上消化道惡性腫瘤診治進(jìn)展

1、2024/3/23,1,上消化道腫瘤診治進(jìn)展(2),薛恒川,2024/3/23,2,食管癌部分,2024/3/23,3,關(guān)于NCCN指南,NCCN即美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network），是由美國最頂尖的21家美國癌癥中心組成的學(xué)術(shù)聯(lián)盟。該組織通過文獻(xiàn)回顧、專家共識(shí)等對(duì)常見惡性腫瘤的診斷、治療進(jìn)展每年進(jìn)行更新，“為醫(yī)生和患者提供當(dāng)前最佳的治療建議，改善和提高腫瘤治療水平”。20

2、06年NCCN首次與中國腫瘤專家合作，推出NCCN中國版。,2024/3/23,4,T1的新概念,2009年新版UICC食管癌分期［1］將T1進(jìn)一步細(xì)分為T1a和T1b，因大量臨床證據(jù)表明局限于黏膜層的早期食管癌很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在有條件的單位非常適合采用內(nèi)鏡下黏膜切除(endoscopic mucosa resection，EMR)等局部治療手段，在保證療效的同時(shí)能夠避免手術(shù)切除以及消化道重建帶來的巨大創(chuàng)傷和對(duì)生活質(zhì)量的影響；但鑒于

3、目前的分期手段在早期食管癌浸潤(rùn)深度判斷的準(zhǔn)確性上尚有待提高，內(nèi)鏡下局部切除后必須進(jìn)行仔細(xì)的病理檢查以確認(rèn)腫瘤尚未累及黏膜下層，因?yàn)槭彻莛つは聦痈缓馨凸?，腫瘤一旦侵及此處局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率即可達(dá)20%～30%，本院病例組T1b患者中局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率即達(dá)到25%［2］，需要進(jìn)行系統(tǒng)性的淋巴結(jié)清掃方能達(dá)到準(zhǔn)確分期和根治效果［3］。,2024/3/23,5,T4的新概念,新分期將T4進(jìn)一步細(xì)分為T4a(侵犯胸膜、心包和膈肌，可根治性切除)和T4

4、b(侵犯主動(dòng)脈、脊柱和氣管等其他鄰近結(jié)構(gòu)，無法根治性切除)［1］。本院研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)T4b患者預(yù)后極差，即使術(shù)后輔以放療化療等綜合治療亦難以獲得長(zhǎng)期生存，而T4a與T3病例間生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(28% vs 32%)［4］，這一結(jié)果再次提示根治性切除仍是食管癌最重要的預(yù)后因素與賁門腺癌不同的是胸段食管在解剖學(xué)上缺乏漿膜層，腫瘤一旦浸潤(rùn)至食管表面極易侵犯胸膜。鑒于目前的手術(shù)技巧，T4a病例根治性切除并無困難，故T3與T4a的劃分是否合

5、理尚有待大樣本結(jié)果驗(yàn)證而對(duì)于T4b病例而言，有效的術(shù)前誘導(dǎo)治療或許有助于改善手術(shù)切除根治性，進(jìn)而使患者長(zhǎng)期生存。,2024/3/23,6,N的新概念,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響許多實(shí)體腫瘤患者長(zhǎng)期生存的獨(dú)立預(yù)后因素，就食管癌而言尤為如此。新分期對(duì)N分級(jí)的改變體現(xiàn)在將原先單純有無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移細(xì)化為根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的枚數(shù)分為N1～N3 3個(gè)等級(jí)［1］。大量的臨床證據(jù)表明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目與食管癌生存期呈負(fù)相關(guān)［5-6］,2024/3/23,7,上海市胸

6、科醫(yī)院對(duì)N分期的認(rèn)識(shí)1,不同數(shù)目淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者間5年生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(pN0～pN3分別為48%、32%、12%和0)［4］（方文濤）,2024/3/23,8,上海市胸科醫(yī)院對(duì)N分期的認(rèn)識(shí)2,他們發(fā)現(xiàn)，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、單組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與2組以上多組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者之間生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(48%、38%和11%)，并且如果將淋巴結(jié)受累區(qū)域分為頸胸腹三野，則一野淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(34.2%)、二野(12.1%)與三野淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5年生存率差異有

7、顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。,2024/3/23,9,上海市胸科醫(yī)院對(duì)N分期的認(rèn)識(shí)3,多因素分析顯示，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的組數(shù)、野數(shù)是影響食管癌手術(shù)的獨(dú)立預(yù)后因素，而轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的不同枚數(shù)之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［4］，說明較之轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的枚數(shù)而言，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的范圍能更好地涵蓋腫瘤進(jìn)展程度的信息。,2024/3/23,10,上海市胸科醫(yī)院對(duì)N分期的認(rèn)識(shí),鑒于根治切除后單個(gè)(32%)、單組(38%)及單野(35%)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者仍能獲得滿

8、意的長(zhǎng)期生存，而多組乃至多野淋巴結(jié)受累的病例即使手術(shù)徹底切除亦難以獲得理想的遠(yuǎn)期療效［4］,2024/3/23,11,上海市胸科醫(yī)院對(duì)N分期的認(rèn)識(shí),提示對(duì)于淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移的病例而言，手術(shù)切除作為首選治療難以達(dá)到理想的效果。提高術(shù)前N分期的準(zhǔn)確性并在此基礎(chǔ)上開展有效的誘導(dǎo)治療，腫瘤獲得降期后再行手術(shù)切除或許是改善局部進(jìn)展期食管癌治療效果的出路。,2024/3/23,12,頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在胸段食管癌患者中屬常見現(xiàn)象，其發(fā)生

9、率與胸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率相似，均可達(dá)20%［7］，不少學(xué)者在研究中認(rèn)為其預(yù)后優(yōu)于器官轉(zhuǎn)移的患者，但又較區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差。,2024/3/23,13,頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,第6版分期將胸上段腫瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移列為M1a以示其預(yù)后好于胸中下段腫瘤，新分期則將頸段食管旁淋巴結(jié)列入N分級(jí)，將頸部大血管外側(cè)的斜角肌前淋巴結(jié)列為M分級(jí)［1］,2024/3/23,14,頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)后評(píng)價(jià),頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判定及其預(yù)后與手術(shù)方式有很大關(guān)聯(lián)，本院選擇性三野清

10、掃病例頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移達(dá)15.8%，其中單純頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者術(shù)后5年生存率仍可達(dá)20%［2］。Tachimori等［8］也報(bào)道頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者行三野清掃后3年生存率可達(dá)43.8%。當(dāng)然頸部可捫及腫大固定淋巴結(jié)或者已累及喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞仍是公認(rèn)的預(yù)后不良因素。,2024/3/23,15,指南中的食管癌手術(shù)指征,新出版的《食管癌規(guī)范化診治指南》［9］明確指出，胸段食管鱗癌的手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)為：⑴病變未侵及重要器官(T0-4a，提示可根治

11、性切除)；⑵淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移未超過6個(gè)以上(N0-2，無淋巴結(jié)廣泛受累)；⑶無遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移(M0，頸淋巴結(jié)不含在內(nèi))。,2024/3/23,16,手術(shù)禁忌證,新分期中Ⅲc期以上疾病則被明確列為手術(shù)禁忌證，包括：⑴病變嚴(yán)重外侵(T4b)；⑵多組、多野及多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N3)；⑶全身其他器官轉(zhuǎn)移(M1)。,2024/3/23,17,手術(shù)方式選擇,對(duì)于大多數(shù)實(shí)體腫瘤而言根治性切除都是最為重要的預(yù)后因素之一，因此食管癌的手術(shù)方式也必須以徹底

12、切除為出發(fā)點(diǎn)進(jìn)行選擇。然而對(duì)于胸段食管鱗癌而言，如何定義手術(shù)切除的根治性尚存在爭(zhēng)議，如前所述，由于胸段食管缺乏漿膜層，加之食管癌早期發(fā)現(xiàn)困難，大多數(shù)患者就診時(shí)腫瘤已浸潤(rùn)或超過食管外膜，故若腫瘤已累及胸膜、心包、奇靜脈或胸導(dǎo)管等周邊結(jié)構(gòu)，則在考慮橫向切緣時(shí)必須將病灶與受累結(jié)構(gòu)一并切除，方能保證根治效果、減少瘤床局部復(fù)發(fā)。,2024/3/23,18,手術(shù)方式選擇,其次，胸段食管鱗癌具有多中心起源的特點(diǎn)，文獻(xiàn)報(bào)道食管多病灶癌發(fā)生率高達(dá)18.8

13、%～31%［10］，是十分常見的臨床現(xiàn)象。另外，食管黏膜下層具有豐富的縱向淋巴引流，腫瘤侵犯淋巴管后在遠(yuǎn)離原發(fā)瘤床的食管黏膜下形成轉(zhuǎn)移灶也是食管鱗癌特有的臨床現(xiàn)象，其發(fā)生率亦可達(dá)到10%以上［11］?；谶@兩個(gè)原因，胸段食管鱗癌手術(shù)的縱向切緣應(yīng)盡可能行食管次全切除，于頸部、胸頂或主動(dòng)脈弓上水平進(jìn)行吻合，以保證根治效果，避免微小癌灶的殘留。,2024/3/23,19,關(guān)于淋巴結(jié)的清掃,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是食管癌的重要預(yù)后標(biāo)志，侵及黏膜下層的早期食

14、管癌即可發(fā)生廣泛乃至跳躍性的淋巴轉(zhuǎn)移［12-14］。對(duì)食管癌患者的尸解結(jié)果表明，進(jìn)食梗阻等癥狀出現(xiàn)時(shí)73.0%～74.5%的患者已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［15］。臨床研究也發(fā)現(xiàn)食管癌術(shù)后80%死于腫瘤復(fù)發(fā)，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占40%以上［16］。,2024/3/23,20,關(guān)于淋巴結(jié)的清掃,淋巴結(jié)清掃手術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，下段食管的淋巴回流主要引向腹部的賁門兩側(cè)、胃左動(dòng)脈及腹腔動(dòng)脈旁淋巴結(jié)群，中上段食管則向上引流至頸部及上縱隔淋巴結(jié)，當(dāng)上方的淋巴通道因

15、腫瘤轉(zhuǎn)移造成阻塞后亦可逆行轉(zhuǎn)移至下方的腹部淋巴結(jié)［14］。,2024/3/23,21,關(guān)于淋巴結(jié)的清掃,沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的食管癌也并非是癌腫本身的局灶性病變，而更應(yīng)視作包括頸部、縱隔及上腹部在內(nèi)的區(qū)域性疾病(local-regionaldisease)。如果在切除腫瘤病灶的同時(shí)能夠徹底清除食管引流區(qū)域內(nèi)的受累淋巴組織，則患者通過外科手術(shù)獲得治愈的機(jī)會(huì)將大大增加。,2024/3/23,22,淋巴結(jié)清掃更有助于減少術(shù)后局部復(fù)發(fā),二野或三野淋

16、巴結(jié)清掃術(shù)后局部復(fù)發(fā)率一般低于20%，而常規(guī)術(shù)式后可高達(dá)30%～40%。隨著手術(shù)根治性的提高，患者術(shù)后的生存率和生活質(zhì)量亦獲得改善，文獻(xiàn)報(bào)道三野清掃術(shù)后5年生存率均可達(dá)到40%～50% ［17-19］，而傳統(tǒng)術(shù)式鮮有高于30%者。,2024/3/23,23,,因此新版《食管癌規(guī)范化診治指南》要求清除食管癌相應(yīng)引流區(qū)域內(nèi)淋巴組織，以保證手術(shù)切除的根治性［9］,2024/3/23,24,食管癌淋巴結(jié)清掃價(jià)值體現(xiàn),⑴手術(shù)病理分期的準(zhǔn)確性得到提

17、高，尤其是第七版UICC分期提出按照轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)個(gè)數(shù)進(jìn)行N分級(jí)，為此要求掃除淋巴結(jié)達(dá)到12枚以上方能保證N分期的準(zhǔn)確性；⑵對(duì)食管癌的淋巴轉(zhuǎn)移方式有了更為深入的認(rèn)識(shí)。胸段食管癌的轉(zhuǎn)移高發(fā)淋巴結(jié)組群為頸胸交界部的喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)以及上中下段食管旁淋巴結(jié)，向下則主要集中于賁門-胃左動(dòng)脈-腹腔動(dòng)脈鏈淋巴結(jié)［20-22］；⑶隨著手術(shù)根治性的提高，術(shù)后早期復(fù)發(fā)明顯減少，生存率亦獲得改善。,2024/3/23,25,右胸頂淋巴結(jié)的重要性,由于食管黏

18、膜下層內(nèi)的淋巴管為縱向走形，而橫向引流至食管旁淋巴結(jié)的淋巴管則起源于固有肌層，兩者間很少交通，故而侵及黏膜下層的早期食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很少位于腫瘤病灶近旁［23］，相反更易出現(xiàn)在頸胸交界部的喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)和胃食管交界部的賁門胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，因此無論食管癌T分期如何，淋巴結(jié)清掃的重點(diǎn)均在于上述兩個(gè)部位［24］。,2024/3/23,26,術(shù)式選擇,左胸徑路由于主動(dòng)脈弓、左側(cè)頸總動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈的遮擋，無法對(duì)上段食管旁及頸胸交界部的淋巴結(jié)

19、予以清掃；右前胸徑路的三切口由于胸部前外側(cè)切口暴露的局限性，亦很難徹底清除上縱隔尤其是氣管左側(cè)的淋巴結(jié)。相比之下右胸后外切口對(duì)上縱隔淋巴結(jié)顯露最為良好，經(jīng)上腹正中切口亦有助于徹底掃除膈肌腳周圍的賁門旁淋巴結(jié)，故國內(nèi)外行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的單位大多采用Ivor-Lewis或McKeown術(shù)式。,2024/3/23,27,關(guān)于三野,食管癌淋巴結(jié)清掃的臨床研究始于20世紀(jì)80年代，手術(shù)范圍由中下縱隔及上腹部(傳統(tǒng)二野清掃)擴(kuò)大至上縱隔頸胸交界部

20、(擴(kuò)大二野清掃)，而后又?jǐn)U展至頸部(三野清掃術(shù))，其間不乏對(duì)清掃范圍的爭(zhēng)論。雖然至今缺乏嚴(yán)格的前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究，不爭(zhēng)的事實(shí)是清掃范圍越大，手術(shù)效果越好，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加，尤其是三野清掃后頸部吻合口瘺、喉返神經(jīng)損傷以及呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率較高，影響了患者的康復(fù)以及術(shù)后的生活質(zhì)量。因此合理選擇淋巴結(jié)的清掃范圍以確保療效、同時(shí)減少手術(shù)的負(fù)面影響是目前有待解決的關(guān)鍵問題。,2024/3/23,28,選擇性三野,以求在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危患

21、者中進(jìn)行針對(duì)性的清掃，同時(shí)避免無謂的擴(kuò)大手術(shù)引起的創(chuàng)傷［7］。如Nakagawa等［25］提出只對(duì)胸上段腫瘤進(jìn)行頸清掃，Noguchi等［26］則試圖引入“前哨淋巴結(jié)”的概念，僅在術(shù)中發(fā)現(xiàn)中上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例附加頸清掃。鑒于超聲判斷頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度和準(zhǔn)確性很高，本院近年來提倡超聲指導(dǎo)下進(jìn)行選擇性淋巴結(jié)清掃，取得了一定的效果［2］,2024/3/23,29,關(guān)于三野,鑒于三野淋巴結(jié)清掃是食管癌手術(shù)的極限，這一結(jié)果說明淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移

22、提示該病例已由局部病變轉(zhuǎn)換為區(qū)域乃至系統(tǒng)性疾病，手術(shù)切除作為局部治療手段已難以達(dá)到理想的效果，在這種情況下誘導(dǎo)治療比淋巴結(jié)清掃更為重要。,2024/3/23,30,中國新指南（2010）,現(xiàn)代二野是中國首部食管癌診治指南推薦術(shù)式,2024/3/23,31,胃癌(賁門癌)診療進(jìn)展,2024/3/23,32,我國現(xiàn)狀,每年有近30萬新病例發(fā)病率高，早診率低，日本50%以上的早診率，我國只有10%90%以上為進(jìn)展期癌診療不規(guī)范,包括手術(shù)

23、技術(shù)規(guī)范等沒有統(tǒng)一規(guī)范可供參考5年生存率30%左右沒有符合自己國情的規(guī)范（2011年前）,2024/3/23,33,衛(wèi)生部《胃癌診療規(guī)范（2011版）》解讀,2024/3/23,34,新《規(guī)范》引用的標(biāo)準(zhǔn),美國綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）：每年更新日本胃癌規(guī)約歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）：胃癌相關(guān)規(guī)指南要點(diǎn)UICC/AJCC（國際抗癌聯(lián)盟/美國癌癥聯(lián)合會(huì)）分期標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化整合了NCCN、ESMO指南的要點(diǎn)，使其符合我國臨床實(shí)際,20

24、24/3/23,35,《規(guī)范》的主要特點(diǎn),強(qiáng)調(diào)了新輔助化療或放療的地位D2手術(shù)作為進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式規(guī)范了胃癌診斷流程及臨床路徑制定了胃癌病理報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)模版、取材細(xì)則要求多學(xué)科協(xié)作基礎(chǔ)上盡量個(gè)體化治療,2024/3/23,36,《規(guī)范》的診斷要求,術(shù)前診斷手段：GF，GI，病理（基本的診斷手段沒有變）強(qiáng)調(diào)了手術(shù)前分期（臨床分期）重要性，對(duì)治療方案有決定性作用（新輔助檢查方法的應(yīng)用為術(shù)前提供了較為準(zhǔn)確的臨床分期）,2024/

25、3/23,37,臨床分期的主要手段,EUS：主要對(duì)T1~3和N1敏感性的特異性較好螺旋CT：T4a和N2病例優(yōu)于EUS（列為常規(guī)檢查），首選增強(qiáng)CTMR：懷疑腹膜有種植或有肝轉(zhuǎn)移者或造影劑過敏者PET-CT：不推薦，主要用在懷疑腹腔有種植或其他部位有轉(zhuǎn)移,2024/3/23,38,病理分期的質(zhì)量控制（T）,規(guī)范要求，對(duì)于T分期需要規(guī)范的病理取材和必要的連續(xù)切片2~10mm。早期癌必須連續(xù)切片，這對(duì)于微小癌、多發(fā)癌、淺表廣泛型癌尤

26、其重要漿膜侵犯與否非常重要，對(duì)預(yù)后影響重大，T3漿膜下侵潤(rùn)與T4a漿膜受侵鑒別非常重要上述二者必須作連續(xù)切片,2024/3/23,39,病理分期的質(zhì)量控制（N）,N分期由原來的日本規(guī)范按站分期轉(zhuǎn)變成按轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)分期對(duì)清掃淋巴結(jié)的個(gè)數(shù)有要求，以增加手術(shù)的療效及分期準(zhǔn)確性提倡由手術(shù)醫(yī)生親自檢取分組送檢個(gè)數(shù)要求：Ⅰa期≥10個(gè), Ⅰb≥15,Ⅱ、Ⅲa≥20個(gè)，Ⅲb、Ⅲc≥30個(gè)。,2024/3/23,40,早期胃癌治療,由于很多醫(yī)院在

27、超聲內(nèi)鏡檢查技術(shù)、病理學(xué)診斷水平有較大的差異——EMR、ESD、腹腔鏡手術(shù)限制在大型?？漆t(yī)院進(jìn)行EMR、ESD：規(guī)范要求，高、中分化、無潰瘍、＜2cm、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移EMR、ESD目前存在的主要問題是如何避免低估病灶浸潤(rùn)深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀以及如何判斷術(shù)后病理結(jié)果，以決定是否需要補(bǔ)充手術(shù)對(duì)于侵犯粘膜下深層者（SM2）應(yīng)補(bǔ)充手術(shù),2024/3/23,41,早期胃癌治療,腹腔鏡胃癌根治術(shù)，規(guī)范推薦適用手Ⅰ期癌（T1~2，N0~1）,202

28、4/3/23,42,進(jìn)展期胃癌治療,D2是Ⅱ、Ⅲ期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)。切除胃2/3以上，包括1、2站淋巴結(jié)完整的清掃。取消了D3擴(kuò)大根治術(shù)，不建議預(yù)防性擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃（D3）（值得討論）T1/2/3，N2建議補(bǔ)充到R0手術(shù)（與第二點(diǎn)有點(diǎn)矛盾）T4a、b或N≥2，腹膜或血行轉(zhuǎn)移可能性大，建議系統(tǒng)化療為主,2024/3/23,43,進(jìn)展期胃癌治療,擴(kuò)大根治：聯(lián)合受累臟器切除或清掃＞D2聯(lián)合一個(gè)臟器切除預(yù)后較好，可獲得A級(jí)根治，其5年生

29、存率達(dá)50%以上。聯(lián)合多個(gè)臟器切除預(yù)后與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度及其生物學(xué)特性有關(guān)。聯(lián)合脾切除的問題：保脾與切脾5年生存率差異不大脾門淋巴結(jié)是胃底癌尤其是偏大彎側(cè)腫瘤預(yù)后不良的獨(dú)立因素。,2024/3/23,44,關(guān)于胃癌治療相關(guān)問題的認(rèn)識(shí),2024/3/23,45,一、關(guān)于進(jìn)展期胃癌手術(shù)問題,手術(shù)的目標(biāo)或目的關(guān)于淋巴結(jié)清掃關(guān)于保脾關(guān)于胰腺侵犯關(guān)于肝轉(zhuǎn)移處理關(guān)于全胃切除共識(shí)胃癌手術(shù)國內(nèi)現(xiàn)狀胃癌手術(shù)的專業(yè)用語,2024/3/23

30、,46,手術(shù)所要達(dá)到的目標(biāo),Ｒ０切除姑息性切除減少腫瘤負(fù)荷為后期治療創(chuàng)造條件改善癥狀延長(zhǎng)生命,2024/3/23,47,關(guān)于淋巴結(jié)清掃,淋巴結(jié)清掃的重要地位來之不易，東西方爭(zhēng)議多年，Ｄ２手術(shù)被西方學(xué)者認(rèn)可，并一致公認(rèn)為Ⅰb、Ⅱ、Ⅲa 、Ⅲb期胃的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式Ｄ２手術(shù)必須要囊外進(jìn)行包括肝胃韌帶，１，２組淋巴結(jié)及第１２組淋巴結(jié)。Ｎ３，Ｔ４Ｎ２Ⅳ期可適當(dāng)選擇Ｄ３手術(shù)。該手術(shù)復(fù)雜，并發(fā)癥高僅在少數(shù)醫(yī)療研究中心進(jìn)行,2024/3/23,48,

31、關(guān)于保脾,脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，脾切除可以提高５年生存率，這是由于Ⅲ、Ⅳ期病人的內(nèi)源性前列腺素ＰＧＥ２增加抑制淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞活性但預(yù)防性脾切除則低于保脾組， Ⅰb、Ⅱ、Ⅲa期不建議作預(yù)防性脾切除胃上１/３腫瘤患者侵犯胃大彎時(shí)放寬脾胰尾切除指征，或保脾的脾門淋巴結(jié)清掃,2024/3/23,49,關(guān)于胰腺切除,只涉及胰腺受到直接浸潤(rùn)時(shí)，胰腺內(nèi)部不涉及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性根治性切除比姑息性切除療效有本質(zhì)的區(qū)別，１，５年生存率５５.６%，

32、４２.９%比１１.１%，０%。,2024/3/23,50,關(guān)于肝轉(zhuǎn)移處理,肝轉(zhuǎn)移處理：一般單發(fā)轉(zhuǎn)移2~3枚可考慮切除,2024/3/23,51,關(guān)于全胃切除共識(shí),Borr. Ⅳ，跨區(qū)胃癌，胃上部癌伴竇下淋巴結(jié)陽性，竇體癌伴胃底淋巴結(jié)陽性多中心源發(fā)淺表廣泛早癌爭(zhēng)議：胃上部癌（非局限性）,2024/3/23,52,胃癌手術(shù)國內(nèi)現(xiàn)狀,胃癌專家所言：國內(nèi)很多醫(yī)院對(duì)胃癌手術(shù)目前還停留在胃大部切除術(shù)的基礎(chǔ)上Ｄ２手術(shù)規(guī)范的推廣勢(shì)在必行

33、有條件的醫(yī)院可選擇適當(dāng)病例進(jìn)行Ｄ３手術(shù),2024/3/23,53,胃癌手術(shù)的專業(yè)用語,Ｒ（radical）代表根治的意思Ｒ０根治：指無腫瘤殘留Ｒ１根治：指顯微殘留Ｒ３根治：指肉眼殘留Ｄ（dissection）表示淋巴結(jié)清掃程度Ｄ０切除：淋巴結(jié)第一站沒有被完全清除Ｄ１切除：代表清掃淋巴結(jié)第１站Ｄ２切除：代表清掃淋巴結(jié)第１，２站Ｄ３切除：代表清掃淋巴結(jié)第１，２，３站,2024/3/23,54,二、關(guān)于賁門癌術(shù)后生活質(zhì)量問

34、題,2024/3/23,55,影響賁門癌術(shù)后生活質(zhì)量的因素,返流性食管炎小胃綜合癥吻合口狹窄神經(jīng)源性腹瀉、消化吸收障礙,2024/3/23,56,手術(shù)方式對(duì)賁門癌術(shù)后生活質(zhì)量的影響,切除范圍與生活質(zhì)量的關(guān)系重建方式與生活質(zhì)量的關(guān)系切除范圍與重建方式相結(jié)合手術(shù)徑路與生活質(zhì)量的關(guān)系,2024/3/23,57,切除范圍與生活質(zhì)量的關(guān)系,賁門癌術(shù)后殘胃量與術(shù)后生存質(zhì)量正相關(guān)切除范圍與術(shù)后生活質(zhì)量之間的矛盾，不以犧牲病人

35、的長(zhǎng)期生存為代價(jià)，確保Ｒ０切除。以防術(shù)后復(fù)發(fā)，千萬別為了什么而什么。全面考慮病人的具體情況決定胃切除范，病灶的部位、大小、殘留胃粘膜性質(zhì)在確保安全的前題下盡可能保留較大的殘胃，最大限度切除病灶、最大限度保留正常胃組織,2024/3/23,58,重建方式與生活質(zhì)量的關(guān)系,賁門癌切除后的重建方式與術(shù)后的返流性食管炎明顯相關(guān)殘胃食管吻合是所有賁門癌術(shù)后返流性食管炎最為嚴(yán)重的術(shù)式“食管殘胃粘膜吻合”的“三防”吻合“人造賁門”近期有一定療

36、效，但必須經(jīng)胸手術(shù)及保留一定的胃容量各種以空腸代胃或間置手術(shù)，靈活多變，適應(yīng)證廣泛，效果肯定,2024/3/23,59,切除范圍與重建方式相結(jié)合,賁門癌切除范圍決定重建方式，前者是原則主體無論胃切除多大范圍除非病人情況特殊，原則上不建議殘胃食管直接吻合進(jìn)展后期賁門癌切除后殘胃相對(duì)較小不建議任何形式的殘胃食管吻合術(shù),2024/3/23,60,手術(shù)徑路與生活質(zhì)量的關(guān)系,病灶的部位決定手術(shù)的徑路，賁門癌侵犯齒線２~３cm以上，應(yīng)放棄經(jīng)腹

37、手術(shù)經(jīng)腹手術(shù)相對(duì)于經(jīng)胸手術(shù)術(shù)后生活質(zhì)量相對(duì)較好，沒有胸部切口遺留不適癥狀,2024/3/23,61,保證賁門癌術(shù)后生存質(zhì)量的手術(shù)原則,首要原則是必須保證有足夠的切除圍，方便淋巴結(jié)清掃達(dá)到Ｒ０根治原則，以確保手術(shù)效果手術(shù)徑路以能方便病灶切除和清掃淋巴結(jié)為原則，胸部切口比較腹部切口生活質(zhì)量稍差每一種重建的手術(shù)方法都有其手術(shù)適應(yīng)證，相比較而言空腸代胃或間置重建方式相對(duì)自由度大，適應(yīng)廣泛，療效確切,2024/3/23,62,三、關(guān)于胃癌腹

38、膜轉(zhuǎn)移問題,2024/3/23,63,胃癌賁門癌的腹膜轉(zhuǎn)移意義,是胃、賁門癌預(yù)后的非常重要的影響因素，是最常見的復(fù)發(fā)形式之一對(duì)已經(jīng)有腹膜轉(zhuǎn)移不推薦手術(shù)治療是目前醫(yī)學(xué)處理的難問題,2024/3/23,64,腹膜種植轉(zhuǎn)移的好發(fā)因素,Brigand et al提出: 　　　 lauren分型彌漫型-混合型 腫瘤侵犯深度（尤其是侵犯漿膜）

39、 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 　 腫瘤的大小,2024/3/23,65,lauren分型,Lauren于1965年胃癌主要分為腸型胃癌和彌漫性胃癌兩型。這一分型對(duì)胃癌的流行病學(xué)和臨床研究都有一定的價(jià)值。 腸型胃癌：癌細(xì)胞形成明顯的腺管或腺樣結(jié)構(gòu)，癌周粘膜常伴有廣泛的腸化生和萎縮性胃炎。多屬分化程度較高預(yù)后相對(duì)較好。彌漫型胃癌：癌細(xì)胞

40、呈彌漫性生長(zhǎng)，不形成腺管，多數(shù)癌細(xì)胞胞漿含有粘液，含粘液豐富者即形態(tài)典型的印戒細(xì)胞癌。分化程度差，多為未分化型癌，預(yù)后不良。混合性癌：癌組織的結(jié)構(gòu)同時(shí)具有以上兩型。不確定類：有一些罕見亞型如腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌等。,2024/3/23,66,lauren分型的意義,對(duì)胃癌的流行病學(xué)特征的研究上有非常重要的意義。諸多資料報(bào)道，胃癌高發(fā)區(qū)以腸型胃癌為多，彌漫型胃癌較少。反之，在胃癌低發(fā)區(qū)則以彌漫性胃癌為多。胃癌高發(fā)區(qū)在變?yōu)榈桶l(fā)區(qū)之后則腸型

41、胃癌的發(fā)生率也相應(yīng)降低。因此，提出腸型胃癌的發(fā)生可能與環(huán)境因素有關(guān)，而彌漫型胃癌的發(fā)生可能與遺傳因素有關(guān)的假說 。,2024/3/23,67,胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的診斷,腹水游離癌細(xì)胞的檢查：能證明腹腔有游離腫瘤細(xì)胞，腹腔灌洗液的檢查。腹水癌抗原的檢測(cè)CEA、CA19-9、CA72-4能證明腹腔有游離腫瘤細(xì)胞盆腹膜病理檢查：能證明（包括隱性）腹膜種植轉(zhuǎn)移,2024/3/23,68,腹膜種植病理檢查方法,部位：道格拉斯腔 （陶氏腔 ）腹腔

42、最低位置，兩側(cè)各取一塊0.2×0.5cm檢查：常規(guī)石臘包埋，行HE染色和細(xì)胞角蛋白免疫組化染色檢查。,2024/3/23,69,胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的體積評(píng)分系統(tǒng),VS0：無轉(zhuǎn)移VS1：轉(zhuǎn)移直徑＜10mmVS2：轉(zhuǎn)移直徑1~5cmVS3：轉(zhuǎn)移直徑＞5cm或被鄰近臟器所包裹,2024/3/23,70,腹膜種植轉(zhuǎn)移的處理,腹腔化療：5-FU，順鉑腹腔溫?zé)峄煟?3℃水+MMC，5-FU，CDDP,2024/3/23,71,

43、腹腔溫?zé)峄煟↖PCH）,直接造成腫瘤細(xì)胞代謝障礙使腫瘤細(xì)胞攝取MMC↑78%使細(xì)胞毒性藥物的毒性30%→ ↑50%剌激機(jī)體免疫系統(tǒng)功能，激活CD4，CD8，釋放IL-2抑制腫瘤轉(zhuǎn)移，相關(guān)酶的活性的抑制,2024/3/23,72,腹腔溫?zé)峄煟↖PCH）,選擇不依賴增殖周期的細(xì)胞毒性藥物手術(shù)徑路以能方便病灶切除和清掃淋巴結(jié)為原則，胸部切口比較腹部切口生活質(zhì)量稍差每一種重建的手術(shù)方法都有其手術(shù)適應(yīng)證，相比較而言空腸代胃或間置重

44、建方式相對(duì)自由度大，適應(yīng)廣泛，療效確切,2024/3/23,73,四、關(guān)于輔助治療,2024/3/23,74,介紹幾個(gè)經(jīng)典輔助治研究結(jié)果,ACTS-GCCLASSICJCOG-0001, JCOG-0405 MagicINT-0116,2024/3/23,75,胃癌術(shù)后化療已證實(shí)有生存獲益,近十年，胃癌術(shù)后的關(guān)鍵性研究包括INT-0116、Magic、ACTS-GC、CLASSIC在內(nèi)，均證實(shí)胃癌術(shù)后化療可使患者生存獲益。,20

45、24/3/23,76,ACTS-GC,單藥S-1 一年治療比單純手術(shù)組5年（71.7%對(duì)61.0%），可顯著減少局部復(fù)發(fā)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腹膜轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。適用于Ⅱ、Ⅲa,2024/3/23,77,CLASSIC （XELOX）,卡培化濱+奧沙利鉑（XELOX） 3年無病生存DFS（74%，60%），OS（83%，78%，P=0.0493）女性效果不顯著適用于Ⅲ b、Ⅲc兩藥合用可延遲復(fù)發(fā),2024/3/23,78,JC

46、OG-0001, JCOG-0405（ＳＰ）,S-1+CDDP（JCOG-0001, JCOG-0405），3年生存率高于伊立替康+CDDP（58.8%，27.0%）目前已有多項(xiàng)研究表明S-1+CDDP已經(jīng)成為晚期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)方案,2024/3/23,79,MAGIC試驗(yàn)與新輔助化療,MAGIC試驗(yàn)開始了新輔助聯(lián)合輔助化療綜合治療進(jìn)展期胃癌新的模式，手術(shù)前3周期ECF方案然后接受手術(shù)治療，術(shù)后再接受3周期ECF方案化療，與單純手術(shù)治療組

47、隨機(jī)進(jìn)行比較，聯(lián)合治療組無病生存期、5年生存率有明顯延長(zhǎng)（23%vs36%），這一結(jié)果顯示對(duì)于局部進(jìn)展期胃癌圍手術(shù)期化療可以明顯改善治愈率。,2024/3/23,80,INT-0116,是胃癌術(shù)后同步放化療的里程碑式研究，其結(jié)果顯示，放化療較單手術(shù)，患者中位生存OS期和3年OS期均顯著延長(zhǎng)(36個(gè)月 vs 27個(gè)月，51% vs 41%,P=0.005)，復(fù)發(fā)率降低。,2024/3/23,81,輔助治療方式,輔助化療同步放化療新輔助

48、化療姑息化療及放療基因靶向治療,2024/3/23,82,輔助化療,規(guī)范要求：適用于Ⅰb期伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者或Ⅱ期及以上者一般術(shù)手3~4周開始，聯(lián)合化療在6個(gè)月內(nèi)完成，單藥化療不宜超過1年。對(duì)于Ⅰb期體能狀態(tài)差、高齡、不耐受兩藥聯(lián)合方案者考慮口服氟尿嘧啶類藥品的單藥化療卡培化濱+澳沙利鉑方案上升到一類證據(jù)水平，可能會(huì)成為標(biāo)準(zhǔn)方案。首個(gè)由中國參與的國際多中心研究對(duì)于HER-2陽性，可考慮行曲妥珠單抗聯(lián)合化療，此研究已列為國際胃癌診

49、療主要進(jìn)展（ASCO）,2024/3/23,83,新輔助化療,適應(yīng)證：T3/4、N+、M0方案表柔比星+順鉑+5-FU及其改良方安療程3個(gè)月，及時(shí)評(píng)估以決定手術(shù)或改用其化方案?；熃Y(jié)束3周后手術(shù)術(shù)后輔助化療應(yīng)結(jié)合術(shù)前方案療效調(diào)整,2024/3/23,84,同步放化療,胃癌術(shù)后輔助放化療地位已獲證實(shí)隨著放療技術(shù)的提高，其在胃癌術(shù)后治療中的地位越來越重要。INT-0116是胃癌術(shù)后同步放化療的里程碑式研究，其結(jié)果顯示，放化療較單

50、手術(shù)，患者中位生存OS期和3年OS期均顯著延長(zhǎng)(36個(gè)月 vs 27個(gè)月，51% vs 41%,P=0.005)，復(fù)發(fā)率降低。,2024/3/23,85,NCCN推薦術(shù)后輔助放化療適應(yīng)證,T2N0患者存在高危因素(腫瘤低分化或組織學(xué)分級(jí)高、血管淋巴管浸潤(rùn)、神經(jīng)浸潤(rùn)或年齡小于50歲 R0切除的T3、T4或任何T伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌患者 R1切除和R2切除但無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胃癌患者。,2024/3/23,86,姑息化療或放療,以氟尿嘧啶或紫杉

51、類藥為基礎(chǔ)對(duì)于T3、4或N+如未行D2根治術(shù)且術(shù)前未行放化療建議術(shù)后同步放化療局部晚期不可切除的胃癌建議同步放化療，并評(píng)估重新切除的可能性對(duì)于非根治性切除（R1、R2），建議行術(shù)后同步放化療,2024/3/23,87,隨訪要求,3年內(nèi)每3~6個(gè)月一次3~5年內(nèi)6個(gè)月一次5年后一年一次,2024/3/23,88,五、關(guān)于日本胃癌診療進(jìn)展,2024/3/23,89,日本胃癌進(jìn)展,日本每年也有10萬新發(fā)胃癌病例50~60%是早癌

52、D2術(shù)式是日本T2以上病例的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式單藥S-1一年的治療是Ⅱ、Ⅲ期病人輔助化療的標(biāo)準(zhǔn)方案腹腔鏡技術(shù)越來越普遍ESD應(yīng)用越來越廣泛轉(zhuǎn)移性胃癌推薦S-1+順鉑作為標(biāo)準(zhǔn)方案（SP）HER-2陽性推薦聯(lián)合應(yīng)用曲妥珠單抗治療,2024/3/23,90,日本Ⅲ期胃癌臨床試驗(yàn)進(jìn)展,ACTS-GC：?jiǎn)嗡嶴-1 一年治療比單純手術(shù)組5年（71.7%對(duì)61.0%），可顯著減少局部復(fù)發(fā)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腹膜轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。CLASSIC：卡培化濱+

53、奧沙利鉑（XELOX） 3年無病生存DFS（74%，60%），OS（83%，78%，P=0.0493）女性效果不顯著上述二者沒有嚴(yán)格的比較，前者適用于Ⅱ、Ⅲa， 后者適用于Ⅲ b、Ⅲc兩藥合用可延遲復(fù)發(fā),2024/3/23,91,日本胃癌的新輔助化療,西方國家對(duì)于晚期不可切除的胃癌進(jìn)行同步放化療作為新輔助治療日本過去是以Appleby手術(shù)或左上腹內(nèi)臟切除術(shù)（LUAE）現(xiàn)在日本：新輔助化療+全胃切除+D3清掃淋巴

54、結(jié)新輔助化療采用S-1+CDDP（JCOG-0001, JCOG-0405），3年生存率高于伊立替康+CDDP（58.8%，27.0%）目前已有多項(xiàng)研究表明S-1+CDDP已經(jīng)成為晚期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)方案,2024/3/23,92,關(guān)于S-1,S-1是一種氟尿嘧啶衍生物口服抗癌劑，它包括替加氟（FT）和以下兩類調(diào)節(jié)劑：吉美嘧啶（CDHP）及奧替拉西（Oxo）。1：0.4：1FT：5-Fu的前體藥物，具有優(yōu)良的口服生物利用度，能在活體內(nèi)轉(zhuǎn)

55、化為5-Fu。CDHP：能夠抑制在二氫嘧啶脫氫酶作用下從FT釋放出來的5-Fu的分解代謝，有助于長(zhǎng)時(shí)間血中和腫瘤組織中5-Fu有效深度，從而取得與5-Fu持續(xù)靜脈輸注類似的療效。Oxo：能夠阻斷5-Fu的磷酸化，口服給藥之后，Oxo在胃腸組織中具有很高的分布濃度，從而影響5-Fu在胃腸道的分布，進(jìn)而降低5－Fu毒性的作用。S-1與5-Fu相比具有以下優(yōu)勢(shì)：①能維持較高的血藥濃度并提高抗癌活性；②明顯減少藥毒性；③給藥方便。已列入2

56、011臨床腫瘤學(xué)進(jìn)展,2024/3/23,93,六、關(guān)于腫瘤相關(guān)基因表達(dá)檢測(cè)與藥敏,探索胃癌組織中檢測(cè)GSTπ、TOPOII 及Pgp 基因蛋白與術(shù)后化療之間的關(guān)系，為臨床選擇化療藥物提供重要依據(jù)。各自表達(dá)程度僅與部分化療藥物耐藥性有關(guān); 消化道腫瘤對(duì)化療藥物的耐藥性與多種機(jī)制有關(guān), 僅檢測(cè)部分多藥耐藥相關(guān)因子的表達(dá)不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)化療藥敏性。,2024/3/23,94,關(guān)于HER-2,人表皮生長(zhǎng)因子受體2Her-2 是一種磷酸化受體蛋

57、白,其高表達(dá)可活化細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng),導(dǎo)致細(xì)胞轉(zhuǎn)化、增殖,最終影響腫瘤細(xì)胞的增殖、分化和浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移,在腫瘤的發(fā)生發(fā)展中起重要作用[3]。研究報(bào)道,Her-2 在胃癌組織中可表達(dá),且與胃癌生物學(xué)特性及預(yù)后密切相關(guān),2024/3/23,95,關(guān)于HER-2,Her-2 在胃癌組織中基因擴(kuò)增與患者病理T 分期、N 分期、分化程度、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有關(guān)(P 5 μg/L)、脈管受侵無關(guān);Kaplan-Meier 分析顯示Her-2 基因擴(kuò)增陽性組患者生

58、存時(shí)間較陰性組短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)。胃癌原癌基因Her-2 與患者的臨床及病理特征、5 年生存率有密切的關(guān)系,2024/3/23,96,關(guān)于HER-2表達(dá)在胃癌中的應(yīng)用,針對(duì)該基因的靶向治療最早用于乳腺癌，并取得了良好的效果。胃癌新規(guī)范、美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）2012年會(huì)及日本規(guī)范都明確提出對(duì)于胃癌組織中檢測(cè)HER-2陽性病例，尤其是晚期胃癌推存應(yīng)用曲妥珠單抗,2024/3/23,97,七、總結(jié)１,食

59、管癌賁門癌胃癌仍是目前發(fā)病率前幾位的惡性腫瘤，尤其在中國各種胃鏡的技術(shù)是上消化道腫瘤診斷的主要手段先進(jìn)的影像學(xué)的輔助檢查在上消化道惡性腫瘤的分期診中起重要作用，包括ＥＵＳ上消化道惡性腫瘤的術(shù)前分期診斷對(duì)于選擇治療方案非常重要,2024/3/23,98,２,食管癌的淋巴結(jié)清掃對(duì)其預(yù)后影響十分重要。揚(yáng)中市人民醫(yī)院的食管癌手術(shù)方案已被列為中國首部食管癌診療規(guī)范Ｄ２手術(shù)被東西方一致公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，囊外解剖是Ｄ２胃癌根治術(shù)的重要技術(shù)，脾門

60、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃上部癌預(yù)后獨(dú)立因素，它的清掃是一項(xiàng)技術(shù)性較高的手術(shù)，有條件的醫(yī)生可以開展胃賁門癌的腹膜轉(zhuǎn)移是其預(yù)后的獨(dú)立因素,2024/3/23,99,３,賁門癌的手術(shù)徑路及手術(shù)后的重建方式對(duì)其術(shù)后生活質(zhì)量有重要影響，空腸代胃或各種間置方式適合各種容積的賁門癌切除術(shù)，靈活多變，效果確切，復(fù)發(fā)率低多項(xiàng)研究表明新輔助化療或放化療能使上消化道腫瘤病人生存率獲益Ⅰb伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及Ⅱ期以上的病人具有術(shù)后輔助化療的指征， T3/4、N+、M0

61、病人具有新輔助化療的指征，,2024/3/23,100,４,T2N0患者存在高危因素(腫瘤低分化或組織學(xué)分級(jí)高、血管淋巴管浸潤(rùn)、神經(jīng)浸潤(rùn)或年齡小于50歲，R0切除的T3、T4或任何T伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌患者，R1切除和R2切除但無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胃癌患者具有同步放化療的指征單一Ｓ１方案對(duì)于病期稍早，或病人體質(zhì)不能耐受聯(lián)合化療方案患者能從中獲益,2024/3/23,101,５,XELOX和ＳＰ方案的已成為胃癌術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)方案基因檢測(cè)藥敏判斷對(duì)于