口腔頜面部腫瘤 1

1、口 腔 頜 面 部 腫 瘤 Tumors of Oral and Maxillo-facial Region,北京世紀(jì)壇醫(yī)院口腔科鄭剛,概 論,口腔頜面部腫瘤系頭頸腫瘤（Head and Neck Tumor）的重要組成部分 國際抗癌聯(lián)盟（UICC）頭頸部癌瘤正式分為七大解剖部位，即：唇、口腔、上頜竇、咽（鼻咽、口咽、喉咽）、唾液腺、喉和甲狀腺,囊腫和瘤樣病變（quasi-tumors, tumor-like lesions）

2、,不是真性腫瘤但常具有腫瘤的某些生物學(xué)特性和臨床表現(xiàn),一、 臨床流行病學(xué),我國的口腔頜面部腫瘤發(fā)病率和患病率均不高；一般良性比惡性的多；口腔頜面部惡性腫瘤多發(fā)生于男性，在40～60歲為最高峰；p79良性腫瘤以牙源性及上皮性腫瘤為多見。惡性腫瘤以上皮組織來源最多，其次為腺源性，肉瘤較少；良性腫瘤多見于牙齦、粘膜、頜骨等處。惡性的以舌、頰、牙齦、腭、上頜竇等處為常見。,二、分 類,1、良性腫瘤2、惡性腫瘤根據(jù)組織來源可分為癌和肉

3、瘤兩大類口腔癌三種類型：潰瘍型、外生性（乳突狀型或疣狀型）及浸潤型。原位癌（carcinoma in situ） :初起局限于粘膜內(nèi)或表層中。3、臨界瘤：良、惡性腫瘤的區(qū)別是相對，有的腫瘤病程雖較長，但有局部浸潤，其生物學(xué)行為介于良性與惡性之間，稱為“臨界瘤”。,三、診斷和治療,首先要區(qū)別腫瘤或非腫瘤疾病其次要鑒別良性或惡性,臨床上口腔頜面部惡性腫瘤易誤診為牙齦炎、損傷性潰瘍、上頜竇炎、頜骨骨髓炎、結(jié)核等，使病員延誤或失去治愈的

4、機(jī)會。,（一）診 斷 方 法,1、病史采集2、臨床檢查3、影像學(xué)檢查4、穿刺檢查5、活組織檢查6、腫瘤標(biāo)志物檢查,（二）治 療,治療原則,良性腫瘤一般均以外科治療為主。切除后送病檢，若證實有惡變，則按照惡性腫瘤進(jìn)一步處理。,惡性腫瘤應(yīng)根據(jù)腫瘤的組織來源、生長部位、分化程度、發(fā)展速度、臨床分期、病員機(jī)體狀況等全面研究后再選擇合適方法。,,,1、組織來源 來源不同，治療方法也不同：?間葉組織造血系統(tǒng)來源的腫瘤對放射和化學(xué)

5、藥物都具有高度的敏感性，常多發(fā)并廣泛轉(zhuǎn)移，宜采用放射、化學(xué)藥物、中草藥治療為主的綜合療法；?骨肉瘤、纖維肉瘤、肌肉瘤、惡性黑色瘤、神經(jīng)系統(tǒng)的腫瘤對放射不敏感，應(yīng)以手術(shù)治療為主，手術(shù)前后輔助化療；?對放射中度敏感的鱗癌及基底細(xì)胞癌，應(yīng)結(jié)合病員的全身情況，腫瘤生長部位和侵犯范圍，決定采用手術(shù)、放射、化學(xué)藥物，抑或綜合治療。,2. 細(xì)胞分化程度：?分化較好的腫瘤對放射線不敏感，用手術(shù)治療?分化較差或未分化的腫瘤對放射線較敏感，用放射與

6、化療?當(dāng)腫瘤迅速發(fā)展廣泛浸潤時，手術(shù)前應(yīng)考慮先進(jìn)行術(shù)前放射或化療,3. 生長部位： ?口咽部腫瘤，分化較差，手術(shù)較困難，術(shù)后嚴(yán)重功能障礙，首先應(yīng)用放射治療，必要時再手術(shù) ?唇癌 手術(shù)切除 ?頜骨腫瘤 手術(shù)治療為主。,4. 臨床分期 選擇治療計劃的參考、預(yù)后估計的參考： ?早期病員不論應(yīng)用任何一種療法均可獲效 ?晚期病員則以綜合治療的效果為好。 T——原發(fā)腫瘤 N——區(qū)域性淋巴結(jié) M—

7、—遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移TNM分類將不同的TNM分類再進(jìn)行排列組合，即可以得出臨床分期；共分為四期5. 病員的機(jī)體狀況 要有整體觀念，要正確處理局部與整體的關(guān)系。,目前對口腔頜面部惡性腫瘤仍強(qiáng)調(diào)以手術(shù)為主的綜合治療，三聯(lián)療法，即化療+手術(shù)+放療。,各 論,第一節(jié)、囊腫（Cysts）,p69,根據(jù)其發(fā)生部位可分為軟組織囊腫和頜骨囊腫兩大類根據(jù)其組織來源可分為： 牙源性 如根端囊腫、含牙囊腫 滯留性 如粘液囊腫、舌下囊腫

8、 胚胎發(fā)育性 如面裂囊腫、甲狀舌管囊腫 假性囊腫 如創(chuàng)傷性骨囊腫、動脈瘤性骨囊腫,,非牙源性,,牙源性囊腫,根尖囊腫含牙囊腫角化囊腫,面 裂 囊 腫,球上頜囊腫正中囊腫鼻唇囊腫鼻腭囊腫,,,,（一）頜骨囊腫,多發(fā)生于青年人生長緩慢，初期無癥狀，當(dāng)囊腫發(fā)育較大時，形成面部畸形。膨脹的骨板變薄時，捫診可有乒乓球感。穿刺檢查可吸出草黃色囊液，鏡下見膽固醇結(jié)晶。x光片為一圓形或卵圓形密度減低區(qū)，界清，

9、周圍出現(xiàn)白線反應(yīng)。,,,,,,臨床表現(xiàn) p70,,最常見,X線檢查有助于診斷。片中顯示圓形橢圓形邊緣整齊的透射區(qū)、與牙根相連。,根尖囊腫（Radicular Cyst),含牙囊腫（dentigerous cyst）,釉質(zhì)完成之后好發(fā)于下頜第三磨牙及上頜尖牙區(qū)，上頜第三磨牙區(qū)及下頜磨牙區(qū)也常見,角化囊腫 （牙源性角化囊性瘤）（Keratocystic odontogenic tumor）,來源于原始的牙胚或牙板剩余囊壁較薄

10、，囊內(nèi)為白色或黃色角化物有子囊，有切跡，易復(fù)發(fā)，下頜第三磨牙區(qū)及升支部 ，沿長軸生長。,正中囊腫（median cyst）,腭中縫或下頜骨中縫,球上頜囊腫（globulomaxillary cyst）,●發(fā)生于上頜側(cè)切牙與尖牙之間●胚胎時球狀突與上頜突之間●牙常被擠壓而移位● x線片顯示囊腫陰影位于牙根之間，不在根尖部,鼻腭囊腫（nasopalatine cyst）,●位于切牙管內(nèi)或附近●來自切牙管殘余上皮● x光片見切牙

11、管擴(kuò)大的囊腫陰影,（二）治 療,外科手術(shù)刮除或摘除術(shù),1、鼻唇囊腫,●位于鼻底和鼻前庭內(nèi)●胚胎時球狀突、側(cè)鼻突、上頜突連接處?！?X 光片骨無破壞●囊腫位于軟組織內(nèi),（二）軟組織囊腫,軟組織囊腫,2、粘液腺囊腫,,3、舌下腺囊腫（sublingual gland cyst）,●病因：目前認(rèn)為系舌下腺導(dǎo)管炎癥后導(dǎo)致粘液外滲至口腔口底組織內(nèi)形成。●臨床表現(xiàn)：囊腫在口底部膨隆，形似蛙腹。口內(nèi)型，口外型、混合型?！裰委煟赫紓?cè)

12、舌下腺。,,,甲狀舌管囊腫（thyrolossal tract cyst）,●病因：胚6周，甲狀舌管不消失，則殘存上皮分泌物聚積而行成該囊腫?！衽R床表現(xiàn)：多發(fā)于兒童及青少年，好發(fā)于頸正中舌骨與甲狀軟骨之間，囊腫界清，質(zhì)偏韌，伸舌和吞咽時呈上下運(yùn)動?！裰委煟和暾夷[，向上沿該索狀盲管一并切除舌骨正中部分。,休息一下吧,第二節(jié)、口腔頜面部良性腫瘤（Benign Tumor of the OMFR）,一、成釉細(xì)胞瘤（amelobla

13、stoma）p71,最常見的牙源性腫瘤，占63%。來源于牙源性上皮腫瘤大小不等，剖面存在著實性及囊性兩種成分，囊腔內(nèi)含黃褐色囊液。成釉細(xì)胞瘤容易復(fù)發(fā),,,,,臨床表現(xiàn),多見于青壯年 多發(fā)生于下頜體及下頜角，生長緩慢，骨體膨大，造成畸形。腫瘤侵犯牙槽骨時，可使牙松動、移位、脫落。腫瘤增大可破壞頜骨內(nèi)板而侵入軟組織發(fā)生功能障礙。穿刺有時可見黃褐色液體。,,,,,,x光片表現(xiàn)為三種類型：1、單囊型 2、多囊型 3、

14、蜂窩型早期呈蜂房狀，以后形成多房性囊樣陰影，邊緣常有半月型壓跡，腫瘤區(qū)內(nèi)根尖可見不規(guī)則吸收。,,治 療,對較小的腫瘤可行下頜骨方塊切除，以保存下頜骨的連續(xù)性。對較大的腫瘤應(yīng)將病變的頜骨整塊切除，以保證手術(shù)后不再復(fù)發(fā)。上、下頜骨切除后，可采用立即修復(fù)的方法進(jìn)行修復(fù)。,,,,腓骨瓣下頜骨重建,牽張成骨技術(shù),種植義齒——第三副牙齒,二、混合瘤（多形性腺瘤）p72（Mixed Tumor,Pleomorphic adenom

15、a）,鏡下可見： 腫瘤性上皮組織 黏液樣組織 軟骨樣組織,臨床表現(xiàn),好發(fā)于腮腺 多見于中年一般無明顯自覺癥狀生長緩慢，病程可達(dá)數(shù)年甚至數(shù)十年之久腫瘤多表現(xiàn)為耳下區(qū)的韌實腫塊，表面呈結(jié)節(jié)狀，邊界清楚，中等硬度，與周圍組織不粘連，有移動性，無壓痛,多形性腺瘤 表面結(jié)節(jié)狀,腫瘤包膜不完整包膜內(nèi)甚至包膜外有瘤細(xì)胞侵入瘤體與包膜粘著性差,多形性腺瘤的病理性質(zhì),,,,,,治療原則

16、,手術(shù)徹底切除為原則術(shù)前一般不宜作活檢,第三節(jié)、 脈管瘤（vascular tumors）,1、血管瘤（Hemangioma） 2、脈管畸形 （Vascular Malformations） a毛細(xì)血管型（Capillary M.） b靜脈型( Vein M.） c淋巴管型 （Lymphatic vessel M.）

17、 d混合型 （Mixed M.）,,低流速,高流速,,動脈型（Arterial M.）,,右面部巨大動脈畸形 蔓狀血管瘤,毛細(xì)血管型脈管畸形葡萄酒斑痣(左面部),靜脈型脈管畸形海綿狀血管瘤(舌及左頰部),診 斷,鑒別診斷嬰幼兒期血管瘤和血管畸形的鑒別診斷十分重要，除依據(jù)臨床表現(xiàn)和動態(tài)觀察（出生時是否出現(xiàn)？出生后近期是否增大？增大后是否縮??？）外，建議檢測雌二醇水平，血清E2水平，以幫助診斷，正確治療。,診斷,治療原則,不僅要考

18、慮徹底性，更要考慮美容外觀和生活質(zhì)量。多數(shù)血管瘤可自行消退，但鼻尖、唇紅、眼瞼等部位的血管瘤影響功能，容易出現(xiàn)潰瘍等并發(fā)癥，自行消退者較少，宜早期積極治療。 血管畸形不能自行消退，臨床上應(yīng)明確類型，盡早處理。,治療方法,藥物治療：激素等激光 硬化劑治療 手術(shù)冷凍同位素,第四節(jié)、口腔頜面部惡性腫瘤（Malignat tumor of the Oral Cavity）,1、舌癌（Carcinoma of tongue）,最

19、常見的口腔癌 男性多于女性，但近年來有女性增多及發(fā)病年齡更年輕化的趨勢。多數(shù)為鱗癌，特別是在舌前2/3部位。腺癌比較少見，多位于舌根部；舌根部有時亦可發(fā)生淋巴上皮癌或未分化癌。,臨床表現(xiàn),最好發(fā)部位：舌側(cè)緣中1/3部和此區(qū)舌腹面。,2、牙 齦 癌,多為高分化的鱗狀細(xì)胞癌以潰瘍型為最多見在口腔癌構(gòu)成比中居前位,臨床表現(xiàn),多發(fā)于磨牙區(qū)，下頜多見。常常因為拔牙后創(chuàng)口不愈合而就診。,治 療,應(yīng)根據(jù)癌腫的病變情況（組織來源、分化程度、

20、生長部位、病變大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等）和病員的全身狀況來決定治療方案。多數(shù)病例應(yīng)采用綜合治療以取得較好的療效。手術(shù)切除的目的仍是口腔癌的重要治療手段。局部病灶應(yīng)采用根治性切除，必要時尚需作頜 下淋巴結(jié)清掃術(shù)或頸淋巴清掃術(shù)。,3、腺樣囊性癌（adenoid cystic carcinoma）,好發(fā)于唾液腺，以發(fā)生在腭腺者常見。大唾液腺雖然較少，但為下頜下腺和舌下腺好發(fā)的腫瘤。男女發(fā)病率無大差異，或女性稍多。最多見的年齡是40～6

21、0歲。,臨床表現(xiàn),腫瘤早期以無痛性腫塊為多，少數(shù)病例在發(fā)現(xiàn)時即有疼痛。 腫瘤常沿神經(jīng)擴(kuò)散 。腫塊的形狀和特點可類似多形性腺瘤，圓形或結(jié)節(jié)狀，光滑。多數(shù)腫塊邊界不十分清楚，活動度差，有的較固定且與周圍組織黏連。發(fā)生于小唾液腺的腺樣囊性癌累及黏膜時，常可見明顯的、呈網(wǎng)狀擴(kuò)張的毛細(xì)血管。,腺樣囊性癌 表面粘膜毛細(xì)血管擴(kuò)張,,望診,面 癱,生物學(xué)特點,生長緩慢，無包膜，侵襲性很強(qiáng)，浸潤范圍往往超出手術(shù)時肉眼所見的腫

22、瘤范圍，因之術(shù)后易復(fù)發(fā)。腫瘤可沿神經(jīng)周圍生長，侵犯神經(jīng)衣和神經(jīng)纖維束，引起神經(jīng)癥狀。也可沿著或圍繞著血管生長，使血管收縮機(jī)能障礙，引起手術(shù)時出血。腫瘤還可沿著血管、神經(jīng)、膠原纖維擴(kuò)散至腺組織和鄰近其他組織。晚期瘤細(xì)胞也易侵入血管，發(fā)生血道轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為43%，常轉(zhuǎn)移到肺、肝和骨，而淋巴轉(zhuǎn)移很少見。,,治 療,手術(shù)切除配合放射治療,思考題,1、頜骨囊腫如何分類？哪些是牙源性的？2、造釉細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)及X光片表現(xiàn)？3、涎腺混