缺血性卒中診治三重奏及ciss分型最新進(jìn)展

1、缺血性卒中病因、發(fā)病機(jī)制分型最新進(jìn)展及缺血性卒中三重奏Chinese Ischemic Stroke Subclassification,,中國(guó)卒中現(xiàn)狀,,中國(guó)卒中死亡居世界第二位 發(fā)病率120－180/10萬(wàn)人 每年新發(fā)病例大于200萬(wàn) 每年死于卒中約150萬(wàn)人 死亡率 80－130/10萬(wàn)人,每12秒有一個(gè)中國(guó)人發(fā)生卒中每21秒有一個(gè)中國(guó)人死于卒中,卒中的嚴(yán)峻,近10年來(lái)，我國(guó)腦卒中的發(fā)病率和患病率成為發(fā)達(dá)國(guó)家死亡人數(shù)

2、的總和。,WHO-MONICA急性腦卒中發(fā)病率的國(guó)際間比較(1/100,000),男性,,女性,中國(guó),中國(guó)2,中國(guó)腦卒中發(fā)生率27%,6,WHO-MONICA復(fù)發(fā)性腦卒中的國(guó)際間比較,男性,女性,(%),27%,27%,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

3、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,25,50,SWE-GOT,POL-WAR,ITA-FRI,FIN-NKA,GER-RDM,GER-HAC,FIN-KUO,YUG-NOS,SWE-NSW,DEN-GLO,RUS-MOC,GER-KMS,GER-RHN,LTU-KAU,RUS-MOI,FIN-TUL,RUS-NOI,CHN-BEI,因卒中去世的前任以色列總理-沙龍,沙龍入院后倍受

4、世人關(guān)注,因卒中而去世的偉大革命導(dǎo)師列寧,列寧共發(fā)生4次卒中,1922年，列寧第一次發(fā)生卒中，他的右側(cè)肢體偏癱；同年12月，列寧再一次發(fā)生卒中，這次卒中終止了他社會(huì)工作；次年三月，卒中又一次襲擊了他，這次卒中奪走了他左側(cè)肢體的活動(dòng)能力和語(yǔ)言能力；1924年1月21日，列寧經(jīng)歷了他人生的最后一次卒中，這次卒中的并發(fā)癥將這位偉大革命導(dǎo)師的生命引向終點(diǎn)。,鑒于威脅人類(lèi)生命、健康和生活質(zhì)量的卒中已肆虐全球； 鑒于卒中的預(yù)防、治療

5、和康復(fù)現(xiàn)狀亟待改進(jìn)； 鑒于誤醒專業(yè)人士和公眾對(duì)卒中的警覺(jué)已迫在眉睫。 因此，我們宣布每年設(shè)定世界卒中日World Stroke Day（2006年10月26日世界卒中日宣言，開(kāi)普敦）,大動(dòng)脈粥樣硬化,心源性,小動(dòng)脈閉塞,其他病因,病因不明,,,,,,,經(jīng)典TOAST(1993年),臨床表現(xiàn),梗死灶影像,輔助檢查,診斷依據(jù),,狹窄>50%,強(qiáng)調(diào)是否有皮層損害,是否有皮層損害以及腔梗綜合癥,狹窄&

6、gt;50%,直徑<1.5cm,大動(dòng)脈粥樣硬化,心源性,小動(dòng)脈閉塞,其他病因,病因不明,,,,,,,TOAST-五型,顱內(nèi)動(dòng)脈,顱外動(dòng)脈,高危,中危,病因不明,多個(gè)病因,小動(dòng)脈閉塞,其他病因,南倫敦改良TOAST-八型,,大動(dòng)脈粥樣硬化,SSS-TOAST,心源性,小動(dòng)脈閉塞,其他病因,病因不明,,肯定,可能,很可能,,,,,,,肯定,可能,很可能,,,,,,,肯定,可能,很可能,,,,,,,無(wú)確定病因,難分類(lèi)病因,,,,,,,

7、,,,,,肯定,可能,很可能,,,,,,臨床表現(xiàn),梗死灶影像,輔助檢查,診斷依據(jù),,增加了大動(dòng)脈粥樣硬化中分水嶺梗死和多發(fā)微小梗死的意義,不強(qiáng)調(diào)皮層損害，但仍保留腔梗癥狀,狹窄≥ 50%或<50%但有易損斑塊,直徑<2.0,韓國(guó)改良-TOAST特點(diǎn)(2007年),心源性,小動(dòng)脈疾病,其他病因,病因不明,,,,,,,,大動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成,亞型,顱內(nèi)或顱外相應(yīng)動(dòng)脈粥樣硬化,相應(yīng)的顱內(nèi)外主要大動(dòng)脈狹窄>50%,系

8、統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化包括：(1) 與本次責(zé)任病灶不相關(guān)的其他顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈粥樣硬化病變；(2) 動(dòng)脈造影（CTA或DSA）證實(shí)的冠狀動(dòng)脈閉塞性病變；(3) 動(dòng)脈造影或血管超聲證實(shí)的外周動(dòng)脈粥樣硬化或閉塞性疾病。,系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化,大動(dòng)脈粥樣硬化,粥樣硬化血栓形成,粥樣硬化血栓形成,韓國(guó)改良-TOAST特點(diǎn),心源性,小動(dòng)脈疾病,其他病因,病因不明,,,,,,,亞型,把粥樣硬化斑塊和斑塊基礎(chǔ)上的血栓形成作為共同的病因也考慮了狹窄程度和斑塊

9、易損性雙重因素,粥樣硬化血栓形成,韓國(guó)改良-TOAST特點(diǎn),心源性,小動(dòng)脈疾病,其他病因,病因不明,,,,,,,沒(méi)有嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)直徑<2.0,粥樣硬化血栓形成,如果相應(yīng)動(dòng)脈有狹窄或閉塞,,,,病因不明,有系統(tǒng)性粥樣硬化證據(jù),無(wú)系統(tǒng)性粥樣硬化證據(jù),此外，完全拋棄了腔梗綜合癥臨床表現(xiàn),部分拋棄了腔梗灶直徑，也不考慮皮層梗死灶在大動(dòng)脈粥樣硬化或心源性栓塞中的重要性,強(qiáng)調(diào)輔助檢查的重要性，弱化臨床表現(xiàn),盡管在早期批評(píng)TOAST分型的聲音

10、中，有人把需要輔助檢查才能很好地進(jìn)行TOAST分型作為其缺點(diǎn)之一，但從后續(xù)在此基礎(chǔ)上演變的分型中可以看到輔助檢查被不斷強(qiáng)調(diào)，直至臨床表現(xiàn)被完全取消。如果我們現(xiàn)在還是只是根據(jù)臨床表現(xiàn)和一張頭顱CT來(lái)治療腦梗死已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。,TOAST第一次把輔助檢查作為分型的重要依據(jù),TOAST,相應(yīng)大動(dòng)脈狹窄>50%,SSS-TOAST,相應(yīng)大動(dòng)脈狹窄>50%（肯定） <50%（可能的）,CCS-TOAST

11、,相應(yīng)大動(dòng)脈狹窄>50%或<50%但有潰瘍或血栓（肯定）,韓國(guó)-TOAST,相應(yīng)大動(dòng)脈粥樣硬化而狹窄>50%作為亞型,1993年,2005年,2007年,2007年,血管檢查中，從只是關(guān)心狹窄程度發(fā)展到同時(shí)關(guān)心斑塊的易損性,更新了對(duì)大動(dòng)脈粥樣硬化梗死灶類(lèi)型的認(rèn)識(shí),TOAST,梗死灶累及皮層,SSS-TOAST,不再?gòu)?qiáng)調(diào)要有皮層梗死，提出了分水嶺區(qū)梗死和多發(fā)微小梗死灶,CCS-TOAST,同上,韓國(guó)-TOAST,強(qiáng)調(diào)

12、了穿支動(dòng)脈區(qū)梗死在動(dòng)脈粥樣硬化性梗死中的重要性,1993年,2005年,2007年,2007年,逐漸淡化腔梗診斷,TOAST,小動(dòng)脈病變就是腔梗，有直徑和臨床表現(xiàn)雙重要求,SSS-TOAST,保留了腔梗的臨床表現(xiàn)，但直徑擴(kuò)展到<2cm,CCS-TOAST,韓國(guó)-TOAST,完全拋棄了腔梗概念，采用了穿支動(dòng)脈梗死，直徑不是一定的,1993年,2005年,2007年,2007年,同上,小結(jié),病因分型診斷中輔助檢查很重要?jiǎng)用}狹窄很重要

13、，斑塊的易損性也越來(lái)越受重視大動(dòng)脈粥樣硬化梗死特點(diǎn)更注重分水嶺區(qū)梗死和穿支動(dòng)脈區(qū)梗死腔梗的概念被淡化，采用穿支動(dòng)脈孤立梗死灶，不強(qiáng)調(diào)直徑,CISS的背景和目的,背景盡管繼TOAST之后，SSS-TOAST和韓國(guó)改良-TOAST都各有其優(yōu)缺點(diǎn)但上述分型都：對(duì)穿支動(dòng)脈區(qū)梗死的病因診斷仍有缺陷無(wú)大動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制分型而各種影像技術(shù)在不斷發(fā)展，使更確切的病因和發(fā)病機(jī)制診斷可以更加深入目的：以TOAST病因分型為基礎(chǔ)，采納

14、韓國(guó)改良-TOAST的某些理念，結(jié)合穿支動(dòng)脈病理以及近年來(lái)大動(dòng)脈粥樣硬化梗死發(fā)病機(jī)制研究的進(jìn)展，設(shè)計(jì)了包括病因和發(fā)病機(jī)制分型的CISS,CISS,2008年9-11月叩診錘論壇上廣泛討論和征求意見(jiàn)2009年1月修改稿第一稿2009年4月修改稿第二稿2010年3月20日修改稿第三稿,分型依據(jù)梗死灶影像輔助檢查,梗死灶影像和輔助檢查,血液化驗(yàn)（血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂全套、hs-CRP、HCY等）心臟（常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)E

15、CG、超聲心動(dòng)圖）血管影像（Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA）斑塊性質(zhì)（Duplex、CTA、DSA、TCD-MES、HR-MRI）腦梗死結(jié)構(gòu)影像（DWI、Flair、MRI-T2、SWI）必要時(shí)特殊診斷方法血免疫學(xué)指標(biāo)、凝血系統(tǒng)檢查、TCD發(fā)泡試驗(yàn)、經(jīng)食道超聲、高分辨斑塊磁共振等,CISS缺血性卒中病因和發(fā)病機(jī)制分型,粥樣硬化血栓形成,心源性,小/微血管,其他,原因不明,,肯定,可能,很可能,,,,,,,肯定,

16、可能,很可能,,,,,,,,,肯定,可能,很可能,,,,,,,無(wú)確定病因,難分類(lèi)病因,,,,,,,,,,,動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞,,,粥樣硬化血栓性穿支閉塞,,低灌注/栓子清除下降,,混合型,,,粥樣硬化,玻璃樣變,肯定,很可能,可能,,,,,肯定,很可能,可能,,,,,,,CISS第一稿,CISS中國(guó)缺血性卒中亞型,粥樣硬化血栓形成,心源性,急性穿支動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞,其他病因,病因不明,,可能,肯定,很可能,,,,,,,可能,肯定,很可

17、能,,,,,,,無(wú)確定病因,難分類(lèi)病因,,,,,,,,,,,動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞,粥樣硬化血栓性穿支閉塞,低灌注/栓子清除下降,混合型,,可能,肯定,很可能,,,,,,可能,很可能,,,,,,,主動(dòng)脈弓,顱內(nèi)外大動(dòng)脈,,,,,,,,,,肯定,,穿支動(dòng)脈,,CISS第二稿,CISS中國(guó)缺血性卒中亞型,大動(dòng)脈粥樣硬化,心源性,穿支動(dòng)脈疾病,其他病因,病因不確定,,,多病因,無(wú)確定病因,,,,,,,,,,,動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞,載體動(dòng)脈斑塊

18、堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,,主動(dòng)脈弓,顱內(nèi)外大動(dòng)脈,,,,,,,,,,CISS第三稿,檢查欠缺,,,,,,,,,穿支動(dòng)脈疾病,顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化,主動(dòng)脈弓粥樣硬化,,,心源性卒中,CISS中國(guó)缺血性卒中亞型,大動(dòng)脈粥樣硬化,,,,,主動(dòng)脈弓,顱內(nèi)外大動(dòng)脈,,CISS第三稿,主動(dòng)脈弓粥樣硬化,背景：經(jīng)典TOAST和韓版TOAST都沒(méi)有提到SSS-TOAST和A-S-C-O將其歸類(lèi)到心源性CISS因?yàn)槠洳?/p>

19、理是粥樣硬化，因此，歸類(lèi)到大動(dòng)脈粥樣硬化,主動(dòng)脈弓粥樣硬化,診斷標(biāo)準(zhǔn)急性多發(fā)梗死灶，特別是累及雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時(shí)間上很接近的包括皮層在內(nèi)的梗死灶無(wú)相應(yīng)顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)（易損斑塊或狹窄≥50% ）無(wú)心源性卒中證據(jù)不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等有主動(dòng)脈弓粥樣硬化易損斑塊證據(jù)（斑塊≥4mm或表面有血栓形成）,顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化,診斷標(biāo)準(zhǔn)無(wú)論何種類(lèi)型梗死灶，有相應(yīng)顱內(nèi)

20、或顱外大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)（易損斑塊或狹窄≥50%）。對(duì)于穿支動(dòng)脈區(qū)孤立梗死灶類(lèi)型，有以下兩種情形都?xì)w到此類(lèi)：1）其載體動(dòng)脈有粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或任何程度的粥樣硬化性狹窄；2）其近端相應(yīng)大動(dòng)脈有易損斑塊或狹窄≥50%。如未能做載體動(dòng)脈HR-MRI，或TCD、MRA、CTA或DSA未能發(fā)現(xiàn)≥50%的狹窄，則分類(lèi)到穿支動(dòng)脈疾病如果是非穿支動(dòng)脈孤立梗死灶類(lèi)型，則需排除心源性卒中排除其他可能的病因,顱內(nèi)外大動(dòng)脈AT,,顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥

21、樣硬化,CISS中國(guó)缺血性卒中亞型,大動(dòng)脈粥樣硬化,心源性,,,,,,主動(dòng)脈弓,顱內(nèi)外大動(dòng)脈,,CISS第三稿,心源性卒中,診斷標(biāo)準(zhǔn)急性多發(fā)梗死灶，特別是累及雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時(shí)間上很接近的包括皮層在內(nèi)的梗死灶無(wú)相應(yīng)顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等有心源性卒中證據(jù)（引用A-S-C-O心源性卒中的肯定病因）如果排除了主動(dòng)脈弓粥樣硬化，為肯定的心源性，

22、如果不能排除，則考慮為可能的心源性,二尖瓣狹窄、人工瓣膜置換術(shù)后、過(guò)去的四周內(nèi)心梗、左心附壁血栓、左心室壁瘤、持續(xù)或陣發(fā)性房、病竇綜合癥、擴(kuò)張性心肌病、射血分?jǐn)?shù)<35%,、心內(nèi)膜炎、心腔內(nèi)腫物、伴有血栓形成的PFO、在腦梗前有DVT或PE的PFO,CISS中國(guó)缺血性卒中亞型,大動(dòng)脈粥樣硬化,心源性,穿支動(dòng)脈疾病,,,,,,,主動(dòng)脈弓,顱內(nèi)外大動(dòng)脈,,CISS第三稿,穿支動(dòng)脈疾病,背景既往所有的分類(lèi)都把

23、穿支動(dòng)脈疾病歸類(lèi)到小動(dòng)脈閉塞、小動(dòng)脈疾病或小血管病，考慮其病理生理機(jī)制是由小動(dòng)脈玻璃樣變所致但是，穿支動(dòng)脈的病理并非都是玻璃樣變，因此，將其更名為穿支動(dòng)脈疾病更合適，強(qiáng)調(diào)穿支動(dòng)脈梗死除了載體動(dòng)脈粥樣硬化和小動(dòng)脈玻璃樣變之外，還有可能是穿支動(dòng)脈粥樣硬化所致因?yàn)椴Ａ幼兒蛣?dòng)脈粥樣硬化常常共存，臨床操作上難以將兩者區(qū)分，因此，不再細(xì)分,,纖維玻璃樣變,,大動(dòng)脈粥樣硬化,,穿支粥樣硬化,穿支動(dòng)脈區(qū)梗死的穿支動(dòng)脈病理,,纖維玻璃樣變,大動(dòng)脈

24、粥樣硬化,穿支粥樣硬化,因此，統(tǒng)稱為穿支動(dòng)脈疾病,,臨床操作上難以將兩者區(qū)分,還有可能是其他穿支病理,穿支動(dòng)脈疾病,診斷標(biāo)準(zhǔn)與臨床癥狀相吻合的發(fā)生在穿支動(dòng)脈區(qū)的孤立梗死灶，不考慮梗死灶大小載體動(dòng)脈無(wú)粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或任何程度狹窄的證據(jù)，或其近端相應(yīng)顱內(nèi)外大動(dòng)脈無(wú)易損斑塊或粥樣硬化性狹窄≥50%。載體動(dòng)脈未行HR-MRI檢查，即未能排除狹窄<50%的粥樣硬化斑塊，也歸到此類(lèi)。排除了其他病因,穿支動(dòng)脈疾病,,,分類(lèi)到

25、穿支動(dòng)脈疾病,如果做了HR-MRI，有斑塊，則分類(lèi)到大動(dòng)脈粥樣硬化,,,,基底節(jié)“腔梗樣”梗死不一定都是小血管病變,,小“腔?！蔽幢囟际切⊙懿∽?,,大動(dòng)脈病變大梗死,大動(dòng)脈病變小梗死,小動(dòng)脈病變小梗死,小動(dòng)脈病變大梗死,其他病因,診斷標(biāo)準(zhǔn)有特殊病變的證據(jù)，該病變累及與臨床相吻合的腦動(dòng)脈，如血管相關(guān)的、感染性、遺傳性、血液系統(tǒng)、血管炎、其他等。沒(méi)有導(dǎo)致卒中的其他病因。,CISS中國(guó)缺血性卒中亞型,大動(dòng)脈粥樣硬化,心源性,穿支動(dòng)脈疾

26、病,其他病因,病因不確定,,,多病因,無(wú)確定病因,,,,,,,,,,,,主動(dòng)脈弓,顱內(nèi)外大動(dòng)脈,,CISS第三稿,檢查欠缺,,病因不確定,背景：采用了韓版診斷標(biāo)準(zhǔn)多病因：發(fā)現(xiàn)兩種以上病因，但難以確定哪一種與該次卒中有關(guān)無(wú)確定病因：未發(fā)現(xiàn)確定的病因，或有可疑病因但證據(jù)不夠強(qiáng)，除非再做更深入的檢查。 檢查欠缺：常規(guī)血管影像或心臟檢查都未能完成，難以確定病因。,CISS中國(guó)缺血性卒中亞型,大動(dòng)脈粥樣硬化,心源性,穿支動(dòng)脈疾病,其他

27、病因,病因不確定,,,多病因,無(wú)確定病因,,,,,,,,,,,動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞,載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,,主動(dòng)脈弓,顱內(nèi)外大動(dòng)脈,,,,,,,,,,CISS第三稿,檢查欠完整,,,,機(jī)制,大動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中,,斑塊延伸或血栓形成,機(jī)制：載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支,,,,,載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支,載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支,,,,機(jī)制,大動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中,穿支動(dòng)脈孤立梗死載體動(dòng)脈粥樣狹窄/斑塊,動(dòng)脈

28、到動(dòng)脈栓塞,多發(fā)、皮層或區(qū)域性梗死灶或MES（+）,椎動(dòng)脈狹窄—多發(fā)皮層梗死灶,動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞,,載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支,,,,機(jī)制,大動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中,多發(fā)、皮層或區(qū)域性梗死MES（+）,,50%,KS Wong, Gao S, Annals of Neurology 2002; 52: 74-81,30例MCA狹窄梗死,16例交界區(qū)梗死,,TCD-MES,,交界區(qū)梗死往往伴隨其他梗死類(lèi)型,栓子清除下降：低灌注+動(dòng)脈到動(dòng)

29、脈栓塞,50% MES,,動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞,,載體動(dòng)脈堵塞穿支,,,,機(jī)制,大動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中,低灌注/栓子清除下降,,交界區(qū)梗死,動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞,,載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支,,,,機(jī)制,大動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中,低灌注/栓子清除下降,,混合機(jī)制,,多發(fā)、皮層或區(qū)域性梗死MES（+）,交界區(qū)梗死,穿支動(dòng)脈孤立梗死載體動(dòng)脈粥樣狹窄/斑塊,機(jī)制：混合機(jī)制（動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞+低灌注/栓子清除下降）,病因AT-顱內(nèi)外大動(dòng)脈發(fā)

30、病機(jī)制：混合機(jī)制（載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支+低灌注/栓子清除下降）,混合機(jī)制：動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞+低灌注/栓子清除下降,發(fā)病機(jī)制：混合機(jī)制載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支+低灌注/栓子清除下降,缺血性卒中三重奏,危險(xiǎn)因素、病因和發(fā)病機(jī)制,缺血性卒中患者,高血壓,糖尿病,高脂血癥,就算是知道病人的病因了嗎？,,小動(dòng)脈疾病,大動(dòng)脈粥樣硬化,,,,,,,心源性栓塞,,其他原因動(dòng)脈夾層煙霧病動(dòng)脈炎等,缺血性卒中病因分型（TOAST）,沒(méi)有高血壓沒(méi)

31、有高血脂沒(méi)有糖尿病,舉例說(shuō)明,卒中病人，高血壓和糖尿病，房顫導(dǎo)致腦梗死,卒中病人，高血壓和高血脂，動(dòng)脈夾層導(dǎo)致卒中,HT、DM、高血脂等是危險(xiǎn)因素，不是病因,卒中病人，高血壓和高血脂，大動(dòng)脈粥樣硬化 狹窄導(dǎo)致卒中,,病因,心源性卒中,,病因,動(dòng)脈夾層（其他）,,病因,大動(dòng)脈粥樣硬化性,缺血性卒中患者,高血壓,糖尿病,高脂血癥,就算是知道病人的病因了嗎？,,危險(xiǎn)因素和病因 是兩個(gè)

32、不同的概念,不算！,我們經(jīng)常會(huì)說(shuō)：,低灌注梗死,栓塞性梗死（或腦栓塞）,這是病因診斷嗎？,病因?qū)W診斷中沒(méi)有,栓塞性梗死,腦栓塞,或,心源性栓塞,,動(dòng)脈源性栓塞,,,病因,大動(dòng)脈粥樣硬化,,病因,心源性卒中,,動(dòng)脈夾層,煙霧病,------,,其他病因,心源性卒中,大動(dòng)脈粥樣硬化,其他病因,低灌注梗死,心源性低灌注,,動(dòng)脈源性低灌注,,,病因,大動(dòng)脈粥樣硬化,,病因,心源性卒中,,動(dòng)脈夾層,煙霧病,------,,其他病因,心源

33、性卒中,大動(dòng)脈粥樣硬化,其他病因,我們經(jīng)常會(huì)說(shuō)：,低灌注梗死,栓塞性梗死（或腦栓塞）,這是病因診斷嗎？,不是！,是什么？,低灌注梗死,栓塞性梗死（或腦栓塞）,,發(fā)病機(jī)制,缺血性卒中,高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡、代謝綜合癥,,大動(dòng)脈粥樣硬化,心源性,小動(dòng)脈閉塞,其他病因,病因不明,,,,,,,,病因,,動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞,載體動(dòng)脈堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,,,,,,,發(fā)病機(jī)制,危險(xiǎn)因素,缺血性卒中,高血壓、高

34、血脂,,心源性卒中,,,抗凝：華發(fā)林,控制危險(xiǎn)因素：降壓、他汀,二級(jí)預(yù)防應(yīng)該怎么用藥？,不首選抗血小板治療,,,①,②,缺血性卒中,高血壓、高血脂,,小動(dòng)脈閉塞,,,抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林,控制危險(xiǎn)因素：降壓、他汀,二級(jí)預(yù)防應(yīng)該怎么用藥？,不首選抗凝,,,①,②,即使不用氯吡格雷，出院后至少要用阿司匹林,標(biāo)準(zhǔn)他?。篖DL<100mg/dl,③,缺血性卒中,高血壓、高血脂,,大動(dòng)脈粥樣硬化,,,控制危險(xiǎn)因素：降壓、他汀,二

35、級(jí)預(yù)防應(yīng)該怎么用藥？,不首選抗凝,,,①,②,抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林,強(qiáng)化他?。篖DL<80mg/dl,,低灌注/栓子清除下降,改善灌注：CEA、CAS、擴(kuò)容,,③,即使不用氯吡格雷，出院后至少要用阿司匹林,④,缺血性卒中,高血壓、高血脂,,其他病因（煙霧病）,,,手術(shù)治療,控制危險(xiǎn)因素：降壓、他汀,,,①,②,二級(jí)預(yù)防措施？,缺血性卒中（診治三重奏）,高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡、代謝綜合癥,,大動(dòng)脈粥樣硬化

36、,心源性,小動(dòng)脈閉塞,其他病因,病因不明,,,,,,,,病因,,動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞,載體動(dòng)脈堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,,,,,,,發(fā)病機(jī)制,危險(xiǎn)因素,,控制危險(xiǎn)因素,,針對(duì)病因治療,,針對(duì)發(fā)病機(jī)制治療,2010-9-30DWI,DWI右側(cè)放射冠及基底節(jié)區(qū)呈高信號(hào),MRI T1 T2,右側(cè)顳、頂葉片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影,MRI FLAIR,FLAIR右側(cè)顳、頂葉可見(jiàn)片狀低信號(hào)影，腦室周?chē)?、半卵圓中心高信號(hào)影,MRA,左側(cè)椎