腎綜合征出血熱

1、傳染病學(xué)3第1頁，共6頁CoolFish整理腎綜合征出血熱腎綜合征出血熱HemrhagicFeverwithRenalSyndromeHFRS西安交通大學(xué)第一醫(yī)院傳染病學(xué)教研室趙良腎綜合征出血熱（腎綜合征出血熱（HemrhagicFeverwithRenalSyndromeHFRS），也稱流行性出血熱（epidemichemrhagicfeverEHF）是由漢坦病毒（Hantavirus）引起的急性自然疫源性傳染病，是伴有腎臟損害的病毒

2、性出血熱的一種。在臨床上是以短程發(fā)熱，既而出現(xiàn)休克、出血和急性腎功能衰竭等臨床癥候群為其主要特征。【歷史回顧歷史回顧】孫吳熱，二道崗熱。流行性出血熱（epidemichemrhagicfeverEHF）朝鮮出血熱（KeanHemrhagicFeverKHF）出血性腎病性腎炎和流行性腎?。╤emrhagicnephrosonephritisHNnephropathiaepidemicaNE）腎綜合征出血熱（HemrhagicFeverwi

3、thRenalSyndromeHFRS1982年）無腎綜合征出血熱：新疆出血熱、登革熱、埃搏拉。漢坦病毒肺綜合征（HantaviruspulmonarysyndromeHPS肺綜合征出血熱1993年）【病原學(xué)病原學(xué)】漢灘病毒76－118株（Hantaanvirus76118）漢城病毒(SeoulvirusSEOV)A9株R22株一、歸屬和命名一、歸屬和命名：腎綜合征出血熱的病原體是漢坦病毒，目前其歸屬于布尼亞病毒科的一種新屬，漢坦病毒屬

4、（HantavirusHV）。根據(jù)病毒的生物學(xué)特性、分子結(jié)構(gòu)、抗原抗體的交叉反應(yīng)性和核酸的同源性將漢坦病毒分為9型。核酸的差異性小于5%者為同型病毒，差異性在525%者為不同亞型，差異性大于25%者為不同型。二、形態(tài)二、形態(tài)：多呈圓形或卵圓形的正二十面體結(jié)構(gòu)。直徑85－120nm。是由雙層單位膜包繞著比較疏松的線狀或顆粒狀內(nèi)漿所組成。病毒表面有棘突。三、基因構(gòu)成三、基因構(gòu)成：出血熱病毒是一種單股負(fù)鏈RNA病毒，HV基因由大(L)、中(M

5、)、小(S)三個基因片段組成，并且分別編碼四個蛋白。L聚合酶，M－外膜糖蛋白(G1、G2），S－核蛋白(NP)。NP具有穩(wěn)定的抗原決定簇和較強(qiáng)的免疫原性，可刺激機(jī)體產(chǎn)生核蛋白抗體。該抗體在感染EHFV后早期即可出現(xiàn)，在臨床上有助于早期診斷。G1G1和G2G2具有兩方面的主要作用：具有兩方面的主要作用：1、血凝活性、血凝活性：可產(chǎn)生低PH依賴性細(xì)胞融合作用，這一功能可能對感染初期病毒顆粒粘附到受感染細(xì)胞表明及隨后的病毒脫顆粒有重要作用。2

6、、中和活性、中和活性：G1和G2表明具有中和抗原決定簇，刺激機(jī)體產(chǎn)生的單克隆抗體并與其結(jié)合，這對清除病毒具有重要意義。四、血清學(xué)分型四、血清學(xué)分型：目前HV至少分為9型。病毒型別病毒名稱宿主相關(guān)疾病1漢灘病毒76118，A9黑線姬鼠HFRS(經(jīng)典型）2漢城型SR11R22褐家鼠HFRS(輕型）3普馬拉CG1820鼠平NE4希望山PHV1美洲田鼠—5DOBVDobravaA.flavicollisHNN6無名病毒型NMR11鹿鼠HPS7紐

7、約型NY1白足鹿鼠HPS8泰國型Thai605B.indica—9印度型ThottapalayamS.murinus—10未定型①Bayouvirus②BlackCreekCanalVirus【流行病學(xué)流行病學(xué)】（一）宿主動物和傳染源根據(jù)國內(nèi)外不完全統(tǒng)計(jì)出血熱的宿主有170種脊椎動物，我國目前發(fā)現(xiàn)有53種動物攜帶出血熱病毒。主要涉及嚙齒目動物、食肉目動物、食蟲目動物和兔形目動物。主要包括黑線姬鼠、褐家鼠、大林姬鼠、以及狗、家貓、兔等。我

8、國主要的傳染源是黑線姬鼠、褐家鼠和大林姬鼠。尚未報(bào)道人（患者）作為該病的傳染源。主要是因?yàn)榛颊叩牟《狙Y期很短的緣故。(二）傳播途徑1、呼吸道傳播：鼠類的分泌物及排泄物污染塵埃后形成“氣溶膠”，被易感者吸入而感染。目前認(rèn)為此種途徑是主要的傳播途徑。2、消化道傳播：食入被帶病毒鼠類的排泄物污染的食物，可經(jīng)口腔粘膜和胃粘膜而感染。3、接觸傳播：帶病毒鼠類的排泄物和分泌物可經(jīng)破損的皮膚粘膜而引起感染。被鼠咬傷而發(fā)病者也屬此種類型。4、母嬰傳播

9、：當(dāng)孕婦感染出血熱病毒后，病毒可經(jīng)胎盤而感染胎兒，這一途徑已經(jīng)解剖所證實(shí)。5、蟲媒傳播：主要是寄生于鼠類身上的螨類（革螨、恙螨）叮咬人類而引起發(fā)病。有人從革螨體內(nèi)分離出出血熱病毒，并可傳代培養(yǎng)。恙螨仍有待于證實(shí)。（三）易感人群：傳染病學(xué)3第3頁，共6頁CoolFish整理3、毛細(xì)血管中毒征、毛細(xì)血管中毒征：毛細(xì)血管中毒所引起的充血、滲出現(xiàn)象是出血熱早期的特征性表現(xiàn)。（1）充血現(xiàn)象：?皮膚“三紅”征：發(fā)生率約80％，表現(xiàn)為面紅、頸紅、前胸

10、紅。為充血性，指壓退色，如日曬狀。也稱為“酒醉樣外貌”。?粘膜“三紅”征：?軟腭網(wǎng)狀充血：?眼結(jié)合膜充血：?舌充血：（2）滲出現(xiàn)象）滲出現(xiàn)象：于第3病日即可見到，發(fā)生率可達(dá)80%；主要表現(xiàn)為眼球結(jié)膜水腫、眼瞼水腫和面部浮腫，有人將其稱之為“三腫”。4、出血現(xiàn)象、出血現(xiàn)象：在臨床上的表現(xiàn)輕重不一，輕者僅有皮膚粘膜出血點(diǎn)，重者可見皮膚大片淤斑和腔道大出血。出血是出血熱的特征性表現(xiàn)，其嚴(yán)重程度與病情輕重相平行。（1）皮膚出血點(diǎn)和瘀斑：發(fā)生率8

11、0％。（2）粘膜出血點(diǎn)：常見于病程第24病日，（3）鼻出血：少數(shù)病例(224%)可見鼻出血，輕重不一，重者可達(dá)數(shù)百毫升，應(yīng)注意倒流引起窒息。（4）便血：多呈大便隱血試驗(yàn)陽性(50%)，肉眼見血便者占10%，少數(shù)也可呈柏油樣便。（5）血尿：多發(fā)生在發(fā)熱后期（4－6病日），多呈鏡血尿(80%)，肉眼血尿占15%，肉眼血尿提示病情重。（6）其他部位出血：如嘔血、咯血、陰道出血在出血熱早期均較少見。5、腎臟損害、腎臟損害：病后1－2天既可出現(xiàn)腎

12、臟損害，早期的腎臟損害主要表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、尿量減少和腎區(qū)扣擊痛。（1）蛋白尿：?通常在2－3病日尿蛋白定性試驗(yàn)可達(dá)“1~2”。4－6病日可達(dá)“2~3”。也有晚到8－9病日才出現(xiàn)蛋白尿。?變化較快，常表現(xiàn)為突然增多達(dá)“2＋～3＋”。所以臨床上要做到逢尿必查。?尿蛋白的多少直接反應(yīng)腎臟損害的程度，所以蛋白尿出現(xiàn)的時間越早，越顯著，病情也就越重。（2）血尿：多呈鏡下血尿，少數(shù)可見肉眼血尿。（3）管型尿：在發(fā)熱后期可見，同時伴有大量蛋白尿。

13、（4）少尿：在發(fā)熱期出現(xiàn)的少尿多屬腎前性少尿。（二）低血壓休克期1、低血壓休克的發(fā)生和分度：（1）發(fā)生率：各地報(bào)道差異較大，一般為2361%，其中休克者占1130%。近年來由于治療措施的改進(jìn)，低血壓休克的發(fā)生率有所下降，目前低血壓休克的發(fā)生率為4－6％。（2）發(fā)生時間：最早發(fā)生于第2病日，最遲12病日，以46病日最為常見，約占70％；即退熱前12日或退熱的同時發(fā)生低血壓休克，而退熱后出現(xiàn)低血壓休克者僅占少數(shù)。低血壓休克發(fā)生越早（特別是與

14、發(fā)熱期重疊）病情也就越重。（3）持續(xù)時間：一般低血壓休克持續(xù)13天；輕者僅持續(xù)數(shù)小時或呈一過性低血壓；重者可出現(xiàn)頑固性休克。（4）分度：?低血壓傾向：當(dāng)收縮壓2小時。B：末梢循環(huán)嚴(yán)重衰竭，表現(xiàn)為四肢厥冷、發(fā)紺。C：經(jīng)搶救休克不逆轉(zhuǎn)。D：伴有多臟器功能衰竭。2、低血壓休克期的臨床表現(xiàn)：（1）發(fā)熱期表現(xiàn)在低血壓休克期的變化：?發(fā)熱：?消化道癥狀：?神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：?滲出現(xiàn)象：?充血現(xiàn)象減輕：?出血現(xiàn)象加重：?血液進(jìn)一步濃縮，血紅蛋白和紅細(xì)胞明

15、顯升高。（2）低血壓休克的表現(xiàn)：出血熱所出現(xiàn)的低血壓休克以暖休克更為多見，主要表現(xiàn)為血壓下降、脈壓差降低、心率增快、心音低鈍，可出現(xiàn)奔馬律和心律紊亂。但在早期應(yīng)注意血壓代償性升高。另外患者也可出現(xiàn)水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，如少尿（尿量每小時少于20ml），口渴明顯；常有代謝性酸中毒和呼吸性堿中毒，亦可出現(xiàn)低鈉、低氯及低鈣血癥。重者可出現(xiàn)DIC和多臟器損害（MOF）。（三）少尿期（三）少尿期1、少尿的發(fā)生及持續(xù)時間、少尿的發(fā)生及持續(xù)時間：出

16、血熱少尿多發(fā)生于第5－8病日（92.6%）；最早可發(fā)生在第3病日，最遲可發(fā)生于第12病日。少尿期一般持續(xù)2－5天（85％），持續(xù)時間超過7天以上者占15％，最長可達(dá)23天。少尿期持續(xù)時間越長，說明腎臟損害越嚴(yán)重。少尿期和低血壓休克期常無明顯界限，兩期經(jīng)常重疊或接踵而來。通常在低血壓休克中、后期出現(xiàn)少尿或無尿。大約有12~23的患者無低血壓休克期，由發(fā)熱期直接進(jìn)入少尿期（越期現(xiàn)象），此類患者較有低血壓休克者其腎功能恢復(fù)較快、預(yù)后較好。而二