原發(fā)性肝癌的診治

1、http://www.acolor.net,原發(fā)性肝癌的診治,李云峰,,http://www.acolor.net,內(nèi)容提要,解剖、生理 病因 病理：形態(tài)學(xué)、組織學(xué)▲ 病程及分期▲ 臨床表現(xiàn) 臨床檢查 診斷及鑒別診斷▲ 治療,,,http://www.acolor.net,教學(xué)大綱,復(fù)習(xí)肝臟的解剖及生理。了解原發(fā)性肝癌的流行病學(xué)；熟悉 原發(fā)性肝癌的病因，預(yù)防。 掌握原發(fā)性肝癌的

2、病理學(xué)，病程以及分期。掌握原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)，診斷及鑒別診斷。熟悉原發(fā)性肝癌的治療。,http://www.acolor.net,,重點(diǎn)： 原發(fā)性肝癌的分期、診斷、診斷標(biāo)準(zhǔn)難點(diǎn): 原發(fā)性肝癌的診斷、治療方案,http://www.acolor.net,最常見惡性腫瘤之一,國際2000年統(tǒng)計(jì)： 全球肝癌56.4萬發(fā)病，死亡54.9萬 中國肝癌30.6萬發(fā)病，死亡30萬我國肝癌

3、發(fā)病占全球54.2%我國肝癌死亡占全球54.6%,http://www.acolor.net,[解剖生理概要]：,大?。盒螒B(tài)：比鄰：血供：,http://www.acolor.net,肝臟外科實(shí)用解剖,肝臟的分葉和分段: 肝臟有三個(gè)主裂：正中裂，左葉間裂，右葉間裂 正中裂將肝臟分成左半肝和右半肝 左葉間裂將左半肝分為左外葉和左內(nèi)葉 右葉間裂將右半肝分成右前

4、葉和右后葉加上尾狀葉，一共將肝臟分成五葉 以肝靜脈和門靜脈在肝內(nèi)的解剖分布為基礎(chǔ)，將肝臟分為8段。,,http://www.acolor.net,,,,http://www.acolor.net,,,http://www.acolor.net,http://www.acolor.net,,,http://www.acolor.net,肝臟生理功能,分泌膽汁: 代謝功能: 凝血功能: 解毒作用: 吞噬或免疫作用 ：,http:

5、//www.acolor.net,[流行病學(xué)]：,原發(fā)性肝癌高發(fā)于東南亞、非洲、西太平洋地區(qū) ，全世界每年新發(fā)現(xiàn)肝癌56.4萬，占惡性腫瘤4％，我國肝癌占全世界40％—50％。歐美、北美、中東則少見。我國發(fā)病率約為歐美國家的10倍，主要分布在東南沿海地區(qū)、福建省同安縣、江蘇啟東。我國男女之比為3—4：1，年齡以40—55歲為主,,http://www.acolor.net,[病因及預(yù)防]：,肝癌的病因未完全清楚，流行病學(xué)及實(shí)驗(yàn)室研究表明

6、：就全球而言，病毒性肝炎（尤其乙型及丙型），黃曲霉素、酒精性肝硬化、血色病等因素，但就我國而言：乙型肝炎病毒感染、黃曲霉素、飲水污染為三大病因素,,http://www.acolor.net,一、病毒性肝炎,肝炎與肝癌二者地理分布接近 肝癌病人血中有HBV感染證據(jù)在我國可達(dá)90％ HBV攜帶者肝癌發(fā)病高于正常人群，危 險(xiǎn)大于100倍 肝癌家系中HBV呈聚集現(xiàn)象 肝癌病人中有HBV—DNA整合，我國肝癌中占68.2％

7、 分子生物學(xué)研究提示：HBV—DNA整合可激活癌基因（如：N—ras）,并使抑癌基因突變?nèi)鏟53,,http://www.acolor.net,二、黃曲霉素：（Aflatoxin,AFT）,AFT長期低劑量或短期大劑量攝入可使動(dòng)物導(dǎo)致肝損害并誘發(fā)肝癌，流行病學(xué)調(diào)查肝癌死亡率與AFT攝入量正相關(guān),,http://www.acolor.net,三、飲水污染,飲水污染致癌化學(xué)物質(zhì)是肝癌的又一危險(xiǎn)因素。飲水與肝癌實(shí)質(zhì)關(guān)系仍尚不清楚,,http

8、://www.acolor.net,四、其他因素：,酒精：此外有微量元素有關(guān)如血清中銅高，硒、鉬低,,http://www.acolor.net,預(yù)防,我國一級預(yù)防的主要措施：改水、防霉、防肝炎,http://www.acolor.net,[病理學(xué)],一、形態(tài)學(xué)分類：二、組織學(xué)類型：,,http://www.acolor.net,形態(tài)學(xué)分類,結(jié)節(jié)型、巨塊型及彌漫型按腫瘤大小，現(xiàn)在新的分類為：微小肝癌（直徑≤2cm），小肝癌

9、（＞2cm，≤5cm），大肝癌（＞5cm，≤10cm），巨大肝癌（＞10cm）。,http://www.acolor.net,巨塊形肝癌,http://www.acolor.net,http://www.acolor.net,組織學(xué)類型,肝細(xì)胞性肝癌：最常見，我國此類型占90％，易侵犯血管形成癌栓，常伴有肝化,,http://www.acolor.net,,膽管細(xì)胞癌：此類型約占5％，癌組織源于肝內(nèi)膽管，罕見合并肝硬化常表現(xiàn)浸潤

10、性,http://www.acolor.net,,小肝癌： 單個(gè)癌結(jié)節(jié)<3cm或兩個(gè)結(jié)節(jié)直徑和≤3cm 膨脹性生長，有包膜，分化良好,http://www.acolor.net,原發(fā)性小肝癌——橫斷面——平掃,,,,http://www.acolor.net,原發(fā)性小肝癌——橫斷面——增強(qiáng)——,,,http://www.acolor.net,,特殊型：纖維板層性肝癌歐美等國家肝細(xì) 胞癌低發(fā)區(qū)此

11、型肝癌多發(fā)混合型：占5％,http://www.acolor.net,巨塊型纖維板障性肝癌平掃,http://www.acolor.net,轉(zhuǎn) 移,常為血行或淋巴轉(zhuǎn)移肝細(xì)胞癌易侵犯血竇，門靜脈，肝靜脈分支和主干形成癌栓，引起肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移最常見，肝外轉(zhuǎn)移多見肺，約占50％，其它腎上腺、骨、腎、腦等膽管細(xì)胞癌以肝門區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見,,http://www.acolor.net,肝內(nèi)轉(zhuǎn)移,http://www.acolor.net,

12、[病程及分期],一、肝細(xì)胞肝癌的自然病程可分為4個(gè)階段：  1、早期亞臨床期或稱亞臨床前期  由極小的癌灶出現(xiàn)至亞臨床期肝癌診斷成立，中位時(shí)間約10個(gè)月 2、亞臨床期（1期）： 自亞臨床肝癌成立至出現(xiàn)臨床癥狀與體征約（8—9）月，中位腫瘤直徑9cm,,http://www.acolor.net,,3、中期（Ⅱ期）又稱臨床期： 指由癥狀和體征出現(xiàn)至黃疸、腹水或遠(yuǎn)

13、處轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)或惡病質(zhì)中位時(shí)間約4個(gè)月，中位腫瘤直徑大于10cm 4、晚期（Ⅲ期） 指黃疸、腹水、或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)至死亡，僅約二個(gè)月，中位腫瘤直徑大于10cm,,http://www.acolor.net,二、臨床分期：,國際抗癌聯(lián)盟（UICC）TNM分期，19９7年分期 T1：單個(gè)結(jié)節(jié)，≤2cm，無血管侵犯T2：單個(gè)結(jié)節(jié)，≤2cm，血管侵犯　　多個(gè)結(jié)節(jié)，≤2cm，無血管侵犯，局限一　　　　　　　　　　　　　　　

14、　　　　　　　　　　葉單個(gè)結(jié)節(jié)＞2cm，未浸潤血管T3：單個(gè)結(jié)節(jié)＞2cm，血管侵犯　　多個(gè)結(jié)節(jié)，≤2cm，血管侵犯，局限一葉　　多個(gè)結(jié)節(jié)，＞2cm，無血管侵犯，局限一　　　　　　　　葉，伴或不伴血管浸潤。,,http://www.acolor.net,,T4：多個(gè)結(jié)節(jié)，超出一葉，或侵犯門靜　　　　　　　　　脈或肝靜脈主要分支；或侵犯除膽囊外　　　的相鄰器官，或穿破內(nèi)臟腹膜N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M0：無遠(yuǎn)

15、處轉(zhuǎn)移,,http://www.acolor.net,,M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床分期Ⅰ期： T1N0M0Ⅱ期： T2N0M0ⅢA期： T3N0M0ⅢB期： T1~3N1M0ⅣA期： T4N0~1M0ⅣB期： T1~4N0~1M1,http://www.acolor.net,[癥狀與體征]:,亞臨床前期及亞臨床期本身無癥狀及體征 一、癥狀：   肝痛、消瘦、食欲不振、乏力、納差、腹脹為主要癥狀

16、 二、體征：   肝大、上腹塊、黃疸、腹水、脾腫大、下肢浮腫以及肝硬化的其他表現(xiàn)三、旁癌綜合癥： 常見：低血糖和紅細(xì)胞增多癥，其他還有高血鈣、高血脂等,,http://www.acolor.net,[臨床診斷]：,一、診斷原則： 通常先定性診斷后定位診斷、先非侵入性、后侵入性，但二者是相輔相成的  二、診斷標(biāo)準(zhǔn)：（一）病理診斷： 1、肝組織學(xué)檢查證實(shí)為原發(fā)性肝癌2、肝組織外的

17、組織學(xué)檢查證實(shí)為肝細(xì)胞癌,,http://www.acolor.net,,（二）臨床診斷： 1、 AFP≥400μg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及轉(zhuǎn)移性肝癌，并能觸及腫大、堅(jiān)硬及有大結(jié)節(jié)狀腫塊的肝臟或影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變者,,http://www.acolor.net,,2、AFP＜400μg/L能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及轉(zhuǎn)移性肝癌，并有兩種影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變或有兩種肝

18、癌標(biāo)志物（AFP異質(zhì)體、DCP、GGTⅡ、AFU等）陽性及一種影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變者。 3 、有肝癌的臨床表現(xiàn)并有肯定的肝外轉(zhuǎn)移病灶（包括肉眼可見的血性腹水或在其中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞）并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌者。,,http://www.acolor.net,定性診斷,原發(fā)性肝癌的定性診斷需要綜合分析病人癥狀，體征及各種實(shí)驗(yàn)室輔助檢查。,,http://www.acolor.net,實(shí)驗(yàn)室輔助檢查：,包括：肝癌標(biāo)志物、肝功能檢測、病毒性

19、肝炎（乙型與丙型）有關(guān)指標(biāo)、免疫指標(biāo)、其他細(xì)胞因子等。,http://www.acolor.net,,1、肝癌標(biāo)志物：AFP、血清酶、其他標(biāo)記 ①、AFP（甲胎蛋白） 1956年發(fā)現(xiàn)，60年代未應(yīng)用于臨床至今被認(rèn)為肝癌中最好的標(biāo)記物，70年代用于自然人群與肝癌高危人群普查,http://www.acolor.net,,AFP臨床價(jià)值：a、為專一性僅次于病理診斷方法，我國原發(fā)性肝癌60％—70％AFP高于正常值，假陽性率僅2％。b、目前

20、較好的早期診斷方法，可在癥狀出現(xiàn)前6—12個(gè)月作出診斷，可與影像比美并相互補(bǔ)充。c、為反映病情動(dòng)態(tài)變化和評估療效的敏感指標(biāo)。d、可檢查出根治切除術(shù)后亞臨床期復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移,,http://www.acolor.net,,②、異常凝血酶原（DCP）：1984年發(fā)現(xiàn)肝癌病人測出。  ③、巖藻糖苷酶（AFU）：1984年國外報(bào)告對肝癌診斷有助  ④、γ-谷氨酶轉(zhuǎn)肽酶同Z酶（GGT—Ⅱ）  ⑤、血清維生素B12結(jié)

21、合力： 其他鐵蛋白，癌胚抗原，尿激酶型血漿酶原激活劑抗原等,,http://www.acolor.net,,2、肝功能檢查：   肝功能檢查對了解是否有肝病背景，對指導(dǎo)肝癌的治療、對預(yù)測預(yù)后等有重要意義  3、乙型肝炎病毒（HBV）感染指標(biāo)：  ４、免疫指標(biāo)檢測：  ５、各種細(xì)胞因子：,,http://www.acolor.net,定位診斷,１、超聲顯像（ＵＳ） 

22、0; 價(jià)值：①、可檢出１—２cm的占位。②、有助提示占位性病變性質(zhì)。③、確定肝癌在肝內(nèi)的位置及其與重要血管的關(guān)系。④、了解肝癌的播散與浸潤。⑤、了解肝內(nèi)靜脈有無癌栓及其范圍。⑥、超聲引導(dǎo)下作穿刺,,http://www.acolor.net,,優(yōu)點(diǎn)：  缺點(diǎn)：,,http://www.acolor.net,,２、電子計(jì)算機(jī)Ｘ線體層掃描（ＣＴ）  其價(jià)值：①、了解病灶位置、大、小數(shù)目及其與血管的關(guān)系，檢出下

23、限約為１cm。②、有助提高病變性質(zhì)相。③、指導(dǎo)外放射治療定位。④、了解肝癌是否向周圍組織器官侵犯  碘油—ＣＴ應(yīng)用,,http://www.acolor.net,,３、磁共振顯像（ＭＲＩ）  特點(diǎn)：①、為三維圖像。②、對軟組織的分辨率較高。③、無放射線損害。 ④、對血管瘤的鑒別較佳4、肝動(dòng)脈造影：5、放射性核素顯像：,,http://www.acolor.net,[鑒別診斷],一、AFP陽性肝癌的鑒別診斷：

24、二、AFP陰性肝癌的鑒別診斷：鑒別步驟為： ①、鑒別系肝內(nèi)還是肝外病變 ②、若屬肝內(nèi)占位，則首先鑒別是實(shí)質(zhì)性還是液性 ③、若為實(shí)質(zhì)性的設(shè)法鑒別是良性還是惡性 ④、若為惡性則需鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā) ⑤、若為原發(fā)性需鑒別系肝癌還是肉瘤,,http://www.acolor.net,,繼發(fā)性肝癌：肝膿瘍：肝囊蟲、肝包蟲：,,http://www.acolor.net,轉(zhuǎn)移性肝癌,http://www.acolor.net,

25、,http://www.acolor.net,治 療,手術(shù)治療：非手術(shù)治療：,http://www.acolor.net,一、手術(shù)治療：,1、肝切除術(shù)：適應(yīng)癥：a.一般情況良好，無明顯心肺腎等臟器質(zhì)性病變b.肝功能近正常，肝功能分級childA級c.肝蓄備功能正常d.無廣泛肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移,,http://www.acolor.net,,（1）規(guī)則性肝葉切除：A肝三區(qū)切除 B半肝切除 C肝葉切除 D肝段切除（2）不規(guī)則切除

26、：局限性切除、楔形切除、腫瘤剜出術(shù)、梭形切除。,,http://www.acolor.net,,2、非切除手術(shù)治療：①經(jīng)腹肝血管栓塞法治療優(yōu)點(diǎn)：病理診斷明確，確切判斷切除可能性，插管準(zhǔn)確，發(fā)生異位栓塞機(jī)會(huì)少。②介入法肝血管栓塞治療：TACE術(shù)適應(yīng)癥：不可手術(shù)切除的原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌，術(shù)后復(fù)發(fā)性腫瘤。,,http://www.acolor.net,,禁忌癥： 肝癌體積大于70%肝實(shí)質(zhì)，門靜脈主干癌栓阻塞，嚴(yán)重肝硬變，肝功能

27、失代償期，有明顯凝血機(jī)制障礙伴出血傾向及全身衰竭者。,,http://www.acolor.net,,3、肝移植術(shù)：,,http://www.acolor.net,二、非手術(shù)治療：,1、肝癌的化療： 全身化療效果差，以局部灌療治療為主。2、放射治療：,,http://www.acolor.net,,3、局部治療：①無水酒精注射治療（PEI）： 20世紀(jì)80年代后期應(yīng)用。95%--99.9%無水酒精，在開腹或

28、B超引導(dǎo)下注入肝臟。能使腫瘤組織脫水凝固性壞死，癌周小血管閉塞，導(dǎo)致癌細(xì)胞死亡，纖維組織增生形成。適應(yīng)證：禁忌證：,,http://www.acolor.net,,②射頻消融治療（RFA） 利用高頻波使局部組織震蕩摩擦產(chǎn)熱，溫度達(dá)到60--110℃，單次毀損最大直徑3.5—5cm,電極針：單極、多極、第三代冷循環(huán)針。,,http://www.acolor.net,局部消融,http://www.acolor.net,,http

29、://www.acolor.net,,適應(yīng)證：禁忌證：,,http://www.acolor.net,,③微波固化治療： 利用高頻電磁波產(chǎn)生熱效應(yīng)，局部溫度達(dá)到60--120℃④激光治療：⑤冷凍治療： 利用液氮冷凍或者是氬氦冷凍系統(tǒng)使肝腫瘤組織溫度迅速下降至-100℃導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)冰晶形成在解凍過程中因內(nèi)外滲透壓的改變使肝細(xì)胞碎裂壞死，局部微血栓形成，組織缺血缺氧，微循環(huán)衰竭。,,http://www.acolor

30、.net,,4、免疫治療：5、肝癌的導(dǎo)向治療： 親和力的抗體或化合物“載體或通過物理導(dǎo)向，或通過腫瘤血管特性導(dǎo)向，再與有殺傷腫瘤作用的“彈頭”制成交聯(lián)物以達(dá)到較多殺傷腫瘤而較少損傷正常組織的目的。目前仍處于臨床實(shí)驗(yàn)階段。,,http://www.acolor.net,,5、中醫(yī)、中藥治療：,,http://www.acolor.net,預(yù)后,腫瘤的大小、治療方法與腫瘤的特性是影響預(yù)后的重要因素。但大部分患者就診時(shí)已屬晚