上消化道_出血

1、上消化道出血,四川省腫瘤醫(yī)院普內(nèi)科李達,患者某某，男，46歲，2012年2月1日入院,主訴：嘔血三小時伴便血,現(xiàn)病史：患者三小時前進食花生米后出現(xiàn)嘔吐鮮紅色血液2次，量約800ml，混有胃內(nèi)容物及暗紅色血塊，嘔吐后約30分鐘出現(xiàn)解暗紅色血便3次，量約300g，伴頭昏，心慌，出虛汗，無黑矇及暈厥，家人急送我院急診，途中未發(fā)生嘔血及解血便。,既往史：乙肝“小三陽”。,個人史、婚姻史及家族史：久居揚州，無吸煙飲酒等不良嗜好，無冶游史。已婚，

2、配偶體健。家族無特殊病史記載。,查體：T：36℃，P：110次/分，R：20次/分，BP：80/50mmHg，神志清楚，檢查合作。全身皮膚濕冷，無黃染，見肝掌，頸部多個蜘蛛痣。結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，兩側(cè)胸廓對稱，兩肺呼吸音清，心率110次/分，律齊，未聞及雜音。腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張，腹軟，無壓痛，肝臟未觸及。脾臟增大，肋下5cm，移動性濁音（-）。,這是什么病呢？,初步診斷：1、上消化道出血 2、失血性休克,定義,消

3、化道出血是指從食管到肛門的管道，包括胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、結(jié)腸及直腸的某個或多個部位出血。,分類,根據(jù)出血量與速度分類慢性隱性失血慢性顯性失血急性大量失血,分類,,,,數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%，嘔血，黑便，常伴急性循環(huán)衰竭，嚴重至急性失血性休克，危及病人生命，臨床常見急癥,上消化道出血：出血部位在屈氏（Treitz）韌帶以上。包括食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。中消化道出血：

4、出血部位在屈氏韌帶以下至回盲部。包括下段空腸、回腸。下消化道出血：出血部位在回盲部以下。包括結(jié)腸、直腸和肛門。,上消化道出血的常見病因,1.消化性潰瘍2.急性糜爛出血性胃炎3.食管胃底靜脈曲張破裂4.胃癌,,發(fā)病概率,35%,25%,20%,5.5,9.5,基本病理變化：消化道粘膜層或肌層糜爛、潰瘍、肉芽組織增生壞死導(dǎo)致血管破裂出血。,發(fā)病機制,,發(fā)病機制,--各種類型的胃炎、食道炎、十二指腸炎可因反流的膽汁、胃酸、幽門螺桿菌等

5、攻擊因子損傷胃粘膜屏障，氫離子反流入粘膜層造成粘膜充血、水腫、壞死進而損傷毛細血管而出血。--消化性潰瘍可因潰瘍周圍粘膜小血管破裂、或潰瘍基底部血管及潰瘍?nèi)庋拷M織內(nèi)血管破裂出血。,,--乙醇可因溶解胃粘膜上皮細胞的脂蛋白層，導(dǎo)致氫離子逆向彌散進入粘膜層，刺激肥大細胞釋放組織胺，從而使毛細血管擴張及通透性增加，引起局部滲出與組織缺氧，形成糜爛。,發(fā)病機制,,---非甾體抗炎藥如阿斯匹林等除對粘膜的直接作用外，主要通過抑制前列腺素合成，

6、削弱對胃粘膜的保護作用，引起粘膜損傷和粘膜下出血。--嚴重?zé)齻?，顱腦損傷或腦血管意外、大手術(shù)后、敗血癥、休克等則往往是在應(yīng)激狀態(tài)下造成胃粘膜缺氧致粘膜急性糜爛壞死出血。,發(fā)病機制,,---消化道腫瘤出血是因為腫瘤組織缺血性壞死造成腫瘤表面糜爛、潰瘍使血管破裂。 ---肝硬化并食管胃底靜脈破裂出血多因門靜脈壓力增高所致。,發(fā)病機制,,---膽道結(jié)石、寄生蟲合并膽道感染引起膽管粘膜炎癥水腫、糜爛、潰瘍是引起膽道出血的常見原因。-

7、--血液系統(tǒng)引起上消化道出血的原因往往是因為血小板數(shù)量減少，功能不全，凝血因子缺乏，使凝血機制障礙、或血管滲透性增高而出血。,發(fā)病機制,,中消化道出血的常見病因,1.腸血管畸形2.克羅恩病3.鉤蟲感染4.小腸腫瘤5.缺血性腸病6.腸系膜動脈栓塞,,下消化道出血的常見病因,1.痔瘡、肛裂2.腸息肉、結(jié)腸癌3.靜脈曲張4.潰瘍性結(jié)腸炎5.感染性腸炎,,,全身性疾病,1、血液病：白血病、血友病等,2、尿毒癥,3、血管性疾?。?/p>

8、血小板減少性紫癜,4、結(jié)締組織?。篠LE,5、急性感染：流行性出血熱、鉤體病等,6、抗凝劑過量等,臨床表現(xiàn),常見癥狀 （1）嘔血和黑糞 （2）血便和暗紅色大便 （3）失血性周圍循環(huán)衰竭 （4）貧血和血象變化 （5）發(fā)熱 （6）氮質(zhì)血癥,,,嘔血與黑糞：特征性表現(xiàn),一般為：惡心→嘔血→黑糞,食管、胃

9、出血：多為嘔血和黑糞。,但如出血量小，,速度慢，亦可無嘔血。,十二指腸出血：多僅有黑糞。,但如出血量大，,速 度快， 亦可有嘔血。,,,嘔血多呈咖啡色——暗紅色——鮮紅色,血紅素 正鐵血紅素,黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮,血紅蛋白的鐵 硫化鐵,胃酸,腸內(nèi)硫化物,,咖啡渣,,柏便油樣,,,血便和暗紅色大便,多為中或下消化道出血,上消化道大出血時，大量血液涌入腸道。,暗紅色血

10、便,上、下消化道出血的鑒別,鑒別點 上消化道 下消化道既往史 潰瘍 肝膽等 下腹痛 包塊等出血先兆 上腹不適 惡心 中下腹不適 欲排便出血方式 嘔血伴柏油便 便血 無嘔血便血特點 柏油便，稀或成型 暗紅與鮮紅便 稀 無血塊

11、 多不成型，血塊,,失血性周圍循環(huán)衰竭,出血量達1500-2000ml總血量30%-50%,機體代償心率加快保證重要臟器供血,循環(huán)血量1小時內(nèi)得到改善，可無自覺癥狀或僅有皮膚蒼白，頭暈，心悸，出汗，惡心，口渴，黑朦或暈厥,休克,收縮壓可正?；蛏陨?，脈壓縮小注意血壓波動，及時搶救，否則血壓速降,出血量＜800ml,出血早期,出血量＞800ml總血量20%,休 克,,注意：出血后常

12、有便意，,上廁所時常發(fā)生暈厥。,血象出血早期檢查無明顯變化，3-4h后組織液血液稀釋才出現(xiàn)貧血改變。出血后24h內(nèi)網(wǎng)織紅細胞增高。出血停止后逐漸降至正常出血后2-5h白細胞增高，2-3d恢復(fù)正常，脾亢病人不增高,貧血和血象變化,血象急性出血： 正細胞色素性貧血慢性出血： 小細胞低色素性貧血,貧血和血象變化,多數(shù)病人大量出血后24h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超過38.

13、5℃，可持續(xù)3-5天 與血容量減少引起體溫調(diào)節(jié)中樞障礙有關(guān) ★注意排除感染引起的發(fā)熱,發(fā)熱,腸源性，腎前性，腎性,氮質(zhì)血癥,上消化道大量出血后，腸道中血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收，引起血中尿素氮濃度升高，數(shù)小時上升，月24-48h達高峰，3-4天恢復(fù)。如持續(xù)增高，血容量基本糾正且出血前腎功能正常，提示繼續(xù)出血或再次出血。,開始可感到疲乏—精神萎靡—煩躁—反應(yīng)遲鈍—譫妄—模糊—嗜睡—昏迷皮膚蒼白、濕冷心率快、心音低鈍，心尖部可有收縮

14、期吹風(fēng)樣雜音劍突下可有壓痛、腸鳴音亢進右上腹壓痛+黃疸+腹水征—注意肝膽,體征,診 斷 思 路,是上消化道出血嗎,出了多少血?,出血停止了嗎?,什么原因引起的出血?,,,,一、確定消化道出血,大量出血的早期識別頭暈、心慌、出冷汗嘔血與黑糞無嘔血、黑糞時的其它表現(xiàn)與咯血、深色大便的鑒別,注意詢問有無慢性上腹痛的病史、消化道出血史、肝膽疾病史、服用阿司匹林、NSAIDs、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物史及酗酒史等。,下列情況可誤診為

15、上消化道出血：某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管服某些藥物(如鐵劑、鉍劑等)和食物(如動物血等)引起糞便發(fā)黑。少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血.,注意！,咯血與嘔血鑒別,支擴、肺TB、心臟病潰瘍、肝硬化,咳出 嘔出,喉癢、咳嗽、胸悶 惡心、嘔吐、 上腹痛,氣泡、痰

16、 食物、胃液,鮮紅 暗紅、咖啡色,堿性 酸性,無（咽下后有） 有,上消化道or下消化道？,嘔血 上消化道黑便 上消化道 高位小腸或右半結(jié)腸血便 下消化道 上消化道短期、大量出血,

17、,,,,,內(nèi)鏡檢查是確診的可靠方法。一旦患者血流動力學(xué)穩(wěn)定 ,盡早在出血后24～48h內(nèi)進行，并備好止血藥物和器械。見有食管或胃曲張靜脈出血或是發(fā)現(xiàn)粗大曲張靜脈和胃內(nèi)血液而無其他可以識別的出血原因 時，EGVB診斷即可成立。內(nèi)鏡檢查無食管胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶，ANVUGIB診斷則可確立。,內(nèi)鏡檢查,,內(nèi)鏡檢查禁忌者：HR>120bpm,SBP30mmHg、Hb<50g/L等，應(yīng)先糾正。,二、 出了多

18、少血？出血嚴重程度 周圍循環(huán)狀態(tài),,出血量的估計,出血量＞5ml 大便潛血實驗（+）出血量＞ 50ml 黑糞出血量＞ 250ml 嘔血出血量＞ 500ml 柏油樣便出血量﹤400ml 無癥狀出血量﹥500ml 頭暈\乏力\心悸\BP↓出血量﹥1000ml 周圍循環(huán)衰竭,,失血量估計,,上消化道出血病情嚴重程度分級,失血性周

19、圍循環(huán)衰竭（血壓迅速下降）,,上消化道大出血如果搶救不及時,失血性周圍循環(huán)衰竭,休克、死亡,依據(jù)嘔血和黑便的量估計失血量常不可靠，應(yīng)根據(jù)血容量減少所致循環(huán)改變來判斷。,臥位→坐位 BP下降＞15-20mmHgHR上升＞10次/分SBP ＜90mmHgHR ＞120次/分面色蒼白、煩躁不安四肢濕冷、神志不清,,休克,血容量不足,,,三、出血停止了嗎？,出血是否停止的判定,下胃管或三腔管 對幽門以上判定可靠治

20、療后循環(huán)功能改善，意識模糊→清醒，體力漸恢復(fù) 出血已停止,二次評估,臨床上出現(xiàn)下列情況考慮有活動性出血,,,嘔血或黑便次數(shù)增多，或伴有腸鳴音活躍,經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降,,,紅細胞計數(shù)、血紅蛋白測定與Hct 繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高,補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高,1,2,3,4,根據(jù)臨床表現(xiàn)初步估計病因和部位,伴腹痛返酸、出

21、血后痛緩或消失—潰瘍？伴黃疸、腹水、腹壁V曲張—肝硬化-V？伴右上腹絞痛、黃疸、膽囊腫大—膽道？伴吞咽困難----返流性食管炎、食管癌？伴出血傾向----血液?。扛尾。磕蚨景Y？中年以上、上腹痛、厭食消瘦---胃癌？,仔細收集病史和陽性體征以明確診斷,如鮮血在排便后滴下，且與糞便不相混雜者多見于內(nèi)痔、肛裂或直腸息肉；中等量以上便血多見于腸系膜及門靜脈血栓形成、急性出血性壞死性腸炎、回腸結(jié)腸憩室和缺血性結(jié)腸炎，甚至上消化道病變出

22、血也可表現(xiàn)為大量便血，血與糞便相混雜，伴有粘液者，應(yīng)考慮結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎；,,糞便呈膿血樣或血便伴有粘液和膿液，應(yīng)考慮菌痢、結(jié)腸血吸蟲病、慢性結(jié)腸炎、結(jié)腸結(jié)核等；便血伴有劇烈腹痛，甚至出現(xiàn)休克現(xiàn)象，應(yīng)考慮腸系膜血管栓塞、出血性壞死性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、腸套疊等；便血伴有腹部腫塊者，應(yīng)考慮結(jié)腸癌、腸套疊等。便血伴有皮膚或其他器官出血征象者，要注意血液系統(tǒng)疾病、急性感染性疾病、重癥肝病、尿毒癥、維生素Ｃ缺乏癥等情

23、況。,特殊檢查,(一)內(nèi)鏡檢查 (二）X線鋇劑造影（三）選擇性血管造影（四）手術(shù)探查,(一)胃鏡和腸鏡,1．目的：內(nèi)鏡檢查有助于明確：①出血原因；②評估預(yù)后；③進行內(nèi)鏡治療。2．時機：主張急診檢查(出血24-48小時內(nèi))。可使診斷準確率達95％。若延誤時間，一些淺表性粘膜損害部分或全部修復(fù)，從而使診斷的陽性率大大下降。處于失血性休克的病人，應(yīng)首先補充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。,(一)內(nèi)鏡檢查,3．準備：空腹4小時以

24、上，一般不需要特別準備，但若出血過多、估計血塊會影響觀察時，可用冰水洗胃后進行檢查。4．記錄：注意病灶有無活動出血，出血狀態(tài)，噴血還是滲血，有否顯露血管等，,食管潰瘍,食管炎,,,食管異物損傷,,,食管癌,胃潰瘍,十二指腸降部潰瘍出血,,胃癌出血,胃息肉,胃平滑肌瘤,,,十二指腸炎,鉤蟲病,,,食管靜脈曲張,胃底靜脈曲張,門脈高壓性胃病,(二)膠囊內(nèi)鏡,1．適用于：小腸出血。2．時機：出血活動期或靜止期均可，陽性率60-70%。,(

25、三)X線鋇劑造影,X線鋇劑檢查僅適用于出血已停止和病情穩(wěn)定的患者，其對急性消化道出血病因診斷的陽性率不高。,(四)選擇性動脈造影,消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)病變時，可做選擇性動脈造影。若造影劑外滲，能顯示出血部位，提示出血速度至少在0.5～1.0ml/min(750～1500ml/d)。對于十二指腸和小腸的血管畸形、平滑肌瘤等有較高的診斷價值。造影時可通過導(dǎo)管滴注血管收縮劑或注入人工栓子止血。一般選擇腸系膜上動脈及腹腔動脈造影。禁忌證

26、是碘過敏或腎功能衰竭等,(五)手術(shù)探查,適用于：各種檢查不能平卻出血灶、持續(xù)大出血危及患者生命者。,下列患者易出現(xiàn)再出血現(xiàn)象本次出血量大有多次大量出血史24h內(nèi)反復(fù)大量出血嘔血患者的再出血比單有黑便者機會多食管胃底靜脈曲張破裂出血有明顯動脈硬化的老年患者一般認為出血后48h以上未再出血者，再出血的機會明顯降低,護理評估,再出血評估,高齡：＞65歲合并嚴重疾病，如：心、肺、肝腎功能不全、腦血管意外本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)

27、出血食管胃底靜脈曲張破裂出血伴肝衰竭消化性潰瘍ForrestIa型,護理評估,預(yù)后評估,上消化道出血的治療原則,補充血容量—糾正休克止血——及時、有效病因治療——防止再出血,（一）出血征象的監(jiān)測,1．記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量，定期復(fù)查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、Hct與血尿素氮等。必要時對活動性出血或重度患者應(yīng)插入胃管，以觀察出血停止與否。,,監(jiān)測意識狀態(tài)、脈搏和血壓、肢體溫度，皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是

28、頸靜脈充盈情況、尿量等，意識障礙和排尿困難者需留置尿管危重大出血者必要時進行中心靜脈壓測定，老年患者常需心電、血氧飽和度、呼吸監(jiān)護。,治療措施——一般治療,臥床休息，安靜，保暖嚴密觀察生命體征——T、P、R、尿量保持呼吸道通暢，避免嘔血時窒息大量出血時宜禁食,(二)液體復(fù)蘇,應(yīng)立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血。對高齡、伴心肺腎疾病患者，應(yīng)防止輸液量過多，以免引起急性肺水腫。對于急性大量出血者，應(yīng)盡可能施行中心靜脈

29、壓監(jiān)測，以指導(dǎo)液體的輸入量。,液體的種類和輸液量,常用液體包括等滲葡萄糖液、生理鹽水、平衡液、血漿、全血或其他血漿代用品。急性失血后應(yīng)靜脈輸入5％一10％葡萄糖液,生理鹽水或平衡液等晶體液。失血量較大(如減少 20％血容量以上) 時，可輸入代血漿，血漿等膠體擴容劑。必要時可輸血，緊急時輸液、輸血同時進行。,輸血指征為,(1)收縮壓 30 mm Hg，(2)血紅蛋白120次／分)。,下述征象提示血容量已補足：,意識恢復(fù)；四肢末端

30、由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤，肛溫與皮溫差減小(1℃)；脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力，收縮壓接近正常，脈壓差大于30 mm Hg；尿量多于30 ml／h；中心靜脈壓恢復(fù)正常。,血管活性藥物：,在補足液體的前提下，如血壓仍不穩(wěn)定，可以適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物(如多巴胺)以改善重要臟器的血液灌注。,（三）原發(fā)病的治療,對出血的病因比較明確者，如幽門螺桿菌陽性的消化性潰瘍患者，應(yīng)予抗幽門螺桿菌治療及抗?jié)冎委?。需要長期服用非甾體抗炎藥者一般推薦同

31、時服用PPI或黏膜保護劑。,EGVB活動性出血的止血措施,,藥物內(nèi)鏡治療雙氣囊填塞壓迫經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù) TIPSS 外科手術(shù),1.藥物治療:生長抑素及其類似物:,生長抑素通過抑制胰高血糖素等擴血管激素的釋放 ,間接收縮內(nèi)臟血管 ,減少門靜脈血流和壓力、奇靜脈血流和曲張靜脈內(nèi)壓力;生長抑素還可抑制腸道積血引起的胃腸充血效應(yīng) 。,目前推薦給藥方法:,生長抑素如思他寧250μg靜推后,以250μg/h靜脈維持 3～5 d,如仍

32、有出血 ,可增加劑量至 500μg/h維持。 常用用法：0.9%NS 60ml+生長抑素3mg（iv泵入），先靜脈緩?fù)?ml，再持續(xù)5ml/h iv泵入。,血管加壓素及其類似物,血管加壓素減少門脈血流量、門體側(cè)支循環(huán)血流量和曲張靜脈壓力。但有明顯的增加外周阻力、減少心排出量和冠脈血流量等副作用 ,止血率 60%～80%,不降低再出血率和病死率。硝酸甘油可增強血管加壓素的降門脈壓力作用 ,減少其心血管副作用提高止血有效率和耐受性 ,

33、對存活率無影響 。,目前推薦給藥方法:,垂體加壓素。一般推薦垂體加壓素0.4 U/kg靜推后 ,以每分鐘 0. 4～1. 0 U/kg持續(xù)靜滴 禁忌癥：冠心病、妊娠、高血壓急癥處理：聯(lián)合硝酸甘油 10～50μg/min靜滴。,2.內(nèi)鏡治療,內(nèi)鏡治療止血方法主要有 EVL（內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)）和 EIS（內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)）,是控制活動性出血和預(yù)防再出血的主要措施 內(nèi)鏡下注射組織膠(如氰基丙烯酸鹽) 、TH膠 如( α2氰基

34、丙烯酸酯)等 ,也可以有效地止血,3.氣囊填塞:,將三腔雙囊管或四腔雙囊管插入上消化道內(nèi) ,將胃氣囊和 (或 )食管氣囊充氣以壓迫曲張靜脈達到止血目的是一種行之有效的急救方法 ,其療效確切 ,對控制急性出血成功率高。但氣囊放氣后再出血率高 ,部分患者有并發(fā)食管潰瘍和吸入性肺炎的危險。該方法目前僅作為臨時性急救措施。,三腔二囊管,,食管囊(35~45mmHg),胃囊(50~70mmHg),,三腔二囊管壓迫止血法,1、使用前先檢查

35、氣囊有無漏氣,并試測氣囊容量及承受壓力2、將氣囊內(nèi)空氣排盡,用液體石蠟涂布氣囊及三腔管,將管輕輕從鼻腔插入3、從管內(nèi)抽到胃內(nèi)容后,再將管插到65cm,使胃囊完全通過賁門,以免胃囊嵌頓在賁門口或食道下端,導(dǎo)致胸骨后不適,心律失常4、胃囊注入150--200ml空氣,使壓力保持在6.67kPa(50mmHg)5、向食管囊注氣100-150ml,壓力保持在30-40mmHg,,6、氣囊壓迫持續(xù)時間以8--12h為妥， 8--12h后應(yīng)

36、放氣15--30min再充氣7、利用胃管抽吸可以判斷出血部位8、三腔管存放時間視出血是否停止而定，存放時間以3--5日較妥。  9、拔管前放盡囊內(nèi)氣體,觀察24h,如不再出血,再吞服液體石蠟30ml以潤滑管壁,5min后緩慢抽出三腔管。拔管后禁食1天,隨后給涼流體飲食1--2天,再過度到半流質(zhì)和軟食。10、加強護理,密切觀察病情變化,4.放射介入:,放射介入療法如 TIPSS可有效地控制出血 ,但明顯增加肝性腦病的危險

37、 ,適用于對藥物和內(nèi)鏡治療難以控制的曲張靜脈出血和等待肝移植的患者 。,5.外科手術(shù):,急診外科手術(shù)控制曲張靜脈出血和預(yù)防再出血的效果確實 ,但圍手術(shù)期病死率高 ,術(shù)后肝性腦病發(fā)生率高。僅在藥物和內(nèi)鏡治療無效、無法施行 TIPSS的情況下,ANVUGIB活動性出血的止血措施,1．內(nèi)鏡下止血：,起效迅速、療效確切，應(yīng)作為首選。可根據(jù)醫(yī)院的設(shè)備和病變的性質(zhì)選用藥物噴灑和注射、熱凝治療(高頻電、氬氣血漿凝固術(shù)、熱探頭、微波、激光等)和止血夾

38、等治療。,2．抑酸藥物：,抑酸藥能提高胃內(nèi)pH值，既可促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍。臨床常用的制酸劑主要包括質(zhì)子泵抑制劑(PPI)和H2受體拮抗劑(H2RA)。,PPI（質(zhì)子泵抑制劑）,推薦使用大劑量 PPI治療：奧美拉唑(如洛賽克)80 mg靜脈推注后，以8 mg／h輸注持續(xù)72 h其他 PPI尚有泮妥拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等，目前僅奧美拉唑和泮

39、妥拉唑有針劑。,H2受體拮抗劑,第一代：西米替丁 第二代：雷尼替丁 第三代：法莫替丁 可口服或靜脈滴注，可用于低?；颊?3．止血藥物 ：,止血藥物對上消化道出血的確切效果未能證實，不作為一線藥物使用對有凝血功能障礙者，可靜脈注射維生素K為防止繼發(fā)性纖溶，可使用止血芳酸抗纖溶藥；云南白藥等中藥也有一定療效對插入胃管者可灌注硫糖鋁混懸液或冰去甲腎上腺素溶液(去甲腎上腺素 8 mg，加入冰生理鹽水

40、100—200 m1)，應(yīng)避免濫用止血藥。,4．選擇性血管造影及栓塞治療：,選擇性胃左動脈、胃十二指腸動脈、脾動脈或胰十二指腸動脈血管造影，針對造影劑外溢或病變部位經(jīng)血管導(dǎo)管滴注血管升壓素或去腎上腺素，導(dǎo)致小動脈和毛細血管收縮，使出血停止。無效者可用明膠海綿栓塞。,5．手術(shù)治療：,診斷明確但藥物和介入治療無效者診斷不明確、但無禁忌證者，可考慮手術(shù)結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡止血治療,中下消化道出血的處理,一、炎癥及免疫性病變糖皮質(zhì)激素生長抑素或

41、奧曲肽二、血管畸形內(nèi)鏡下高頻電凝uo氬離子凝固器燒灼治療三、內(nèi)鏡下止血四、手術(shù),停止用藥,出血停止后繼續(xù)使用3天。,預(yù)后,死亡率高：高齡＞65歲合并嚴重疾病：心、肺、肝腎功能不全，腦血管意外本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血食管胃底靜脈曲張出血伴肝衰竭消化性潰瘍的活動性出血,病例分析,男性，35歲，因大面積燒傷而入院，入院后處于休克狀態(tài)，一日前突然嘔出咖啡樣液體，即之黑便。既往無胃病及肝病史。查體：上腹劍突下輕壓痛，肝脾未觸