慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療

1、慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療,,寶雞市第六人民醫(yī)院 內(nèi)一科 江 哲,心力衰竭的定義,心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床綜合征，是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損傷心室充盈或射血能力的結(jié)果。并非所有病人在疾病初期和發(fā)展過程中都有容量負(fù)荷過重?！靶牧λソ摺边@個(gè)名詞比過去的“充血性心力衰竭”更恰當(dāng)。冠心病占左室收縮功能不良病人病因的三分之二，其它病人為非缺血性心肌病,,充血性心

2、力衰竭,,E. Braunwald,,“心臟在足夠靜脈回流條件下，心搏量不能滿足機(jī)體代謝需要的病理狀態(tài)”,心力衰竭的病因?qū)W,心力衰竭的病因,冠心病最常見高血壓擴(kuò)張型心肌病肥厚型心肌病瓣膜性心臟病,,心力衰竭病因,292000人群中的統(tǒng)計(jì) (UK) 冠心病 52% 特發(fā)性心肌病 13% 瓣膜疾病

3、 10% 酒精性 4% 高血壓 4% 心房顫動(dòng) 3% 其它 7% 不能肯定

4、 10% (Eur. Heart J 2000),Framingham Study:,男性 女性心衰2年死亡率 37% 33%心衰6年死亡率 82% 67%,美國的統(tǒng)計(jì)資料：,4.8 million 每年有40-70萬新增病人每年25萬直接或間接死于心衰心衰住院費(fèi)用是用于所有惡性腫瘤費(fèi)用

5、的2倍,,,,,,,,,影響心室功能的因素,,,心搏血量STROKE VOLUME,前負(fù)荷,收縮力,,,心排血量CARDIAC OUTPUT,心率,,,后負(fù)荷,心室重構(gòu),是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。 包括：心肌細(xì)胞肥大、凋亡：胚胎基因和蛋白的再表達(dá)心肌細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)量和組成的變化,臨床表現(xiàn)為：,心肌重量、心室容量的增加和心室形狀的改變(橫徑增加→球狀),Colucci ws 199

6、8,心肌損傷,自主神經(jīng)系統(tǒng)， RAAS，內(nèi)皮素, AVP炎癥細(xì)胞因子，氧化應(yīng)激，等過度活化,心臟功能↓,,阻斷 ACE，醛固酮, b 腎上腺素, 等受體,,心臟肥大，心臟重構(gòu)，心肌細(xì)胞凋亡,,,,,,,＊,＊,急性(適應(yīng)性),血液動(dòng)力學(xué)的變化 (CO↓、LVEP↑),心力衰竭臨床癥狀的基礎(chǔ),,心室重構(gòu) (心室結(jié)構(gòu)、功能的變化),心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ),,心力衰竭新的分級(jí)方法,在2001年美國心力衰竭診斷治療指南的起草中，

7、編寫委員會(huì)采用了一種新的心力衰竭分級(jí)方法，即包括了該疾病的診斷又強(qiáng)調(diào)了預(yù)后發(fā)展。該方法將心力衰竭分為4期：,新的心力衰竭分級(jí)方法,心臟結(jié)構(gòu)性病變 心力衰竭癥狀階段A： － －階段B： ＋ －階段C： ＋ ＋ 階段D： ＋

8、 ＋階段A：高危病人階段D：終末期心力衰竭病人（需要特殊治療，例如機(jī)械循環(huán)裝置、 持續(xù)靜脈使用正性肌力藥物、 心臟移植或臨終關(guān)懷）。,ACC/AHA心力衰竭指南（2001）,運(yùn)動(dòng)耐力運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),運(yùn)動(dòng)時(shí)間及MET為運(yùn)動(dòng)耐力指標(biāo)基礎(chǔ)代謝需氧量＝1個(gè)MET 1個(gè)MET＝耗氧3.5mlO2/kg/min運(yùn)動(dòng)時(shí)同步測定氧攝取量 運(yùn)動(dòng)中最大氧攝取量(VO2max)為運(yùn)動(dòng)耐力指標(biāo) ★ VO2ma

9、x 18ml/kg/min為低危 ★ VO2max=10~18ml/kg/min為中危 高危患者心功能儲(chǔ)備差，一年內(nèi)死亡率70％,運(yùn)動(dòng)耐力6分鐘步行,方法安全、簡便、易行6分鐘步行距離<300m者預(yù)后不良SOLVD 試驗(yàn)亞組分析 (隨診8個(gè)月) 6分鐘步行 距離短

10、 距離長 P死亡率 10.23% 2.99% 0.01心衰住院 22.16% 1.99% <0.0001,,,,,心力衰竭患者X線胸片,超聲心動(dòng)圖,最有價(jià)值的單項(xiàng)檢查：二維超聲心動(dòng)圖＋多普勒血流檢查。明確原發(fā)疾?。盒陌⑿募』虬昴づ袛嗍鞘湛s性還是舒張性功能不全LVEF<40% 收縮功能不良定量測定左室和右室容量、幾何形狀、

11、厚度和運(yùn)動(dòng)情況定量測定心房、心包、瓣膜和血管結(jié)構(gòu),,Echocardiographic patterns in HF (a),腦鈉肽（BNP),血漿腦鈉肽(BNP) 是一種32個(gè)氨基酸的多肽,含有一個(gè)17氨基酸環(huán)。血漿腦鈉肽的主要來源是心室。作為心力衰竭病人病殘率和死亡率的生化標(biāo)志鑒別心力衰竭和其它急癥所致的呼吸困難血漿腦鈉肽水平 >100 pg/ml可作為心室功能異?；虬Y狀性心力衰竭的診斷依據(jù),,腦鈉肽 (BNP) 對(duì)

12、心力衰竭的診斷價(jià)值--是否存在心力衰竭,腦鈉肽 (BNP) 對(duì)心力衰竭的診斷價(jià)值--心力衰竭與慢性阻塞性肺病的鑒別,腦鈉肽 (BNP) 對(duì)心力衰竭的診斷價(jià)值--心力衰竭嚴(yán)重程度,腦鈉肽 (BNP) 對(duì)心力衰竭的診斷價(jià)值--是否急癥住院治療,結(jié) 論,血漿Nt-proANP、Nt-proBNP濃度對(duì)于CHF的診斷具有高敏感性和特異性，同時(shí)對(duì)于鑒別呼吸困難是否為心源性原因具有重要意義Nt-proANP和Nt-proBN

13、P濃度隨心功能級(jí)別增加而顯著升高Nt-proANP和Nt-proBNP濃度與LVEF均呈顯著負(fù)相關(guān)Nt-proBNP測定具有更好的穩(wěn)定性，用于心衰的診斷更優(yōu)于BNP的測定,心力衰竭的預(yù)防,? 防止初始的心肌損傷 ? 冠狀動(dòng)脈疾病 ? 高血壓? 防止心肌進(jìn)一步損傷（急性再灌注）? 防止心肌損傷后的惡化（二級(jí)預(yù)防）,? 去除或緩解基本病因 原發(fā)性瓣膜病 手術(shù)修補(bǔ)或置換

14、 瓣膜 缺血性心肌病伴心 絞痛、左室功能低下、 冠狀動(dòng)脈血管 有存活心肌 重建術(shù) 甲狀腺功能亢進(jìn) 對(duì)因治療,,心力衰竭一般治療（一）,,,心力衰竭一般治療（二）,? 去除誘發(fā)因素控制感染治療心律失常 房顫并快速心室律糾正貧血、電解質(zhì)紊亂是否并發(fā)肺梗死,心力衰竭一般治療（三）,?

15、 改善生活方式飲食宜低脂、低鹽每日稱體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)（如步行）避免作用力的等長運(yùn)動(dòng),心力衰竭一般治療（四）,? 不推薦應(yīng)用營養(yǎng)制劑或激素治療? 注意避免應(yīng)用的藥物非甾體類抗炎藥（消炎痛）Ⅰ類抗心律失常藥大多數(shù)鈣拮抗劑,心力衰竭的藥物治療,肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療的藥物 ? ACEⅠ ? 利尿劑 ? β-受體阻滯劑 ? 洋地黃制劑,利尿劑,

16、? 襻利尿劑 ? 噻嗪類 ? 保鉀利尿劑,利尿劑在心力衰竭治療中的地位,?心衰治療中不可少的組成部分 – 增加尿鈉排泄、減輕液體潴留– 降低頸靜脈壓、肺淤血、腹水、外周水腫和體重– 改善心功能、癥狀和運(yùn)動(dòng)耐量,?利尿劑更快地緩解心力衰竭癥狀,?利尿劑是唯一能夠最充分控制心力衰竭液體潴留的藥物,?單一利尿劑不能保持長期臨床穩(wěn)定,合理使用利尿劑是其他治療心力衰竭藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一

17、,? 用量不足液體潴留，降低ACEⅠ反應(yīng)；增加使用β-受體阻滯劑的危險(xiǎn)? 不恰當(dāng)?shù)拇髣┝垦萘坎蛔愕脱獕耗I功能不全,臨床應(yīng)用,利尿劑的起始和維持： 通常從小劑量開始,,利尿劑的選擇,輕度液體潴留而腎功能正常伴有高血壓者,明顯液體潴留伴有腎功能受損,噻嗪類（100mg達(dá)最大效應(yīng)）,襻利尿劑（劑量與效應(yīng)呈線形關(guān)系）,,利尿劑不良作用,? 電解質(zhì)丟失? 神經(jīng)內(nèi)分泌激活? 低血壓和氮質(zhì)血癥,

18、ACE抑制劑,,作用機(jī)制,? 抑制RAS? 作用于激肽酶Ⅱ,,循環(huán),組織,臨床試驗(yàn)結(jié)果,? 39個(gè)應(yīng)用ACEⅠ試驗(yàn)8308例心力衰竭，1361例死亡LVEF＜45%死亡危險(xiǎn)性下降24%（95%可信限13%～33%）? 亞組分析：延緩心室重塑、防止心室擴(kuò)大ACEⅠ是心力衰竭治療的基石和首選藥,適應(yīng)證,? 所有左心室收縮功能不全（LVEF＜40%）除非有禁忌證或不能耐受包括無癥狀者體液潴留者應(yīng)與利尿劑合用? 輕

19、、中、重度患者的長期治療癥狀改善往往出現(xiàn)于治療后數(shù)周ACEⅠ的不良反應(yīng)常在早期就出現(xiàn)，一般不影響長期應(yīng)用,不良反應(yīng),? 與AngⅡ抑制有關(guān)低血壓腎功能惡化鉀潴留? 激肽積聚有關(guān)咳嗽血管性水腫（罕見，終身禁用）,禁忌證,? 對(duì)ACEⅠ曾有致命性不良反應(yīng)? 妊娠婦女 須慎用? 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄? 肌酐水平顯著升高（>225.2μmol/L)? 高血鉀癥（>5.5mmo

20、l/L)? 低血壓,應(yīng)用方法（一）,? 起始劑量和遞增方法從小劑量起始，逐漸遞增，直至目標(biāo)劑量劑量調(diào)整快慢取決于個(gè)人? 目標(biāo)劑量和最大耐受劑量伊那普利中大劑量組（32.5～35mg/d)減少死亡和住院的復(fù)合危險(xiǎn)性作用優(yōu)于小劑量組(2.5～5.0mg/d),應(yīng)用方法（二）,? 維持應(yīng)用劑量調(diào)整到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量， 終生使用? 不同類型的效果和選擇均無差別臨床實(shí)踐中，各種ACEⅠ均可應(yīng)用,常用ACEI的

21、參考劑量,注：參考?xì)W洲心臟病學(xué)會(huì)心力衰竭指南,β-受體阻滯劑,,理論基礎(chǔ),? 慢性腎上腺素能系統(tǒng)激活介導(dǎo)心肌重塑? 有證據(jù)用于心力衰竭的β-受體阻滯劑 β1-受體阻滯劑 美托洛爾 比索洛爾 β1、β2 和α1-受體 卡維地洛

22、 阻滯劑,MDC Study Death or heart transplantation,Andersson B, et al. Submitted for publication,,,CIBIS II - Total mortality,Lancet 1999,,,Risk reduction = 34%,,,,,,,,The MERIT-HF Study Group

23、, ACC, March 1999,,應(yīng)用β受體阻滯劑的研究 (MERIT_HF),,Months of follow-up,,Percent,,0,,3,,6,,9,,12,,15,,18,,21,,20,,15,,10,,5,,0,,Placebo,,Metoprolol,CR/XL,,p = 0.0062 (adjusted),p = 0.00009 (nominal),,,Risk reduction = 34%,,,,,,,

24、,,,,,,,,,,,,,Total Mortality,All-cause mortality,.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,100,90,80,60,70,50,24,0,20,16,12,8,4,28,Placebo,Carvedilol,Months,% Survival,Nominal p=0.0001435% risk reduction,應(yīng)用β受體阻滯劑的研究COPERNICUS,,,

25、“理想”的β-受體阻滯劑,小結(jié),? 20個(gè)以上隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)? 10000例心力衰竭患者? 均為收縮功能障礙（LVEF<45%)? 試驗(yàn)都是在應(yīng)用ACEⅠ和利尿劑的基礎(chǔ)上? 薈萃分析： 單用ACEⅠ 死亡危險(xiǎn)性下降24% β-受體阻滯劑 死亡危險(xiǎn)性下降36% + ACEⅠ,β-受體阻滯劑在心力衰竭中應(yīng)用要點(diǎn),? 所有慢性收縮性心力衰竭，NYHAⅡ、Ⅲ級(jí)，LVEF<40%,病

26、情穩(wěn)定? 告知患者? 不用于急性心衰? NYHA Ⅳ級(jí)者，病情穩(wěn)定，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)? 應(yīng)在ACEⅠ和利尿劑基礎(chǔ)上,β-受體阻滯劑的禁忌證,? 支氣管痙攣性疾??；? 心動(dòng)過緩（心率<60次/min）；? 二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯；? 有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時(shí)不能應(yīng)用,β-受體阻滯劑的起始和維持,? 起始治療前病情已穩(wěn)定? 從極小劑量開始，逐漸增加 初始劑量 靶劑量 美托洛爾

27、 12.5mg/d 125mg/d 比索洛爾 1.25mg/d 10mg/d 卡維地洛 3.125mg Bid 25mg Bid? 達(dá)最大耐受量或目標(biāo)劑量后長期維持,,β-受體阻滯劑應(yīng)用時(shí)的監(jiān)測,? 低血壓? 液體潴留和心力衰竭惡化? 心動(dòng)過緩和房室阻滯,洋地黃制劑,,1997年發(fā)表的DIG試驗(yàn),? 入選竇性心律患者6801例，平均LVEF<28%

28、? 對(duì)死亡率的影響是中性? 正性肌力藥中唯一的長期治療不增加死亡率的藥物? 長期治療安全、耐受性良好,洋地黃在心衰中的應(yīng)用要點(diǎn),? 應(yīng)與利尿劑、ACEI和β-受體阻滯劑聯(lián)用? 不主張?jiān)缙趹?yīng)用（NYHAI級(jí)）? 常用劑量0.25mg/d? 70歲以上，腎功能減退者宜用0.125mg,1日1次或隔日1次,其它藥物,? 醛固酮拮抗劑 RALES試驗(yàn)?常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯?1663例重度心衰患者?總死亡率降低27%，住

29、院率降低36%?耐受性良好,,AngⅡ受體阻滯劑,? Val-HeFT試驗(yàn) ?常規(guī)心力衰竭治療基礎(chǔ)上加用纈沙坦 ?入選5010例?病死率、病殘率聯(lián)合危險(xiǎn)性降低13.3% ?心力衰竭住院率下降27.5%,ARB在心力衰竭中的應(yīng)用要點(diǎn),? 有效，相當(dāng)于ACEI? 可用于不能耐受ACEⅠ者? 可引起低血壓、高血鉀、腎功能損害惡化? 對(duì)β-受體阻滯劑有禁忌證時(shí),可用ARB+ACEⅠ,鈣拮抗劑在心衰治療中的作用要點(diǎn),? 不

30、宜用于心力衰竭? 只有氨氯地平（PRAISE）、非洛地平（V-HeFTⅢ）有臨床試驗(yàn)顯示長期用藥的安全性，但不提高生存率,cAMP正性肌力藥的靜脈應(yīng)用,? 不主張對(duì)慢性心衰患者長期、間歇靜脈滴注此類藥? 適應(yīng)證：心臟移植前的終末期心衰心臟手術(shù)后的急性心力衰竭難治性心力衰竭? 短期應(yīng)用3～5天? 多巴酚丁胺：2～5μg· kg-1· min -1 ;? 米力農(nóng)：50μg/kg,繼以0.375～0.75

31、μg·kg- 1·min -1,二硝酸異山梨醇,二硝酸異山梨醇是第一種報(bào)告對(duì)于心衰長期治療有幫助的血管擴(kuò)張劑。硝酸鹽治療可以減少睡眠和運(yùn)動(dòng)時(shí)的呼吸困難癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐力。最近的證據(jù)提示硝酸鹽能抑制異常的心肌和血管生長，因此可以減輕心室重構(gòu)過程，改善癥狀。,肼苯噠嗪,肼苯噠嗪是一種動(dòng)脈擴(kuò)張劑，其對(duì)靜脈張力和心臟充盈壓的效應(yīng)相對(duì)較小。聯(lián)合應(yīng)用肼苯噠嗪和硝酸鹽的理由是獲得動(dòng)脈和靜脈同時(shí)擴(kuò)張。除了直接的血管作用，理論上肼苯噠

32、嗪可以干擾心衰進(jìn)展的生化和分子機(jī)制以及硝酸鹽耐受的形成。關(guān)于在心衰中單用肼苯噠嗪的數(shù)據(jù)有限。,心力衰竭伴心律失常的治療要點(diǎn),? 無癥狀性、非持續(xù)性室性和室上性心律失常不主張抗心律失常? 持續(xù)性室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)予治療? Ⅰ類抗心律失常藥不宜用? 胺碘酮不增加死亡率? 去除引起心律失常的原因,室性心律失常和猝死的預(yù)防,關(guān)于倍它受體阻滯劑的臨床實(shí)驗(yàn)已顯示猝死率降低，全因死亡率降低，無論是心梗后患者還是

33、其他原因的心衰患者。醛固酮拮抗劑在心梗后早期心衰和嚴(yán)重心衰患者中降低猝死率和總的死亡率。,,對(duì)當(dāng)前或以前有HF癥狀和LVEF減少，曾有心臟停博、室顫、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的室性心動(dòng)過速的患者，推薦使用ICD作為二級(jí)預(yù)防措施，可以延長生存時(shí)間 。對(duì)于MI后至少40天，LVE不高于30%，給予最佳藥物治療后NYHA分級(jí)II或III級(jí)，有理由期望患者保持良好的功能存活達(dá)一年以上的心臟缺血患者，推薦把ICD作為主要的預(yù)防措施以減少因心源性猝死

34、而致的總死亡率 。對(duì)于LVE不高于30%，給予最佳藥物治療后NYHA分級(jí)II或III級(jí)，有理由期望患者保持良好的功能存活達(dá)一年以上的非缺血性心肌病患者，推薦把ICD作為二級(jí)預(yù)防措施以減少因心源性猝死而致的總死亡率,,對(duì)于LVEF不高于35%，竇性心律，盡管給予藥物治療NYHA分級(jí)III或不固定IV級(jí)患者和心臟不同步，QRS間期長于0.12秒的患者，除非有禁忌癥，應(yīng)接受再同步治療。,不同心功能分級(jí)心衰竭患者的治療,心力衰竭患者治療流程