2023年全國(guó)碩士研究生考試考研英語(yǔ)一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁(yè)
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1、拯救膿毒癥 我們做到了嗎?,天津市第一中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 林竹 2017-04-13,流 行 病 學(xué),,嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克是重癥醫(yī)學(xué)面臨的重要臨床問(wèn)題,隨著人口的老齡化、腫瘤發(fā)病率上升及侵入性醫(yī)療手段的增加,膿毒癥的發(fā)病率在不斷上升。每年全球新增數(shù)百

2、萬(wàn)膿毒癥患者,其中超過(guò)1/4的患者死亡。每天新發(fā)病例有2000例,每小時(shí)約有25人死于嚴(yán)重膿毒血癥;膿毒癥已成為美國(guó)第10位致死原因,每年膿毒癥患者花費(fèi)有140億美元。 Martin GS, Mannino DM, Eaton S, et al. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. NEJM 2003;348:1546-5

3、4,?HCUP Facts and Figures, 2006: Statistics on Hospital-Based Care in the United States. Rockville (MD)2008.Available at:http://www.hcupus.ahrq.gov/reports/factsandfigures/2008/TOC_2008.jsp,,一、Sepsis新定義二、治療,Sepsis新定義,

4、,1992年,SIRS(2項(xiàng))+感染,,2003年,器官功能障礙的指標(biāo),,2016年,宿主對(duì)于感染的反應(yīng)失調(diào)所引起的致命性器官功能衰竭,非特異性損傷引起的臨床反應(yīng),滿足? 2條標(biāo)準(zhǔn): 體溫:T> 38?C or 90 bpm呼吸: > 20 bpm白細(xì)胞計(jì)數(shù): > 12,000/mm3 或 10%,基于SIRS的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限性,膿毒癥是宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào),產(chǎn)生危及生命的器官功能損害。,,,膿毒

5、癥診斷標(biāo)準(zhǔn)(Sepsis 3.0),,,SOFA≥2分,,Sepsis新定義,,Sepsis=感染+SOFA急性改變≥2分對(duì)于基礎(chǔ)器官功能障礙狀態(tài)未知的患者,可以假設(shè)SOFA基線=0,Sepsis新定義,Sepsis 2016感染+SOFA≥2分;相當(dāng)于既往嚴(yán)重感染;嚴(yán)重感染(severe sepsis)新定義已被sepsis代替膿毒性休克(Septic shock)補(bǔ)液無(wú)法糾正的低血壓及Lac>2mmol/L,,膿毒癥的

6、篩查,以上3項(xiàng)中符合2項(xiàng),與完全的SOFA評(píng)分類似。可床旁快速重復(fù)評(píng)價(jià)感染患者是否可能有不良預(yù)后,Sepsis新定義,,診斷流程圖,膿毒性休克新定義(Sepsis 3.0),,膿毒癥的一種形式,其明顯的循環(huán)和細(xì)胞代謝異常,顯著增加病死率,,三個(gè)變量,符合這一標(biāo)準(zhǔn)臨床病死率超過(guò)40%。,,新標(biāo)準(zhǔn)的缺陷,對(duì)于感染本身引起的某個(gè)局部器官功能障礙不能與膿毒癥引起的器官功能障礙區(qū)別(如重癥肺炎引起的呼吸衰竭),細(xì)菌、病毒、支原體引起的機(jī)體

7、反應(yīng)和器官損害特點(diǎn)是不一樣的,,一、Sepsis新定義二、治療,二、治療,循證醫(yī)學(xué)的不斷更新 今年這么治療是對(duì)的,明年也許是錯(cuò)的 血管活性藥物種類的改變; 血糖控制目標(biāo); 液體復(fù)蘇的選擇; 激素使用劑量 ......有時(shí),讓我們無(wú)所適從今天,我們主要以2016版指南(最新版)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),二、治療,循證 ----- SSC指南指南核心 ----- Bundle(集束化治療)Bun

8、dle的基石----- EGDT治療2001年,Rivers提出創(chuàng)立了重癥醫(yī)學(xué)重要的治療理念。,黑人醫(yī)生Rivers,Bundle,TO BE COMPLETED WITHIN 3 HOURS:1) Measure lactate level2) Obtain blood cultures prior to administration of antibiotics3) Administer broad spectrum a

9、ntibiotics4) Administer 30 ml/kg crystalloid for hypotension or lactate ≥4mmol/L TO BE COMPLETED WITHIN 6 HOURS:5) Apply vasopressors (for hypotension that does not respond to initial fluid resuscitation) to mainta

10、in a mean arterial pressure (MAP) ≥65 mm Hg6) In the event of persistent hypotension after initial fluid administration (MAP < 65 mm Hg) or if initial lactate was ≥4 mmol/L, re-assess volume status and tissue perfusi

11、on and document findings according to Table 1.7)Re-measure lactate if initial lactate elevated.,Table 1,DOCUMENT REASSESSMENT OF VOLUME STATUS AND TISSUE PERFUSION WITH:EITHER:? Repeat focused exam (after initial fl

12、uid resuscitation) including vital signs, cardiopulmonary, capillary refill, pulse, and skin findings.OR TWO OF THE FOLLOWING:? Measure CVP? Measure ScvO2? Bedside cardiovascular ultrasound? Dynamic assessment of

13、fluid responsiveness with passive leg raise or fluid challenge,,針對(duì)EGDT, 近年來(lái)爭(zhēng)論不休但指南經(jīng)歷多次更新,核心仍是EGDT 為何EGDT在臨床運(yùn)用中出現(xiàn)爭(zhēng)議?,早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療(early goal-directed therapy,EGDT),Early—Goal—Directed—Therapy —,要求一旦組織細(xì)胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀況,

14、即應(yīng)開(kāi)始積極補(bǔ)充液體恢復(fù)容量,保證組織灌注。對(duì)不同性質(zhì)的休克,早期容量復(fù)蘇的共同要求是恢復(fù)缺失的血管內(nèi)容量。,目標(biāo)應(yīng)達(dá)到穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、改善組織灌注、重建氧平衡。液體復(fù)蘇的起點(diǎn)可從收縮壓≤90mmHg、血乳酸≥4.0mmol/L開(kāi)始,直至血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)達(dá)到——尿量>0.5ml/kg/h、MAP>65mmHg、CVP:8~12mmHg、ScvO2或SvO2>70%或65%。,在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)的液體復(fù)蘇血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)

15、測(cè)手段包括壓力監(jiān)測(cè)、容量監(jiān)測(cè)及組織灌注監(jiān)測(cè)。,包括輸注不同液體(晶體、膠體),使用血管活性藥物或正性肌力藥物,以及提升血液攜氧能力的措施。液體復(fù)蘇時(shí)應(yīng)注意晶體液恢復(fù)生理需要量,微循環(huán)障礙的患者輸注人工膠體有望改善微循環(huán)灌注和預(yù)后,應(yīng)避免盲目使用白蛋白。,,本指南推薦的級(jí)別包括強(qiáng)、弱2級(jí),證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低、很低4級(jí),無(wú)法分級(jí)的強(qiáng)推薦則為最佳實(shí)踐聲明(best practice statement,BPS)。具體的推薦內(nèi)容如下所述

16、。,膿毒癥篩查與質(zhì)量改進(jìn),推薦醫(yī)院和醫(yī)院集團(tuán)建立膿毒癥的質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃,包括對(duì)急癥、高?;颊哌M(jìn)行膿毒癥的篩查(BPS)。,診斷,對(duì)于可疑膿毒癥或膿毒性休克的患者,推薦只要不明顯延遲抗微生物治療,應(yīng)先常規(guī)進(jìn)行包括血培養(yǎng)在內(nèi)的合適的微生物培養(yǎng)(BPS),液體復(fù)蘇,對(duì)于休克,補(bǔ)液是關(guān)鍵何時(shí)補(bǔ)?補(bǔ)多少?補(bǔ)液終點(diǎn)?補(bǔ)哪種液體?,液體復(fù)蘇,(1)膿毒癥和膿毒性休克是臨床急癥,推薦立即開(kāi)始治療與復(fù)蘇(BPS)。(2)對(duì)膿毒癥所致的低灌注進(jìn)行

17、液體復(fù)蘇,需要在起始3h內(nèi)輸注至少30mL/kg的晶體液(強(qiáng)推薦,低證據(jù)質(zhì)量)。(3)在完成初始液體復(fù)蘇后,需要反復(fù)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)以指導(dǎo)進(jìn)一步的液體使用(BPS)。(4)如果臨床檢查無(wú)法得出明確的診斷,推薦進(jìn)一步的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估(例如評(píng)價(jià)心功能) 以判斷休克的類型(BPS)。(5)建議盡可能使用動(dòng)態(tài)指標(biāo)而非靜態(tài)指標(biāo)來(lái)預(yù)測(cè)液體的反應(yīng)性(弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量)。(6)對(duì)于需要使用血管活性藥物的膿毒性休克患者,推薦初始的目標(biāo)平均動(dòng)脈

18、壓為65mmHg(1mmHg=0.133kPa)(強(qiáng)推薦,中等證據(jù)質(zhì)量)。(7)乳酸升高是組織低灌注的標(biāo)志,對(duì)此類患者建議使用乳酸來(lái)指導(dǎo)復(fù)蘇,使其恢復(fù)至正常水平(弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量)。,何時(shí)補(bǔ)?,補(bǔ)多少?,補(bǔ)液終點(diǎn)?,液體復(fù)蘇,SSC指南推薦:低血壓或乳酸≥4mmol/L給予30ml/kg的晶體液進(jìn)行目標(biāo)復(fù)蘇 然而臨床實(shí)際情況液體超負(fù)荷常見(jiàn) 過(guò)猶不及??!,液體復(fù)蘇,,2014年9月發(fā)表 405例嚴(yán)重膿毒癥、膿

19、毒性休克患者EDGT液體超負(fù)荷的回顧性隊(duì)列研究,,液體超負(fù)荷會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn),,復(fù) 蘇,復(fù) 蘇,復(fù) 蘇,液體復(fù)蘇,因此,膿毒癥治療指南(2016版)建議無(wú)組織低灌注證據(jù)的情況下,對(duì)膿毒癥所致的ARDS使用限制性液體策略,液體復(fù)蘇,如何才能做到補(bǔ)液不多不少?及早發(fā)現(xiàn)液體超負(fù)荷主訴(胸悶、氣喘)+查體(濕羅音)被動(dòng)抬腿試驗(yàn)(PLR)床邊胸片床邊超聲,液體復(fù)蘇,EGDT是一種理念,而非目標(biāo)不應(yīng)該強(qiáng)調(diào)數(shù)值,而應(yīng)該關(guān)心目的E

20、GDT讓我們關(guān)心什么?CVP 8-12cmH20MAP≥65mmHgScvO2>70%尿量>0.5ml/kg.h,,,,,前負(fù)荷,泵功能,氧供/氧耗,組織灌注,殊途同歸,,CVP 8-12cmH20 前負(fù)荷,,Starling曲線圖,,MAP≥65mmHg 泵功能,,CO,,心率,,前負(fù)荷,,后負(fù)荷,,心肌收縮力,,ScvO2>70% 氧供/氧耗,,DO2,VO2,O

21、2ER 最大值,氧供與氧耗的關(guān)系,VO2=DO2*O2ER,液體復(fù)蘇,對(duì)于休克,補(bǔ)液是關(guān)鍵何時(shí)補(bǔ)?補(bǔ)多少?補(bǔ)液終點(diǎn)?補(bǔ)哪種液體?,液體復(fù)蘇,臨床最常用的復(fù)蘇液體1)晶體液:葡萄糖液電解質(zhì)液:生理鹽水、高滲鹽水、低滲鹽水、平衡液2)膠體液:人血白蛋白;人工膠體:明膠、低右、3)血/成分血:全血、RBC、血漿,液體復(fù)蘇,(1)推薦進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn),如果血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)持續(xù)改善,則可以繼續(xù)輸注液體(BPS

22、)。(2)對(duì)于膿毒癥及膿毒性休克患者,在早期液體復(fù)蘇及隨后的血容量擴(kuò)充時(shí),推薦選擇晶體液(強(qiáng)推薦,中等證據(jù)質(zhì)量)。(3)對(duì)于膿毒癥或膿毒性休克患者,建議使用平衡液或者生理鹽水進(jìn)行液體復(fù)蘇(弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量)。(4)在早期復(fù)蘇及隨后的血容量擴(kuò)充階段,當(dāng)需要大量的晶體液時(shí),建議可以加用白蛋白(弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量)。(5)對(duì)于膿毒癥或膿毒性休克患者,不建議使用羥乙基淀粉進(jìn)行血容量擴(kuò)充(強(qiáng)推薦,高證據(jù)質(zhì)量)。(6)對(duì)于膿毒癥或膿毒性

23、休克患者的復(fù)蘇,建議使用晶體液而非明膠(弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量)。,血制品,建議對(duì)無(wú)組織灌注不足,且無(wú)心肌缺血、重度低氧血癥或急性出血的患者,可在Hb<70 g/L時(shí)輸注紅細(xì)胞,使Hb維持在70~90 g/L,LarsBH,Lower versus Higher Hemoglobin Threshold for Transfusion in Septic Shock[J]NEnglJMed,2014,371(15):1381-139

24、1,血制品,(2)對(duì)于膿毒癥相關(guān)的貧血,不推薦使用促紅細(xì)胞生成素(強(qiáng)推薦,中等證據(jù)質(zhì)量)。(3)在沒(méi)有出血或者計(jì)劃侵入性操作時(shí),不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血功能異常(弱推薦,極低證據(jù)質(zhì)量)。(4)對(duì)于血小板計(jì)數(shù)<10×109/L而無(wú)明顯出血征象,或者<20×109/L 而存在出血高風(fēng)險(xiǎn),建議預(yù)防性輸注血小板。對(duì)于活動(dòng)性出血、外科手術(shù)或者侵入性操作,血小板計(jì)數(shù)需要達(dá)到≥ 50×109/L(弱推薦,極低證

25、據(jù)質(zhì)量)。,縮血管藥物,推薦縮血管藥物治療的初始目標(biāo)是MAP達(dá)到65 mmHg,縮血管藥物,推薦去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物建議對(duì)快速性心律失常風(fēng)險(xiǎn)低或心動(dòng)過(guò)緩的患者,可用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物,N Engl J Med,2010,362(9):779-789,縮血管藥物,建議可以加用血管加壓素(最大劑量0.03U/min) (弱推薦,中等證據(jù)質(zhì)量) 或者腎上腺素(弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量)以達(dá)到目標(biāo)的平均動(dòng)脈壓,或者加

26、用血管加壓素(最大劑量0.03U/min) (弱推薦,中等證據(jù)質(zhì)量)以減少去甲腎上腺素的劑量。,縮血管藥物,對(duì)所有需要應(yīng)用縮血管藥物的患者,建議在條件允許的情況下盡快置入動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)量血壓,縮血管藥物,,Lancet,2000,356,(9248):2139-2143,,,,,因此,指南不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物(1A),正性肌力藥物,在充分的液體復(fù)蘇及使用血管活性藥物之后,如果仍然存在持續(xù)的低灌注,建議使用多巴酚丁胺(弱推薦

27、,低證據(jù)質(zhì)量)。,糖皮質(zhì)激素,對(duì)于膿毒性休克,如果充分的液體復(fù)蘇及血管加壓藥物治療能夠恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,不建議靜脈使用氫化可的松。如果無(wú)法達(dá)到血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,建議靜脈使用氫化可的松,劑量為每天200mg(弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量)指南對(duì)15個(gè)RCT進(jìn)行Meta分析,發(fā)現(xiàn)激素不能降低病死率,且會(huì)引起休克復(fù)發(fā),消化道出血可能。,碳酸氫鈉的使用,對(duì)于低灌注導(dǎo)致的乳酸酸中毒,如果pH≥7.15,不建議使用碳酸氫鈉來(lái)改善血流動(dòng)力學(xué)或者減少血管

28、活性藥物的劑量(弱推薦,中等證據(jù)質(zhì)量)。,感染源的控制,(1)對(duì)于需要緊急控制感染源的膿毒癥或膿毒性休克患者,推薦盡早明確或者排除感染的解剖學(xué)位置。之后任何用于控制感染源的措施,要和藥物及其他合理措施一起盡快實(shí)施(BPS)。(2)當(dāng)血管內(nèi)導(dǎo)管是可能的感染源時(shí),推薦在建立其他血管通路后迅速拔除(BPS)。,抗感染,(1)在識(shí)別膿毒癥或膿毒性休克后,推薦在1h內(nèi)盡快靜脈給予抗生素治療(強(qiáng)推薦,中等證據(jù)質(zhì)量)(2)對(duì)于膿毒癥或膿毒性休克

29、患者,推薦使用一種或者更多的抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的廣譜治療,以期覆蓋所有可能的病原體,包括細(xì)菌及可能的真菌或者病毒(強(qiáng)推薦,中等證據(jù)質(zhì)量)。(3)推薦一旦確認(rèn)病原微生物并獲得藥敏結(jié)果和(或)臨床情況已充分改善,需要縮小經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療的范圍(BPS)。(4)對(duì)于非感染原因引起的嚴(yán)重炎癥狀態(tài)(如嚴(yán)重胰腺炎,燒傷),不推薦持續(xù)的全身預(yù)防性抗生素(BPS)。(5)對(duì)于膿毒癥或膿毒性休克患者,抗生素的劑量?jī)?yōu)化策略應(yīng)基于目前公認(rèn)的藥效學(xué)/藥代動(dòng)

30、力學(xué)原則及藥物的特性(BPS)。,抗感染,(6)對(duì)膿毒性休克的早期處理中,建議經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合使用至少兩種不同種類的抗生素以覆蓋最可能的細(xì)菌病原體(弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量)。(7)對(duì)于大多數(shù)其他嚴(yán)重感染,包括菌血癥及沒(méi)有休克的膿毒癥患者,建議不應(yīng)常規(guī)使用聯(lián)合方案進(jìn)行持續(xù)的治療(弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量)。(8)對(duì)于中性粒細(xì)胞減少的膿毒癥/菌血癥,反對(duì)常規(guī)進(jìn)行聯(lián)合治療(強(qiáng)推薦,中等證據(jù)質(zhì)量)。(9)對(duì)于膿毒性休克,如果初始啟動(dòng)了聯(lián)合治療而在之后

31、的幾天內(nèi)臨床癥狀好轉(zhuǎn)/感染緩解,推薦停止聯(lián)合方案的降階梯治療。這適合于目標(biāo)性(培養(yǎng)陽(yáng)性的感染) 和經(jīng)驗(yàn)性(培養(yǎng)陰性的感染)的聯(lián)合治療(BPS)。(10)建議對(duì)于導(dǎo)致膿毒癥和膿毒性休克的大多數(shù)嚴(yán)重感染,使用抗生素治療7~10d是足夠的(弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量)。,(11)建議對(duì)下列患者使用長(zhǎng)時(shí)程的抗生素治療是合理的,包括臨床改善緩慢、感染源難以控制、金黃色葡萄球菌相關(guān)的菌血癥、某些真菌及病毒感染,以及像中性粒細(xì)胞減少癥在內(nèi)的免疫缺陷患者(弱

32、推薦,低證據(jù)質(zhì)量)。(12)建議對(duì)于某些患者使用更短療程的抗生素治療是合理的,尤其是腹腔或者尿路感染導(dǎo)致的膿毒癥以及解剖上非復(fù)雜性腎盂腎炎在感染源得到有效控制后、臨床癥狀得到迅速緩解的患者(弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量)。(13)推薦對(duì)于膿毒癥及膿毒性休克患者,每日評(píng)估抗生素降階梯治療的可能(BPS)。(14)建議檢測(cè)降鈣素原(PCT)水平,有助于縮短膿毒癥患者抗生素使用的療程(弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量)。(15)對(duì)于初始懷疑膿毒癥、但之后感染

33、證據(jù)不足的患者,建議PCT水平可作為終止經(jīng)驗(yàn)性抗生素使用的證據(jù)(弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量)。,抗感染,全身性感染輔助診斷的血清學(xué)標(biāo)志物臨床常選擇的實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)指標(biāo):WBC內(nèi)毒素IL-6IL-10TNFPCTCRP......,抗感染,2014年指南,將PCT提至重要高度建議PCT對(duì)可疑感染的重癥患者進(jìn)行膿毒癥的早期診斷(2B)建議應(yīng)用低水平的PCT作為膿毒癥停用抗菌藥物的輔助指標(biāo)(2C),抗感染,,<0.05ng/ml

34、正常值,0.05-0.5ng/ml 無(wú)或輕度SIRS,可能為局部感染, 建議查找感染或其他導(dǎo)致PCT增高的原因,0.5-2ng/ml 中度SIRS,可能為感染,或創(chuàng)傷、 手術(shù)、休克等,如為感染,建議6-24h內(nèi)復(fù)查PCT,≥10ng/ml,幾乎為嚴(yán)重細(xì)菌膿毒癥,有高死亡率,2-10ng/ml,可能為膿毒癥,具有高度 器官功能障礙風(fēng)險(xiǎn),建議每日復(fù)查PCT, 如持續(xù)高水平>4天,需換治療方案,PCT與感染的危重

35、程度正相關(guān),,,不能完全依靠PCT升高的幅度來(lái)區(qū)分不同類型的細(xì)菌可供臨床參考:PCT>30 經(jīng)驗(yàn)性選用抗陰性菌抗生素,,免疫球蛋白,對(duì)于膿毒癥或膿毒性休克患者,不建議靜脈使用免疫球蛋白(弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量)。,機(jī)械通氣,(1)對(duì)于成人膿毒癥導(dǎo)致的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS),推薦使用6mL/kg(理想體質(zhì)量)的潮氣量,而非12mL/kg(強(qiáng)推薦,高證據(jù)質(zhì)量)。(2)對(duì)于膿毒癥導(dǎo)致的嚴(yán)重ARDS,推薦設(shè)置平臺(tái)壓的上限為30cmH2

36、O (1cmH2O=0.098kPa) (強(qiáng)推薦,中等證據(jù)質(zhì)量)。(3)對(duì)于膿毒癥導(dǎo)致的中度到嚴(yán)重的ARDS,建議使用較高的PEEP(弱推薦,中等證據(jù)質(zhì)量)。(4)對(duì)于成人膿毒癥導(dǎo)致的嚴(yán)重ARDS,建議使用肺復(fù)張手法(弱推薦,中等證據(jù)質(zhì)量)。(5)對(duì)于成人膿毒癥導(dǎo)致的ARDS,如果PaO2/FiO2<150,推薦使用俯臥位通氣(強(qiáng)推薦,中等證據(jù)質(zhì)量)。,機(jī)械通氣,(6)對(duì)于成人膿毒癥導(dǎo)致的ARDS,反對(duì)使用高頻振蕩通氣(強(qiáng)推薦,中

37、等證據(jù)質(zhì)量)。(7)對(duì)于成人膿毒癥導(dǎo)致的ARDS應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣,無(wú)相關(guān)推薦。(8)對(duì)于成人膿毒癥導(dǎo)致的ARDS,如果PaO2/FiO2<150,建議使用神經(jīng)肌肉阻滯劑的時(shí)間要≤48h(弱推薦,中等證據(jù)質(zhì)量)。(9)對(duì)于膿毒癥導(dǎo)致的ARDS,如果無(wú)組織低灌注的證據(jù),推薦使用保守的液體治療策略(強(qiáng)推薦,中等證據(jù)質(zhì)量)。(10)對(duì)于膿毒癥導(dǎo)致的ARDS,如果無(wú)支氣管痙攣,反對(duì)使用β2受體激動(dòng)劑(強(qiáng)推薦,中等證據(jù)質(zhì)量)。(11)對(duì)于膿

38、毒癥導(dǎo)致的ARDS,反對(duì)常規(guī)使用肺動(dòng)脈置管(強(qiáng)推薦,高證據(jù)質(zhì)量)。,機(jī)械通氣,(12)對(duì)于成人膿毒癥導(dǎo)致的非ARDS的呼吸衰竭,建議使用較小的潮氣量而非高的潮氣量(弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量)。(13)對(duì)于機(jī)械通氣的膿毒癥患者,推薦床頭抬高30~45°,以減少反流誤吸,防止發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(強(qiáng)推薦,低證據(jù)質(zhì)量)。(14)對(duì)于膿毒癥患者計(jì)劃脫機(jī)時(shí),推薦進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)(強(qiáng)推薦,高證據(jù)質(zhì)量)。(15)對(duì)于膿毒癥導(dǎo)致的呼吸衰竭患者

39、,在可以耐受脫機(jī)時(shí),推薦使用脫機(jī)流程(強(qiáng)推薦,中等證據(jù)質(zhì)量)。,機(jī)械通氣,,N Engl J Med ,2013,368(23):2159-2168,機(jī)械通氣,,N Engl J Med ,2013,368(23):2159-2168,機(jī)械通氣,建議對(duì)膿毒癥誘發(fā)的中重度ARDS患者使用俯臥位通氣,尤其適用于PaO2/FiO2<100 mmHg患者(2B),N Engl J Med ,2013,368(23):2159-2

40、168,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,對(duì)于機(jī)械通氣的膿毒癥患者,推薦應(yīng)用最小劑量的連續(xù)性或者間斷性鎮(zhèn)靜,以達(dá)到特定的鎮(zhèn)靜目標(biāo)(BPS)。,深靜脈血栓預(yù)防,建議在無(wú)禁忌證的情況下,推薦對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)用肝素進(jìn)行深靜脈血栓的預(yù)防(強(qiáng)推薦,中等證據(jù)質(zhì)量)。,J Crit Care,2002,17(2):95-104,深靜脈血栓預(yù)防,(2)如果沒(méi)有使用低分子肝素的禁忌癥,推薦使用低分子肝素而不是普通肝素來(lái)預(yù)防VTE(強(qiáng)推薦,中等證據(jù)質(zhì)量)。(3)建議盡可能采

41、用藥物聯(lián)合機(jī)械性裝置預(yù)防VTE(弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量)。(4)當(dāng)存在藥物的禁忌癥時(shí),建議使用機(jī)械性VTE預(yù)防策略(弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量)。,營(yíng)養(yǎng)支持治療,(1)對(duì)于膿毒癥和膿毒性休克患者,在能夠接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的情況下,反對(duì)早期單獨(dú)使用腸外營(yíng)養(yǎng)或者腸外聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),應(yīng)該早期啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(強(qiáng)推薦,中等證據(jù)質(zhì)量)。(2)對(duì)于膿毒癥或膿毒性休克的危重癥患者,如果早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受,推薦在最初7d內(nèi)靜脈輸注葡萄糖聯(lián)合可耐受的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),反對(duì)早期使用全

42、腸外營(yíng)養(yǎng)或者腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療(強(qiáng)推薦,中等證據(jù)質(zhì)量)。(3)對(duì)于膿毒癥或膿毒性休克患者,如果可以耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),建議早期啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),而不是完全禁食或者靜脈輸注葡萄糖(弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量)。(4)對(duì)于膿毒癥或膿毒性休克的危重癥患者,建議早期可以采用滋養(yǎng)性/低熱量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或者足量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。如果早期啟動(dòng)滋養(yǎng)性/低熱量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),則應(yīng)根據(jù)患者的耐受性,逐步增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的量(弱推薦,中等證據(jù)質(zhì)量)。(5)反對(duì)使用ω-3脂肪酸作為膿毒

43、癥或膿毒性休克危重患者的免疫補(bǔ)充劑(強(qiáng)推薦,低證據(jù)質(zhì)量)。(6)不建議對(duì)膿毒癥或膿毒性休克的危重患者常規(guī)監(jiān)測(cè)胃殘余量(弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量)。但對(duì)于喂養(yǎng)不耐受或者存在高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者,建議監(jiān)測(cè)胃殘余量(弱推薦,極低證據(jù)質(zhì)量),營(yíng)養(yǎng)支持治療,(7)對(duì)于膿毒癥或膿毒性休克的危重患者,如果喂養(yǎng)不耐受,建議使用促胃腸動(dòng)力藥物(弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量)。(8)對(duì)于膿毒癥或膿毒性休克的危重患者,如果喂養(yǎng)不耐受或者存在高誤吸風(fēng)險(xiǎn),建議留置幽門(mén)后喂養(yǎng)管(

44、弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量)。(9)反對(duì)進(jìn)行靜脈補(bǔ)硒治療膿毒癥或者膿毒性休克(強(qiáng)推薦,中等證據(jù)質(zhì)量)。(10)不建議使用精氨酸治療膿毒癥或者膿毒性休克(弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量)。(11)反對(duì)應(yīng)用谷氨酰胺治療膿毒癥或者膿毒性休克(強(qiáng)推薦,中等證據(jù)質(zhì)量)。(12)對(duì)于膿毒癥或膿毒性休克應(yīng)用肉毒堿,無(wú)相關(guān)推薦。,血糖管理,伴有高血糖[連續(xù)兩次血糖>10 mmol/L(180 mg/dl)]的嚴(yán)重膿毒癥患者,應(yīng)控制血糖≤10 mmol/L(1

45、80 mg/dl),并建議采用規(guī)范化(程序化)血糖管理方案建議膿毒癥/膿毒性休克患者每1~2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖,直至血糖和胰島素用量穩(wěn)定后可每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次,腎臟替代治療,(1)對(duì)于膿毒癥合并急性腎損傷的患者,建議連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT) 或者間斷性腎臟替代治療均可以使用(弱推薦,中等證據(jù)質(zhì)量)。(2)對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者,建議使用連續(xù)性CRRT,有助于液體平衡的管理(弱推薦,極低證據(jù)質(zhì)量)。(3)對(duì)于膿毒癥合并

46、急性腎損傷的患者,如果僅有肌酐升高或者少尿而無(wú)其他透析指征時(shí),不建議進(jìn)行腎臟替代治療(弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量)。,應(yīng)激性潰瘍,(1)對(duì)于膿毒癥或者膿毒性休克患者,如果存在消化道出血的風(fēng)險(xiǎn),推薦進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防(強(qiáng)推薦,低證據(jù)質(zhì)量)。(2)當(dāng)存在應(yīng)激性潰瘍預(yù)防指征時(shí),建議使用質(zhì)子泵抑制劑或組胺2受體拮抗劑(弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量)。(3)對(duì)于無(wú)消化道出血風(fēng)險(xiǎn)的患者,反對(duì)進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防(BPS)。,設(shè)置治療目標(biāo),(1)推薦與患者及家

47、屬討論治療目標(biāo)和預(yù)后(BPS)。(2)推薦將治療目標(biāo)納入治療以及臨終關(guān)護(hù)計(jì)劃中,在適當(dāng)情況下使用姑息治療原則(強(qiáng)推薦,中等證據(jù)質(zhì)量)。(3)建議盡早制定治療目標(biāo),最遲應(yīng)在入?。桑茫盏模罚玻鑳?nèi)完成(弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量)。,,2016年本指南旨在為成人膿毒癥和膿毒性休克的處理提供指導(dǎo),但所推薦的內(nèi)容不能取代臨床醫(yī)師的決策。,,拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)(Surviving Sepsis Campaign,SSC) 自2004年發(fā)布首部膿毒癥與膿

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