社會(huì)功能，回歸社會(huì)控制和預(yù)防精神分裂癥后抑郁和強(qiáng)迫癥狀，預(yù)防自殺控制和預(yù)防長(zhǎng)期用藥帶來(lái)的常見(jiàn)藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，如遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙、閉經(jīng)、溢乳、體重增加、糖脂代謝異常，心肝腎功能損害等 療程3-6個(gè)月，加強(qiáng)心理治療，提高治療依從性,精神分裂癥的規(guī)范化治療,84,,

38、治療目標(biāo) — 維持期（康復(fù)期）治療預(yù)防病情惡化或復(fù)發(fā)；進(jìn)一步緩解癥狀提高藥物維持治療的依從性恢復(fù)社會(huì)功能，回歸社會(huì)幫助患者及家屬應(yīng)對(duì)社會(huì)或軀體應(yīng)激個(gè)體化治療劑量，療程不確定，加強(qiáng)心理治療，提高依從性,精神分裂癥的規(guī)范化治療,85,精神分裂癥的臨床痊愈標(biāo)準(zhǔn),對(duì)PANSS量表中的以下條目進(jìn)行評(píng)定：評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：輕度（3分）；極輕（2分）；無(wú)（1分）至少持續(xù)6個(gè)月 妄想（P1）概念紊亂（P2）幻覺(jué)行為（P3）不尋常思維

39、內(nèi)容（G9）裝相/作態(tài)（G5）情感遲鈍（N1）被動(dòng)/淡漠所致社交退縮（N4）交談缺乏自發(fā)性和流暢性（N6）,R.A. Lasser et al.Schizophr Res. 2005 Sep 15;77(2-3):215-27,86,抑郁癥的規(guī)范化治療,急性期治療控制癥狀，盡量達(dá)到臨床痊愈建議足療程足量一般2～4周起效，治療有效率與時(shí)間呈正比關(guān)系用藥6～8周無(wú)效，可改用其他作用機(jī)制不同的藥物,87,鞏固期治療從

40、癥狀完全緩解起，至少4～6個(gè)月此期間病情不穩(wěn)定，復(fù)燃風(fēng)險(xiǎn)大,抑郁癥的規(guī)范化治療,88,維持期治療首次發(fā)作：6～8月2次以上（特別近5年有2次）發(fā)作者、青少年發(fā)病、伴 精神病性癥狀、病情嚴(yán)重、自殺風(fēng)險(xiǎn)大、 有家族者 —至少維持2～3年多次復(fù)發(fā)者—長(zhǎng)期維持治療以急性期治療量作維持劑量，更有效防止復(fù)發(fā)。第二代抗抑郁藥可提高患者依從 性，維持治療結(jié)束后，可緩慢減藥直至停藥—觀察有無(wú)復(fù)發(fā)，減少撤藥綜合征；一旦

41、有復(fù)燃征象，恢復(fù)原治療預(yù)防轉(zhuǎn)躁，出現(xiàn)躁狂或輕躁狂發(fā)作，應(yīng)?？挂钟羲?，用心境穩(wěn)定劑治療,抑郁癥的規(guī)范化治療,89,急性期治療盡快控制癥狀，縮短病程藥物足量、足療程時(shí)間為6－8周雙相障礙（躁狂發(fā)作）：心境穩(wěn)定劑+非典型抗精神病藥（口服或肌注）雙相障礙（抑郁發(fā)作）：心境穩(wěn)定劑為主，慎使用抗抑郁劑，必要時(shí)用MECT治療,雙相障礙的規(guī)范化治療,90,鞏固期治療主要用心境穩(wěn)定劑治療，劑量同急性期鞏固治療時(shí)間：躁狂或混合性發(fā)作2

42、-3個(gè)月抑郁發(fā)作4-6個(gè)月 心理治療，防止患者自行減藥或停藥,雙相障礙的規(guī)范化治療,91,維持期治療在鞏固治療期間，如無(wú)復(fù)發(fā)，可進(jìn)入維持治療期藥物調(diào)整在密切觀察下進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整逐漸減去非心境穩(wěn)定劑藥物，或相應(yīng)減少劑量使用接近治療劑量者比低于治療劑量者的預(yù)防復(fù)發(fā)效果要好。以鋰鹽為例，一般保持血鋰濃度在0.6-0.8mmol／L為宜,雙相障礙的規(guī)范化治療,92,維持期治療維持治療的時(shí)間沒(méi)有定論對(duì)于多次復(fù)發(fā)者，在病情穩(wěn)定達(dá)到

43、既往發(fā)作2-3個(gè)循環(huán)的間歇期或2-3年后，邊觀察邊減少藥物劑量，逐漸停藥，以避免復(fù)發(fā)在停藥期間如有任何復(fù)發(fā)跡象應(yīng)及時(shí)恢復(fù)原治療方案，緩解后應(yīng)給予更長(zhǎng)維持治療期應(yīng)去除可能存在的社會(huì)心理不良因素及施以心理治療（包括家庭治療），更有效提高抗復(fù)發(fā)效果,雙相障礙的規(guī)范化治療,93,如何預(yù)防復(fù)發(fā)維持治療并不能完全防止雙相障礙病情復(fù)發(fā)應(yīng)教育患者和家屬了解復(fù)發(fā)的早期表現(xiàn)（睡眠障礙或情緒波動(dòng)），以便他們自行監(jiān)控，及時(shí)復(fù)診復(fù)發(fā)的誘因：軀體情況