肺結(jié)核診斷和治療指南

1、肺結(jié)核診斷和治療指南中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會結(jié)核病嚴(yán)重影響人民健康是我國重點防治疾病之一。對肺結(jié)核病及時、準(zhǔn)確的診斷和徹底治愈患者不僅在于恢復(fù)患者健康而且是消除傳染源、控制結(jié)核病流行的最重要措施。隨著細菌學(xué)、影像學(xué)、免疫學(xué)等診斷技術(shù)的進展短程化學(xué)療法的廣泛應(yīng)用和老年患者、耐藥患者、合并糖尿病、免疫損害等肺結(jié)核患者的增多使肺結(jié)核的診斷和治療日趨復(fù)雜需要建立規(guī)范的診斷程序和治療指導(dǎo)原則以便結(jié)核病專業(yè)醫(yī)師及其它有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)師取得共識正確掌

2、握診斷技術(shù)合理使用化療方案提高肺結(jié)核病的診斷和處理水平。一、肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)有下列表現(xiàn)應(yīng)考慮肺結(jié)核的可能應(yīng)進一步做痰和胸部X線檢查。應(yīng)注意約有20%活動肺結(jié)核患者也可以無癥狀或僅有輕微癥狀。呼吸困難等癥狀。21發(fā)熱(常午后低熱)可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)。31結(jié)核變態(tài)反應(yīng)引起的過敏表現(xiàn):結(jié)節(jié)性紅斑、泡性結(jié)膜炎和結(jié)核風(fēng)濕癥(Poncet病)等。41結(jié)核菌素(PPD2C5TU)皮膚試驗:我國是結(jié)核病高流行國家兒童普種卡介苗

3、陽性對診斷結(jié)核病意義不大但對未種卡介苗兒童則提示已受結(jié)核分支桿菌(簡稱結(jié)核菌)感染或體內(nèi)有活動性結(jié)核病。當(dāng)呈現(xiàn)強陽性時表示機體處于超過敏狀態(tài)發(fā)病機率高可做為臨床診斷結(jié)核病的參考指征。51患肺結(jié)核時肺部體征常不明顯。肺部病變較廣泛時可有相應(yīng)體征有明顯空洞或并發(fā)支氣管擴張時可聞及中小水泡音?？的釐{縮小提示肺尖有病變。二、肺結(jié)核的影像診斷細菌學(xué)檢查是肺結(jié)核診斷的確切依據(jù)但不是所有的肺結(jié)核都可得到細菌學(xué)證實。胸部X線檢通信作者:張培元北京胸科醫(yī)

4、院100095查也常是重要的。但是肺結(jié)核的胸部X線表現(xiàn)并無特征性改變需注意與其它肺部疾病鑒別。一般而言肺結(jié)核胸部X線表現(xiàn)可有如下特點:底段。11多發(fā)生在肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基21病變可局限也可多肺段侵犯。41易合并空洞。51可伴有支氣管播散灶。21早期發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)粟粒陰影。61囊腫與實體腫塊的鑒別。61可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連。71呈球形病灶時(結(jié)核球)直徑多在3cm以內(nèi)增殖、纖維和干酪性病變)也可伴有鈣化。11咳嗽、咳痰三周或

5、以上可伴有咯血、胸痛、19942007ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreserved.周圍可有衛(wèi)星病灶內(nèi)側(cè)端可有引流支氣管征。81病變吸收慢(一個月以內(nèi)變化較小)。內(nèi)的病變。浸潤陰影的鑒別診斷。淋巴結(jié)結(jié)核與腫瘤。胸膜病變的檢出。三、肺結(jié)核的病原學(xué)診斷當(dāng)患者痰少時可采用高滲鹽水超聲霧化導(dǎo)痰。超聲霧化導(dǎo)痰、下呼吸道采樣、支氣管沖洗液、支氣管肺泡灌洗液(BALF)

6、、肺及支氣管活檢標(biāo)本。痰標(biāo)本質(zhì)量好壞是否?？菇Y(jié)核藥直接影響結(jié)核菌檢出陽性結(jié)果和培養(yǎng)分離率。晨痰涂片陽性率比較高集菌法陽性率高于直接涂片法。涂片染色陽性只能具備1～6中3項或7～8條中任何1項可確診。五、特殊人群和不典型肺結(jié)核21抗結(jié)核治療有效。31臨床可排除其它非結(jié)核性肺部疾患。51痰結(jié)核菌PCR探針檢測呈陽性。61肺外組織病理證實結(jié)核病變。71BALF檢出抗酸分支桿菌。目前國內(nèi)采用絕對濃度間接法也可采用比例法常用的抗結(jié)核藥物耐藥界限見

7、表1。高濃度10100105025010010010010040低濃度耐藥界限(gml)μ1101550125101020異煙肼(INHH)鏈霉素(SMS)對氨基水楊酸鈉(PASP)乙胺丁醇(EMBE)利福平(RFPR)氨硫脲(TB1)丙硫乙煙胺(1321THPTHTH)卡那霉素(KM)卷曲霉素(CPM)環(huán)絲氨酸(CS):一般認為INH1、50、20、EMB5、M100、注RFPSMKCPM100、1321TH25、1、40μml完全耐

8、藥時臨床已無效。INH011、PASCSgEMB215μml濃度完全耐藥時治療效果顯著降低PZA臨床尚未確g立公認的有意義的檢查耐藥性方法應(yīng)用BACTEC法進行結(jié)核菌藥物敏感試驗由于采用液體培養(yǎng)基、14同位素測定結(jié)核菌代謝產(chǎn)物C判斷生長情況明顯縮短了檢測時間其結(jié)果與常規(guī)的改良羅氏培養(yǎng)基的結(jié)果有明顯的一致性在國內(nèi)也常被應(yīng)用。近來為克服放射污染采用了熒光和比色等技術(shù)同樣收到了良好效果。31痰、BALF、胸液結(jié)核菌聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)探針檢

9、查:由于結(jié)核菌生長緩慢分離培養(yǎng)陽性率不高需要快速、靈敏和特異的病原學(xué)檢查和鑒定技19942007ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreserved.某些特殊人群患肺結(jié)核可在癥狀、體征和胸部X線表現(xiàn)及臨床經(jīng)過等諸多方面與一般肺結(jié)核患者有許多不同特點即所謂“不典型肺結(jié)核”較易延誤診斷。為引起臨床重視概括有如下情況。11免疫損害者(指原發(fā)免疫缺陷性疾病及接受放化療和免