社區(qū)醫(yī)院抗菌藥物的合理應(yīng)用

1、社區(qū)醫(yī)院抗菌藥物的合理應(yīng)用,吳菊芳復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院抗生素研究所,社區(qū)醫(yī)院感染性疾病治療困難及挑戰(zhàn),慢性感染性疾病者多多種基礎(chǔ)疾病及原發(fā)疾病者多人口老齡化，老年感染者多老年人及慢性感染多使肝腎功能減退者增多基層醫(yī)院微生物檢測手段缺乏，使目前感染性疾病的抗生素選用面臨新的挑戰(zhàn),社區(qū)醫(yī)院抗菌藥物的合理應(yīng)用,社區(qū)醫(yī)院主要抗細菌感染藥物簡介特性、適應(yīng)證、不良反應(yīng)及注意事項抗真菌感染藥物簡介特殊生理、病理狀態(tài)下的抗菌藥物應(yīng)用常

2、見感染性疾病的特點及抗菌藥物選用各類抗菌藥物的新用法和療程PK/PD概念,各類抗菌藥物簡介,ß-內(nèi)酰胺類抗生素青霉素類頭孢菌素類碳青霉烯類抗生素ß內(nèi)酰胺類/ß內(nèi)酰胺酶抑制劑氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類多肽類喹諾酮類其他類（林可霉素類、甲硝唑等）,青霉素根據(jù)抗菌作用特點分類,青霉素類抗生素適應(yīng)證,青霉素類不良反應(yīng),青霉素類常見的不良反應(yīng)過敏反應(yīng)；皮疹（氨芐西林、阿莫西林常見）； 腹瀉（氨芐西

3、林尤為常見）青霉素類少見的不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)（口服制劑）；藥物熱；Coomb’s試驗陽性；靜脈炎及肌注處硬結(jié)；赫氏反應(yīng)（梅毒及螺旋體感染時），腎功能不全時大劑量應(yīng)用易引起抽搐、癲癇發(fā)作肝酶ALT一過性升高；嗜酸性粒細胞增多；偶有中性粒細胞減少，血小板減少,應(yīng)用青霉素類的注意事項,無論何種給藥途徑，用青霉素類前必須詳細詢問青霉素類、其他藥物過敏史及過敏性疾病史，并須先做青霉素皮試。過敏性休克一旦發(fā)生，必須就地搶救，注射腎上腺

4、素，吸氧、應(yīng)用升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。全身應(yīng)用大劑量青霉素可引起腱反射增強、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦病），常見于老年和腎功能減退者。青霉素不用于鞘內(nèi)注射。青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。本類藥物在堿性溶液中易失活。,頭孢菌素類,第一代頭孢菌素適應(yīng)證,第二代頭孢菌素,第三代頭孢菌素,頭孢噻肟（Cefotaxime）,對大腸埃希菌等腸桿菌科細菌有強大抗菌作用，對G+菌亦有良好作用，對銅綠假單胞活性低

5、對ß-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定約40%的藥物自肝膽系統(tǒng)排泄，腎影響小在體內(nèi)有部分代謝為活性較低的去乙酰頭孢噻肟適應(yīng)證：敏感菌所致呼吸、尿路、肝膽系 統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,頭孢曲松（Ceftrixone）,抗菌作用同頭孢噻肟對銅綠假單胞活性差對G-菌有良好抗菌作用對G+菌亦有作用對ß-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定血半衰期8h，每日用藥1-2次約40%的藥物自膽汁排出，膽汁中濃度高，對腎功能影響小適應(yīng)證：同頭孢

6、噻肟,頭孢哌酮（Cefoperazone）,抗菌作用較頭孢曲松和頭孢噻肟差，對銅綠假單胞菌具較強活性對ß-內(nèi)酰胺酶不甚穩(wěn)定約75%的藥物自膽汁排出，膽汁中濃度高血濃度高可致出血等不良反應(yīng)適應(yīng)證：腸桿菌科、銅綠假單胞菌引起呼吸、 泌尿及肝膽系統(tǒng)感染,頭孢他啶（Ceftazidime）,對腸桿菌科細菌作用同頭孢噻肟，對金葡菌作用為后者一半，對銅綠假單胞菌作用為頭孢菌素中最強對不動桿菌、糖不發(fā)酵G-菌有

7、較好抗菌作用毒性低、無腎毒性、出血或戒酒硫樣反應(yīng)適應(yīng)證：G-菌包括銅綠假單胞菌所致呼吸、泌尿、 腹腔、肝膽系統(tǒng)及中樞感染,第一代口服頭孢菌素,（一）頭孢氨芐本品主要適用于治療敏感菌所致的各種輕、中度感染如急性扁桃體炎、咽峽炎、中耳炎、鼻竇炎、支氣管炎等呼吸道感染、尿路感染和皮膚軟組織感染本品為口服制劑，不宜用于嚴重感染（二）頭孢拉定本品主要適用于治療敏感菌所致的急性扁桃體炎、咽炎、中耳炎、鼻竇炎、支氣

8、管炎、肺炎等呼吸道感染、尿路感染和皮膚軟組織感染中的輕癥病例。本品為口服制劑,不宜用于嚴重感染,第二代口服頭孢菌素,頭孢呋辛酯、頭孢克洛、頭孢丙烯 本品為頭孢呋辛的口服制劑。適用于敏感菌所致的輕、中度感染化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌所致咽炎、扁桃體炎急性中耳炎、鼻竇炎單純性皮膚、軟組織感染大腸埃希菌或肺炎克雷伯菌所致急性單純性膀胱炎急性單純性淋菌性尿道炎、宮頸炎、直腸肛門感染,頭孢菌素類不良反應(yīng),頭孢菌素類常見

9、的不良反應(yīng)過敏反應(yīng)；皮疹、藥物熱、血清病型反應(yīng)5%～10%,應(yīng)用頭孢菌素類與青霉素類有交叉過敏胃腸道反應(yīng)：（口服制劑）；靜脈炎；腹瀉（頭孢哌酮、頭孢克肟尤為常見）；肌注時臀部疼痛頭孢菌素類少見的不良反應(yīng)肝酶、嗜酸性粒細胞等一過性增多；中性粒細胞減少，血小板一過性減少；低凝血酶原血癥而致出血（頭孢孟多、頭孢哌酮、拉氧頭孢）,應(yīng)用頭孢菌素類的注意事項,禁用于對任何一種頭孢菌素類過敏史及青霉素過敏性休克史者。用藥前必須詳細詢問患者

10、有否對頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物的過敏史。有青霉素類、其他β內(nèi)酰胺類及其他藥物過敏史的患者，有明確應(yīng)用指征時應(yīng)謹慎使用本類藥物。在用藥過程中一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，須立即停藥。如發(fā)生過敏性休克，須立即就地搶救并予以腎上腺素等相關(guān)治療。,注意事項,本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎排泄，中度以上腎功能不全者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退時，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應(yīng)

11、注意監(jiān)測腎功能。頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)。用藥期間及治療結(jié)束后72小時內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料。,ß-內(nèi)酰胺酶抑制劑,ß-內(nèi)酰胺酶抑制劑 克拉維酸（Clavulanic) 舒巴坦 （Sulbactam) 他唑巴坦（Tazobactam) 特點： 增強抗生素對革蘭陰性菌的抗菌活性 擴大對金葡菌及厭氧菌的抗菌譜,阿莫西林—克拉維酸 2:1安美丁

12、、力百丁替卡西林—克拉維酸 15:1 替門汀 15：2氨芐西林—舒巴坦 2：1 優(yōu)立新、 舒氨新頭孢哌酮—舒巴坦 2：1 舒普深哌拉西林—他唑巴坦 8：1 特治星、 聯(lián)邦他唑仙,ß內(nèi)酰胺類/ß內(nèi)酰胺酶抑制劑適應(yīng)證,本類藥物適用于對

13、β內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細菌感染鼻竇炎，中耳炎，下呼吸道，泌尿生殖系統(tǒng)感染，皮膚軟組織感染，腹腔、盆腔、骨、關(guān)節(jié)感染敗血癥等但不推薦用于對復(fù)方制劑中抗生素敏感的細菌感染和非產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染。,氨基糖苷類,特點：抗菌譜廣，主要作用于G-菌，對葡萄球菌有一定作用；對溶鏈、肺球作用不強；對厭氧菌無作用胃腸道吸收差，不易透過血腦屏障具有耳毒性和神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用藥物：如鏈霉素、卡那霉素、核糖霉素、如慶大霉素、妥布霉素

14、、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、小諾米星、依替米星、大觀霉素,氨基糖苷類適應(yīng)證,中、重度腸桿菌科細菌等革蘭陰性桿菌感染中、重度銅綠假單胞菌感染，常需與具有抗銅綠假單胞菌作用的β內(nèi)酰胺類或其他抗生素聯(lián)合應(yīng)用嚴重葡萄球菌或腸球菌感染治療的聯(lián)合用藥(非首選)。鏈霉素或慶大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布魯菌病，后者的治療需與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用鏈霉素可用于結(jié)核病聯(lián)合療法,氨基糖苷類不良反應(yīng),常見的不良反應(yīng)腎損害：表現(xiàn)為蛋白尿、管形尿、和紅

15、細胞，多數(shù)患者與合用腎毒性藥有關(guān)新霉素＞慶大＞妥布＞丁卡＞奈替米星＞鏈霉素耳毒性：聽力及前庭功能損害鏈霉素＞慶大＞妥布=卡那=丁卡=新霉素＞奈替米星少見的不良反應(yīng)神經(jīng)肌肉阻滯作用：呼吸衰竭、心肌抑制、血壓下降 偶見ALT、AKP升，高嗜酸升高、血小板減少等,注意事項,對氨基糖苷類過敏的患者禁用。任何一種氨基糖苷類均具腎、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯作用，因此用藥期間應(yīng)監(jiān)測腎功能（尿常規(guī)、血尿素氮、血肌酐），嚴密觀察聽

16、力，注意觀察神經(jīng)肌肉阻滯癥狀。一旦出現(xiàn)上述不良反應(yīng)先兆時，須及時停藥。氨基糖苷類對社區(qū)獲得上、下呼吸道感染的主要病原菌抗菌作用差，有耳、腎毒性，故門急診中上、下呼吸道細菌性感染不宜選用本類藥物。由于其毒性反應(yīng)，本類藥物也不宜用于單純性上、下尿路感染初發(fā)病例。,注意事項,腎功能減退者應(yīng)用本類藥物，需根據(jù)其腎功能減退程度減量給藥，并應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測調(diào)整給藥方案新生兒、嬰幼兒、老年患者應(yīng)盡量避免使用本類藥物。確有指征應(yīng)用時，應(yīng)進行血

17、藥濃度監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整給藥方案妊娠期、哺乳期應(yīng)避免使用，或用藥期間停止哺乳本類藥物不宜與耳、腎毒性藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑或強利尿劑同用。與注射用第一代頭孢菌素類合用時可能增加腎毒性本類藥物不可眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥，因可引起黃斑壞死,大環(huán)內(nèi)酯類,特點:主要作用與需氧G+菌、支原體、衣原體、軍團菌、厭氧菌細菌對不同品種間有一定的交叉耐藥性血濃度低，不易透過血腦屏障主要副作用為胃腸道反應(yīng)、靜脈炎藥物：紅霉素、麥迪霉素、乙酰麥迪

18、霉素、乙酰螺旋 霉素、交沙霉素、克拉霉素、羅紅霉素、阿奇霉素,大環(huán)內(nèi)酯類適應(yīng)證,紅霉素（含琥乙紅霉素、依托紅霉素、乳糖酸紅霉素）等沿用大環(huán)內(nèi)酯類：作為青霉素過敏患者的替代藥，用于以下感染：β溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染；敏感β溶血性鏈球菌引起的猩紅熱及蜂窩織炎；白喉及白喉帶菌者軍團菌病,大環(huán)內(nèi)酯類適應(yīng)證,衣原體屬、支原體屬等所致的呼吸道及泌尿生殖系統(tǒng)感染。其他：口腔感染、空腸彎曲菌腸

19、炎、百日咳麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素及交沙霉素，主要用于革蘭陽性菌所致呼吸道、皮膚軟組織、眼耳鼻喉及口腔等感染的輕癥患者。,新大環(huán)內(nèi)酯類特點,藥物：克拉霉素、羅紅霉素、阿奇霉素抗菌譜廣：支原體、衣原體、軍團菌有良好作用，對非結(jié)核分支桿菌有作用藥代特點：吸收良好，組織濃度高，半減期長不良反應(yīng)發(fā)生率低，尤其是胃腸道反應(yīng)明顯低服藥方便：每日一次,新大環(huán)內(nèi)酯類適應(yīng)證,大環(huán)內(nèi)酯類新品種：除上述適應(yīng)證外，阿奇霉素可用于軍團菌病阿奇

20、霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的社區(qū)獲得性呼吸道感染與其他抗菌藥物聯(lián)合用于鳥分枝桿菌復(fù)合群感染的治療及預(yù)防克拉霉素與其他藥物聯(lián)合，可用于幽門螺桿菌感染,大環(huán)內(nèi)酯類不良反應(yīng),常見的不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)、靜脈炎以紅霉素最為常見，阿奇霉素胃腸道反應(yīng)（4%）低于紅霉素靜脈炎：紅霉素乳糖酸鹽多見、阿奇霉素明顯為少 少見的不良反應(yīng)紅霉素可引起腹瀉；口炎；膽汁郁積性肝炎、皮疹，偶可發(fā)生過敏反應(yīng)；艱難梭菌腸炎腹瀉阿

21、奇霉素偶可發(fā)生可逆性聽力喪失、多形紅斑等,注意事項,禁用于對紅霉素及其他大環(huán)內(nèi)酯類過敏者紅霉素及克拉霉素禁止與特非那丁合用，以免引起心臟不良反應(yīng)肝功能損害者如有指征應(yīng)用時，需適當(dāng)減量并定期復(fù)查肝功能肝病患者和妊娠期患者不宜應(yīng)用紅霉素酯化物妊娠期患者有明確指征用克拉霉素時，應(yīng)充分權(quán)衡利弊，決定是否采用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳乳糖酸紅霉素粉針劑使用時必須首先以注射用水完全溶解，加入生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，藥物濃度不宜超過

22、0.1％～0.5％，緩慢靜脈滴注,喹諾酮類,特點：抗菌譜廣，新品種對G－菌具強大抗菌作用，包括對銅綠假單孢菌、金葡菌亦具良好作用，結(jié)核、支原體、衣原體、厭氧菌有作用口服吸收好，部分可靜脈給藥體內(nèi)分布廣，組織濃度高適應(yīng)證：G－菌所致尿感、腸道感染、前列腺炎、淋病、呼吸道、骨、關(guān)節(jié)、皮膚軟組織感染,喹諾酮類,藥物：萘啶酸、吡哌酸 特點：僅對大腸及部分腸桿菌科細菌有作用，抗菌活性弱、對假單胞菌無作用口服吸收差，血濃度低，半減期短

23、不良反應(yīng)較常見 適應(yīng)證：主要用于尿路及腸道感染,氟喹諾酮類（1979年以后）,藥物：諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、 依諾沙星、洛美沙星、氟羅沙星 特點：抗菌譜較第一代廣，對葡萄球菌、腸桿菌科細菌、部分對銅綠假單胞菌有作用口服吸收好血濃度高、組織分布廣、半減期長不良反應(yīng)低于第一代適應(yīng)證：尿路、腸道、呼吸、皮膚、腹腔、骨關(guān)節(jié)等感染,環(huán)丙沙星,對G-菌作用強,優(yōu)其對銅綠假單胞菌為氟喹諾酮類最強者,對G+菌作用不及氧氟

24、、左氟血濃度和生物利用度不及氧氟沙星，半減期較短3-4h膽道濃度高，肝膽系統(tǒng)及腎排泄，對腎影響相對較小,氧氟沙星（泰利必妥）,廣譜抗菌作用，對G+、G- 菌均有良好作用，對G+菌作用略優(yōu)于環(huán)丙沙星，對銅綠假單胞菌作用略弱血濃度及組織濃度高，半減期長于環(huán)丙沙星主要從腎排泄，腎功能減退或老年人需減量適應(yīng)癥：G－菌所致尿感、腸道感染、傷寒、前列腺炎、淋病、呼吸道、骨、關(guān)節(jié)、皮膚軟組織等感染,左氧氟沙星,特點：對G-菌作用強，增強G

25、+菌（肺炎鏈球菌、溶血鏈球菌、葡萄球菌）、支原體、 衣原體、軍團菌及厭氧菌作用口服吸收好，半減期更長不良反應(yīng)相對較低適應(yīng)證：尿路、腸道、呼吸、皮膚、腹腔、骨關(guān)節(jié)等感染,喹諾酮類藥物的不良反應(yīng),嚴重不良反應(yīng)肝毒性：曲伐沙星溶血尿毒綜合癥：替馬沙星光敏反應(yīng)；司氟沙星其他不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)；納差、惡心、嘔吐、腹瀉中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：失眠、頭痛、頭昏、嚴重者煩躁、焦慮、抽搐、癲癇樣發(fā)作等氟羅沙星＞曲伐沙星＞格帕沙星＞諾氟沙星＞司

26、氟沙星＞環(huán)丙＞氧氟＞左氧氟沙星,喹諾酮類藥物的不良反應(yīng),皮膚反應(yīng)；光過敏反應(yīng)（皮疹、紅斑、瘙癢）；光毒性（皮膚紅斑，嚴重者皰疹、白人多見）肝酶增高（ALT、AST、AKP) ；肌肉骨骼系統(tǒng)反應(yīng)：關(guān)節(jié)病變、肌腱炎等 QT時間延長：可能引起低血壓、心動過速（多見于老年女性）,注意事項,對喹諾酮類藥物過敏的患者禁用18歲以下未成年患者避免使用本類藥物制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收，應(yīng)避免同用妊娠期及哺乳期

27、患者避免應(yīng)用本類藥物,注意事項,本類藥物引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，在腎功能減退或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者中易發(fā)生，因此本類藥物不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者。腎功能減退者應(yīng)用本類藥物時，需根據(jù)腎功能減退程度減量用藥，以防發(fā)生藥物在體內(nèi)蓄積而引起的抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴重不良反應(yīng)。本類藥物可能引起皮膚光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂等，并偶可引起心電圖QT間期延長等，用藥期間應(yīng)注意觀察。,林可霉素類,特點：抗菌譜窄，對

28、金葡菌等G+C菌具抗菌作用；對厭氧菌亦具良好作用在膽汁、骨與骨髓中濃度較高克林霉素口服吸收完全副作用較輕微，偶可引起偽膜性腸炎藥物：克林霉素、林可霉素,林可霉素類適應(yīng)證,林可霉素適用于敏感肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬（腸球菌屬除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各種感染?？肆置顾剡m用于厭氧菌、肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬（腸球菌屬除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮膚軟組織感染；并常與其他抗菌藥物聯(lián)合用于腹腔感染及盆腔感染。兩者的靜

29、脈制劑可用于上述感染中較重患者。,林可霉素類不良反應(yīng),常見的不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹痛腹瀉林可霉素10-15%，克林霉素：4-7%，與艱難梭菌毒素相關(guān)者5%少見的不良反應(yīng)：皮疹；大劑量快速滴注引起血壓下降，呼吸抑制偶有肝功能異常和中性粒細胞減少,注意事項,禁用于對林可或克林霉素過敏者。使用本類藥物時，應(yīng)注意假膜性腸炎的發(fā)生，如有可疑應(yīng)及時停藥。本類藥物有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用。有前

30、列腺增生的老年男性患者使用劑量較大時，偶可出現(xiàn)尿潴留。本類藥物不推薦用于新生兒。妊娠期患者確有指征時方可慎用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。肝功能損害的患者確有應(yīng)用指征時宜減量應(yīng)用。靜脈制劑應(yīng)緩慢滴注，不可靜脈推注。,磺胺藥,特點：對腸桿菌科細菌、敏感葡萄球菌、鏈球菌有良好作用，卡氏肺孢子菌有作用銅綠假單胞菌、不動桿菌無作用加用磺胺增效劑具協(xié)同作用,磺胺藥類適應(yīng)證,全身應(yīng)用的磺胺類藥：急性單純性尿路感染；中耳炎腦膜炎

31、奈瑟球菌所致的腦膜炎（流腦）SMZ-TMP適應(yīng)證：呼吸道感染急性中耳炎反復(fù)發(fā)作性、復(fù)雜性尿路感染傷寒和其他沙門菌屬感染，肺孢菌肺炎，以及星形奴卡菌病,磺胺藥類適應(yīng)證,復(fù)方磺胺嘧啶:流腦預(yù)防用藥磺胺林與甲氧芐啶合用對間日瘧及惡性瘧原蟲磺胺多辛與乙胺嘧啶等抗瘧藥聯(lián)合可用于瘧疾的治療和預(yù)防?；前奉愃幉灰擞糜贏組溶血性鏈球菌所致扁桃體炎或咽炎以及立克次體病、支原體感染的治療,磺胺類藥不良反應(yīng),常見不良反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)：藥疹，重癥

32、者剝脫性皮炎血液系統(tǒng)反應(yīng)中性粒細胞減少或缺乏少見不良反應(yīng)腎功能損害衰竭；肝功能損害、核黃疸溶血性貧血、貧血；血小板減少；消化道不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、納差等念珠菌陰道炎；鵝口瘡；,甲硝唑適應(yīng)證,本類藥物對厭氧菌、滴蟲、阿米巴和藍氏賈第鞭毛蟲具強大抗微生物活性?？捎糜诟鞣N需氧菌與厭氧菌的混合感染，包括腹腔、盆腔感染、肺膿腫、腦膿腫等，但通常需與抗需氧菌抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用?？诜捎糜谄D難梭菌所致的假膜性腸炎、幽門螺桿菌所致的胃

33、竇炎、牙周感染及加德納菌陰道炎等?？捎糜谀c道及腸外阿米巴病、陰道滴蟲病、賈第蟲病、結(jié)腸小袋纖毛蟲等寄生蟲病的治療。與其他抗菌藥物聯(lián)合，可用于某些盆腔、腸道及腹腔等手術(shù)的預(yù)防用藥。,甲硝唑不良反應(yīng),常見不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)；惡心、嘔吐、納差、口腔金屬味； 少見不良反應(yīng)：過敏反應(yīng)：皮疹、蕁麻疹中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、眩暈、周圍神經(jīng)?。ㄒ娪诏煶涕L者）粒細胞減少靜脈炎；,注意事項,禁用于對硝基咪唑類藥物過敏者妊娠早期（3個月內(nèi)）患

34、者應(yīng)避免應(yīng)用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)停止哺乳。本類藥物可能引起粒細胞減少及周圍神經(jīng)炎等，神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾患及血液病患者慎用。用藥期間禁止飲酒及含酒精飲料。肝功能減退可使本類藥物在肝臟代謝減慢而導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，因此肝病患者應(yīng)減量應(yīng)用。,抗真菌藥物分類,多烯類：兩性霉素B、兩性霉素B脂質(zhì)體、制霉菌 素、曲古霉素吡咯類：咪唑類：酮康唑、咪康唑、克霉唑 三唑類：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑棘白

35、菌素：卡泊芬凈、米卡芬凈、阿尼芬凈氟胞嘧啶其他：青霉素、磺胺類,氟康唑,廣譜抗真菌：深、淺部真菌，對曲菌較差口服吸收完全，吸收給藥量的80-90%T1/2 27-34h,血蛋白結(jié)合率12%體內(nèi)分布廣：皮膚、水泡液、痰等達血濃度1-2倍，CSF為血濃度50-60%，炎癥時更高，尿中排出60-75%（腎功能減退時需減量）不良反應(yīng)：2386例中10%，半數(shù)消化道，其次皮疹，N.S1% (頭痛、頭暈、失眠等），一過性ALT上升1%，

36、病人可耐受長程治療,氟康唑適應(yīng)證,念珠菌病：用于治療口咽部和食道念珠菌感染；播散性念珠菌病，包括血流感染、腹膜炎、肺炎、尿路感染等；念珠菌陰道炎隱球菌?。河糜谀X膜以外的隱球菌??；隱球菌腦膜炎患者經(jīng)兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶治療病情好轉(zhuǎn)后可選用本藥作為維持治療藥物球孢子菌病芽生菌病、組織胞漿菌病,社區(qū)醫(yī)院抗菌藥物的合理應(yīng)用,社區(qū)醫(yī)院主要抗細菌感染藥物簡介特性、適應(yīng)證、不良反應(yīng)及注意事項抗真菌感染藥物簡介特殊生理、病理狀態(tài)下的抗菌藥

37、物應(yīng)用常見感染性疾病的特點及抗菌藥物選用各類抗菌藥物的新用法和療程PK/PD概念,抗菌藥物在兒科領(lǐng)域中的應(yīng)用,新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用新生兒期肝腎未發(fā)育成熟、肝酶分泌不足，腎功能較差應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的藥物，包括：氨基糖苷類、以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素，有明確指征時慎用，并血藥濃度監(jiān)測新生兒期禁用四環(huán)素類、喹諾酮類，避免用磺胺藥和呋喃類新生兒期腎功能不完善，注意自腎排出的青霉素、頭孢和其他ß內(nèi)酰胺類需減量新生兒體重和

38、組織器官變化快，抗菌藥物宜按日齡調(diào)整給藥方案,小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用,氨基糖苷類應(yīng)盡量避免應(yīng)用，有明確應(yīng)用指征又無其他毒性低的抗菌藥物可選擇時方可應(yīng)用萬古、去甲萬古在明確應(yīng)用指征時方可應(yīng)用四環(huán)素類抗生素可導(dǎo)致牙齒黃染，不可用于8歲以下小兒氟喹諾酮類對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，故避免用于18歲以下的未成年人,老年患者抗菌藥物的應(yīng)用,腎功能減退，自腎排出藥量減少，血藥濃度增高，青霉素、頭孢和其他ß內(nèi)酰胺類可用正常劑量的2/

39、3-1/2。宜選用毒性低具有殺菌作用的抗菌藥物，青霉素、頭孢和其他ß內(nèi)酰胺類為常用藥氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古盡可能避免應(yīng)用有明確指征時慎用，并血藥濃度監(jiān)測,妊娠期患者抗菌藥物應(yīng)用,A類：妊娠期患者可安全使用B類：有明確指征時慎用青霉素、頭孢和其他ß內(nèi)酰胺類、紅霉素、阿奇霉素、磷霉素等C類：在確有指征時權(quán)衡利弊決定是否用 氟喹諾酮類、氟康唑、酮康唑、利福平、氯霉素、磺胺等D類：避免應(yīng)用：氨基糖苷類

40、、四環(huán)素類,哺乳期患者抗菌藥物應(yīng)用,母乳中含量<1%：青霉素、頭孢和其他ß內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類含量高，應(yīng)避免應(yīng)用：氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺、甲硝唑等哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳,特殊生理、病理狀態(tài)下的抗菌藥物應(yīng)用,肝功能損害時抗菌藥物選用主要經(jīng)肝清除肝功損害時導(dǎo)致毒性反應(yīng)避免使用：氯霉素、利福平、紅酯化物、異煙肼、四環(huán)素類、磺胺藥、酮康唑、咪康唑主要經(jīng)肝清除但無肝毒性慎用：

41、紅霉素（不包括酯化物）林可、克林不需調(diào)整劑量（主要經(jīng)腎排泄）氨基糖苷類、青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶、氟喹諾酮類（氧氟沙星、左氧氟沙星）,腎功能損害時抗菌藥物選用,不宜應(yīng)用：四環(huán)素類、呋喃類、萘啶酸避免應(yīng)用（劑量必須減少）：氨基糖苷類（鏈霉素、卡那霉素、核糖霉素、如慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星）可應(yīng)用（劑量適當(dāng)調(diào)整）：羧芐、青霉素、頭孢他啶、頭孢拉定、頭孢唑啉、氧氟沙星、左氧氟沙星應(yīng)用（按原劑量或略減量）：大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、頭

42、孢哌酮、曲松、噻肟、氨芐西林/舒巴坦,社區(qū)醫(yī)院抗菌藥物的合理應(yīng)用,社區(qū)醫(yī)院主要抗細菌感染藥物簡介特性、適應(yīng)證、不良反應(yīng)及注意事項抗真菌感染藥物簡介特殊生理、病理狀態(tài)下的抗菌藥物應(yīng)用常見感染性疾病的特點及抗菌藥物選用各類抗菌藥物的新用法和療程PK/PD概念,各系統(tǒng)感染的抗感染藥物選用,呼吸道感染病原學(xué)特點及抗菌藥物選用急性細菌性上呼吸道感染慢性支氣管炎急性發(fā)作社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎尿路感染病原學(xué)特點及抗菌藥物選

43、用非復(fù)雜性尿路感染復(fù)雜性尿路感染皮膚軟組織感染,急性細菌性呼吸道感染,急性細菌性上呼吸道感染急性細菌性咽炎及扁桃體炎急性細菌性中耳炎急性細菌性鼻竇炎急性細菌性下呼吸道感染急性氣管-支氣管炎慢性支氣管炎急性發(fā)作支氣管擴張合并感染社區(qū)獲得性肺炎,急性細菌性咽炎及扁桃體炎,病原菌：主要為A組β溶血性鏈球菌，少數(shù)為C組或G組β溶血性鏈球菌。經(jīng)驗治療：青霉素G、阿莫西林青霉素過敏者紅霉素、頭孢拉啶、頭孢克洛等溶血性鏈

44、球菌感染后可發(fā)生非化膿性并發(fā)癥—風(fēng)濕熱和腎小球腎炎，因此抗菌治療以清除病灶中細菌為目的，療程需10天以上。,急性細菌性中耳炎,病原菌：以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌最為常見，三者約占病原菌的近80％；少數(shù)為A組溶血性鏈球菌、金葡菌等。經(jīng)驗治療：阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、頭孢克洛、頭孢呋辛、 SMZ- TMP等療效不滿意者可用頭孢曲松療程7～10天，以減少復(fù)發(fā)。,急性細菌性鼻竇炎,病原菌：以肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌最

45、為常見，兩者約占病原菌的50％以上；卡他莫拉菌在成人和兒童中各約占病原菌的10％和20％；尚有少數(shù)為厭氧菌、金葡菌、化膿性鏈球菌及其他革蘭陰性桿菌。,,經(jīng)驗治療：阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、頭孢克洛、頭孢呋辛、頭孢丙烯、SMZ- TMP等療效不滿意者可用頭孢曲松局部用血管收縮藥，以利于鼻竇內(nèi)膿液引流。療程10～14天，以減少復(fù)發(fā)。,慢性支氣管炎急性發(fā)作,發(fā)病率：3.82%，50歲以上占15%病原菌：以肺炎鏈球菌、流感嗜血

46、桿菌和卡他莫拉菌最為常見、肺炎克雷伯菌經(jīng)驗治療：輕癥患者：阿莫西林、多西環(huán)素、 SMZ- TMP、頭孢克洛、頭孢呋辛、頭孢丙烯等病情較重者可用注射劑：阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、氧氟沙星、左氧氟沙星重癥者需同時使用激素,支氣管擴張合并感染,病原菌：流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌等；在病程長、重癥、合并有全身基礎(chǔ)疾病的支氣管擴張癥患者中，肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌較多見經(jīng)驗治療：阿莫西林、阿莫西林

47、/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦銅綠假單胞菌：環(huán)丙沙星、哌拉西林、頭孢他啶,社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療,門診治療：輕、中度，無基礎(chǔ)疾患 國外：大環(huán)內(nèi)酯類，多西環(huán)素 中國：阿莫西林，青霉素，一、二代頭孢±大環(huán)內(nèi)酯類門診治療：輕、中度，合并心、肺等基礎(chǔ)疾患 國外：頭孢呋辛，頭孢泊肟，大劑量阿莫西林， 阿莫西林/克拉維酸，頭孢曲松， +大

48、環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素 單用新氟喹諾酮類（抗肺炎鏈球菌活性如MOX） 中國：一、二、三代頭孢菌素，酶抑制劑合劑±大環(huán)內(nèi)酯類,社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療（續(xù)）,住院患者： 國外：頭孢噻肟或曲松加大環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素 或單用新氟喹諾酮類 中國：靜脈一代、二代及三代頭孢或酶抑制劑合 劑±大環(huán)內(nèi)酯類,尿路感染的分類,急性單

49、純性膀胱炎及腎盂腎炎，尿路在解剖 和功能上皆正常，對治療反應(yīng)良好。復(fù)雜性尿路感染患者可有尿路放射學(xué)異常或 伴有糖尿病、腫瘤、免疫缺陷等基礎(chǔ)疾病以 及使用激素、化療藥物者。男性的尿路感染即使無復(fù)雜因素也應(yīng)作為復(fù) 雜性尿路感染處理。反復(fù)發(fā)作性尿路感染者指一年內(nèi)可有3次以上半年內(nèi)2次以上發(fā)作史。,尿路感染的治療,治療原則給予抗菌藥物前留取清潔中段尿，做細菌培養(yǎng)及藥敏。初治時按常見病原菌給藥；獲知藥敏結(jié)果后，必要時調(diào)整用

50、藥。急性單純性下尿路感染初發(fā)患者，治療宜用毒性小、口服方便價格較低的抗菌藥，療程通常為3～5 天。急性腎盂腎炎伴發(fā)熱等全身癥狀明顯的者宜注射給藥，療程至少14 天，一般2～4周；熱退后可改為口服給藥。反復(fù)發(fā)作性腎盂腎炎患者療程需更長，常需4～6周。 對抗菌藥物治療無效的者應(yīng)全面尿路系統(tǒng)檢查，若發(fā)現(xiàn)尿路解剖畸形或功能異常者，應(yīng)予以矯正或相應(yīng)處理。,各類尿路感染的抗菌藥物的選用,急性單純性膀胱炎：病原菌大腸埃希菌 ，療程3-5天選用

51、藥物：SMZ2片、TMP100 mg、 諾氧沙星400 mg、 氧氟沙星200 mg、 環(huán)丙沙星500 mg， 均為每日2次口服， 阿莫西林250 mg，每日4次服用。兒童宜選用口服頭孢菌素類或阿莫西林－克拉維酸 療程分別為10～14d（孕婦）和5～10d（兒童）。 男性急性膀胱炎者可選用上述藥物，但療程至少14d。,

52、急性單純性腎盂腎炎,門診治療阿莫西林、復(fù)方SMZ－TMP、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢拉啶、頭孢呋辛酯、頭孢克洛氟喹諾酮類如氧氟沙星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、加替沙星等藥物。療程至少14d。（反復(fù)發(fā)作性腎盂腎炎患者療程需更長，常需4～6周。）,急性腎盂腎炎住院治療,選用藥物：氨芐西林－舒巴坦常用于敏感腸桿菌科細菌、腸球菌屬等所致感染。苯唑西林，第一代或第二代頭孢菌素可用于葡萄球菌屬感染哌拉西林、頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢噻肟、

53、頭孢曲松等第二代、第三代頭孢菌素及氨曲南對于嚴重醫(yī)院革蘭陰性桿菌感染的療效顯著頭孢他啶、頭孢哌酮、氨曲南以及妥布霉素、阿米卡星等氨基糖苷類用于銅綠假單胞菌感染療程宜個體化，但至少應(yīng)不短于14d,復(fù)雜性尿路感染,復(fù)雜性尿感有尿路結(jié)構(gòu)和功能的異常病原菌：大腸、變形、銅綠假單胞、念珠菌選用藥物：頭孢拉啶、阿膜西林、哌拉西林、舒氨新、頭孢呋辛、頭孢噻肟 、抗真菌藥兒童及孕婦可選用口服頭孢菌素、阿莫西林/克拉維酸癥狀較重者應(yīng)住院治療，

54、療程均為10～14d，甚至更長。長期保留導(dǎo)尿管病人的尿路感染其根本治療在于盡快治療其基礎(chǔ)疾病，爭取拔除導(dǎo)尿管，去除尿道異物。,反復(fù)發(fā)作性尿路感染,一年內(nèi)發(fā)作次數(shù)3次以上病原菌：大腸埃希菌、變形桿菌、克雷伯菌屬最常見，其次腸球菌、葡萄球菌選用藥物：頭孢拉啶、阿膜西林、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、青霉素復(fù)合制劑等治療方案同急性單純性膀胱炎，予以3 d或7 d療法急性感染控制后可予以長期小劑量藥物抑制性治療。女性患者由性生活

55、導(dǎo)致的反復(fù)發(fā)作性膀胱炎可于性交后服用一劑呋喃妥因或SMZ-TMP。,反復(fù)發(fā)作性腎盂腎炎的長期抑制性治療藥物治療(預(yù)防性),SMZco 2片呋喃妥因 0.1吡哌酸 0.5g 每2周間斷輪換應(yīng)用 每晚或隔晚一次 氟哌酸 200mg阿膜西林 500mg頭

56、孢拉啶 500mg,皮膚及軟組織感染,病種：毛囊炎、癤、癰、淋巴管炎、急性蜂窩織炎、燒傷創(chuàng)面感染、手術(shù)后切口感染及褥瘡感染等。病原菌；毛囊炎、癤、癰及創(chuàng)面感染的最常見病原菌為金葡菌；急性淋巴管炎（丹毒）及急性蜂窩織炎主要由化膿性鏈球菌引起；褥瘡感染常為需氧菌與厭氧菌的混合感染。,,治療原則皮膚、軟組織感染中病灶小而表淺、數(shù)量少者如膿皰病，只需局部用藥。病灶廣泛，并伴發(fā)熱等全身癥狀時宜同時全身應(yīng)用抗菌藥物。丹毒：

57、青霉素 ,第一、二代頭孢、林可霉素輕癥感染者可口服，嚴重感染者靜脈給藥。局部用藥以消毒防腐劑（如碘伏）為主少數(shù)情況下亦可用某些主要供局部應(yīng)用的抗菌藥物，如莫匹羅星（百多幫）。,社區(qū)醫(yī)院抗菌藥物的合理應(yīng)用,社區(qū)醫(yī)院主要抗細菌感染藥物簡介特性、適應(yīng)證、不良反應(yīng)及注意事項抗真菌感染藥物簡介特殊生理、病理狀態(tài)下的抗菌藥物應(yīng)用常見感染性疾病的特點及抗菌藥物選用各類抗菌藥物的新用法和療程PK/PD概念,抗菌藥物療程,一般宜用至體溫

58、正常、癥狀消退后72～96小時溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎＞10天敗血癥體溫正常一周心內(nèi)膜炎4-6周腦膜炎根據(jù)病原菌,2-4周傷寒體溫正常7-10天布魯菌病、骨髓炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程，防止復(fù)發(fā),PK/PD概念與療效、耐藥性,依據(jù)PK/PD概念抗生素的用法,時間依賴性青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素利奈唑胺、阿奇霉素、四環(huán)素類、萬古霉素、氟康唑等一日多次給藥濃度依賴性氟喹