疑似肺結(jié)核診斷性抗感染治療概要-(945)

1、疑似肺結(jié)核診斷性抗感染治療,,2,2024/3/24,2,內(nèi)容,診斷性抗感染治療定義及適應證 診斷性治療的原則 診斷性治療的方法 診斷治療結(jié)果的判定和意義 診斷性抗感染治療的不良反應及防治,3,2024/3/24,3,目的,提高診斷質(zhì)量，盡可能避免過診、過治、漏診和誤診，降低醫(yī)療風險。,4,2024/3/24,4,,確診：病原學或病理學檢查陽性結(jié)果臨床診斷：癥狀典型、影像學、細菌學檢查陰性 結(jié)果、免疫學

2、檢查陽性結(jié)果，疑似診斷：臨床表現(xiàn)不典型，細菌學檢查陰性結(jié) 果，影像學特征、實驗室檢查及其它輔助 性診斷資料不能完全排除。,5,診斷性抗感染治療定義及適應證-1,診斷性治療定義 診斷性治療又稱試驗性治療，是指未能獲得病原學或其它有力證據(jù)的情況下，為達到明確診斷的目的而采用的有針對性的試驗性治療，根據(jù)其對治療的反應（效果）進行綜合分析，以期為診斷提供有參考或提示或決定性意義

3、的依據(jù)。,6,診斷性抗感染治療定義及適應證-2,診斷性治療的適應證 按照新修訂的肺結(jié)核診斷標準（WS288-2008），肺結(jié)核分確診病例、臨床診斷病例和疑似病例。對暫時不能確診而不能排除非結(jié)核性的肺部炎癥的疑似肺結(jié)核患者可進行診斷性抗感染治療。,7,診斷性抗感染治療定義及適應證-3,診斷性抗感染治療適應證：1．起病急，發(fā)熱和有明顯呼吸系統(tǒng)感染癥狀，血象檢查有白細胞增多、中性粒細胞占優(yōu)勢；2．胸部X線檢查：肺部病變以上

4、葉前段、中葉（舌段）及下 葉等非結(jié)核好發(fā)部位病變?yōu)橹鳎跋褚詽B出病變?yōu)橹?；?內(nèi)空洞周圍有明顯的炎性浸潤，空洞內(nèi)有液平，且無糖尿 病、艾滋病等基礎疾?。?．排除肺部腫瘤及其它肺部疾患，如：結(jié)節(jié)病、膠原系統(tǒng)疾 病和肺寄生蟲感染等4．無使用抗菌藥物禁忌證。,8,診斷性治療的原則-1,肺部感染性疾病最常見的是細菌性、支原體、衣原體、軍團菌等感染，為排除非結(jié)核性感染，除了在診斷性抗感染治療前，盡可能進行相應病原學檢查外，常需

5、選用適當?shù)目垢腥局委?，治療無效則作為肺結(jié)核診斷的佐證。,9,診斷性治療的原則-2,1．在未獲病原學證據(jù)前，可根據(jù)其臨床表現(xiàn)、影像學特征、實驗室檢查及其他輔助性診斷資料選擇適宜的抗菌藥物進行治療。2．可按社區(qū)獲得性肺炎常見致病菌選用β-內(nèi)酰胺類（青霉素 和頭孢類）、新大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素類及其升級產(chǎn)品阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素）進行抗感染治療。療程一般為2周 ，如果胸部X影像有空洞，以及具有組織壞死征象時，則需適當延長治療時間。在中止治

6、療前必須至少48小時至72小時無發(fā)熱，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)至消失。,10,診斷性治療的原則-3,3．不應選擇氟喹諾酮類、氨基糖苷（鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素）類等具有明顯的抗結(jié)核活性的藥物。4．在得到感染病原和藥敏結(jié)果后，應參考先前的治療效果，繼續(xù)應用或換用敏感藥物。5．選藥要有明確的指針,不僅要有適應證,還要詳細詢問藥物過敏史，排除禁忌癥。6．要有目的地聯(lián)合用藥,可用可不用的藥物盡量不用,聯(lián)合用藥時要排除因藥物之間相互作用可能引起不

7、良反應的藥物。,11,診斷性治療的方法-1,抗感染診斷性治療對象 診斷性抗感染治療對象為不能排除下呼吸道感染，社區(qū)獲得性肺炎等疑似肺結(jié)核患者。 社區(qū)獲得性肺炎的最常見病原菌，肺炎鏈球菌約占2/3，其次為流感嗜血桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、金葡菌、化膿性鏈球菌、克雷伯菌屬、軍團菌等。,12,診斷性治療的方法-2,采取的治療需依據(jù)患者的年齡、基礎疾病、可能的病原菌， 要根據(jù)患者肺部感染的嚴重程度決

8、定是在門診治療還是需要住院治療。 一般輕、中度感染者在門診治療，嚴重肺部感染或病情（半天內(nèi)）急劇進展患者應囑其住院治療。,13,診斷治療結(jié)果的判定和意義-1,當選用對結(jié)核分枝桿菌無殺菌和抑菌作用的抗感染藥物予以診斷性治療過程中，要對患者各項指標（癥狀體征、血象檢查、細菌學和X線胸片）進行跟蹤觀察，治療2-3周后需對各項指標進行綜合評價，此時大多數(shù)患者可獲得明確的診斷。,14,診斷治療結(jié)果的判定和意義-2,1．有效：患者癥狀和體征

9、完全或一定程度消失，白細胞恢復正常范圍，X線胸片顯示病灶顯著吸收或吸收。2．可能有效：患者癥狀和體征有一定程度改善，白細胞恢復正常或仍不正常，X線胸片顯示病灶部分吸收，PPD（-），抗結(jié)核抗體（-）時，判定患者可能為肺部普通細菌感染，需提高抗感染藥物的級別，繼續(xù)治療1-2周。 以上兩種情況不考慮肺結(jié)核病。,15,診斷治療結(jié)果的判定和意義-3,3．可能無效：患者癥狀和體征無改變，白細胞改變同上，X線胸片顯示病灶基本無吸收，PPD

10、（+），抗結(jié)核抗體（+），判定患者可排除肺部普通細菌感染，結(jié)核病的可能性大。4．無效：患者癥狀和體征無明顯改善，白細胞恢復正?；蛉圆徽?，X線胸片顯示病灶與治療前比較無變化，PPD（+），抗結(jié)核抗體（+），患者排除肺部普通細菌感染及其它肺部疾患。 以上兩種情況可按照涂陰肺結(jié)核患者進行治療。,16,診斷性抗感染治療的不良反應及防治-1,常用抗感染藥物的不良反應 1．青霉素類 2．頭孢菌素類 3．大環(huán)內(nèi)酯類

11、 不良反應的觀察和處理,17,診斷性抗感染治療的不良反應及防治-2,不良反應的預防1．基層醫(yī)生必須了解各類抗感染藥物可能發(fā)生的反應，特別是過敏性休克的表現(xiàn)和及時處理方法。2．治療前了解患者及其家族藥物過敏史，避免使用已知的引起嚴重不良反應的同類藥品。3．避免不適當?shù)脑龃笥盟巹┝炕蛟黾佑盟幋螖?shù)。4．避免不適當?shù)穆?lián)合使用同類或不同類藥物。5．及時了解抗感染治療過程中患者的主要不適，患者及其家屬詳細閱讀藥品說明書。6．相關醫(yī)生對

12、發(fā)生的不良反應應及時、完整、準確上報，防止嚴重不良反應的重復發(fā)生。,18,疑似肺結(jié)核診斷流程,痰結(jié)核菌陰性，胸片不能除外非結(jié)核肺部感染,痰結(jié)核菌、X線胸片檢查,肺結(jié)核可疑癥狀者,抗感染診斷性治療（不選抗結(jié)核藥和喹諾酮等有抗結(jié)核活性抗生素）,未好轉(zhuǎn),好轉(zhuǎn),重復痰檢和胸片,痰菌陽性,痰菌陰性,胸部X線和臨床評估,病灶明顯吸收，臨床癥狀好轉(zhuǎn),病灶無明顯吸收,可除外其他肺部疾病,肺部炎癥,肺結(jié)核,,,,,,,,,,,,,,,,,,19,202

13、4/3/24,19,涂陰肺結(jié)核診斷標準,三次痰涂片陰性，又符合下列條件之一者：胸部影像學顯示活動性肺結(jié)核 + 肺結(jié)核可疑癥狀胸部影像學顯示活動性肺結(jié)核 + 結(jié)核菌素試驗強陽性胸部影像學顯示活動性肺結(jié)核 + 抗結(jié)核抗體檢查陽性胸部影像學顯示活動性肺結(jié)核 + 肺外組織病理檢查為結(jié)核病變疑似肺結(jié)核病例經(jīng)診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者,20,2024/3/24,20,登記,對所有進行抗生素診斷性治療的患者應在初診患者登記本“

14、備注”欄標注“診斷性抗炎”對抗炎治療觀察后，經(jīng)診斷小組診斷為肺結(jié)核的患者應在“結(jié)核患者登記本”上登記,21,2024/3/24,21,抗生素診斷性治療費用,預算新涂陰患者總數(shù)的50% 每例患者不超過186元人民幣（28美元）結(jié)防所或指定醫(yī)療機構(gòu)負責提供,22,2024/3/24,22,病案討論會的目的,對痰涂片檢查陰性的疑難病例進行集中討論定診和制定治療方案提高診斷質(zhì)量,23,2024/3/24,23,病案討論會程序,結(jié)防

15、機構(gòu)（包括定點醫(yī)療機構(gòu)）負責組織召開病案討論會，并負責準備疑難病例的病案資料，提供會務支持參會專家根據(jù)各種病案資料進行討論定診或提出下一步檢查和治療方案會后每個病例的討論結(jié)果應及時記錄在病案上，并在病案討論會記錄本上進行登記，參與討論人員應在“病案討論會記錄本”上簽名,24,2024/3/24,24,病案討論會補助發(fā)放,費用來源中央轉(zhuǎn)移支付項目（以財政下發(fā)為準）補助費發(fā)放對象：參加討論會的專家 補助費發(fā)放必須按照項目財務管理