膿毒血癥液體復(fù)蘇

1、膿毒癥患者的液體復(fù)蘇策略,內(nèi)江二院 梁正,,膿毒癥（sepsis）是指機(jī)體在感染狀態(tài)下出現(xiàn)的一系列反應(yīng)，嚴(yán)重膿毒癥（severe sepsis）定義為膿毒癥合并了臟器功能不全，如果膿毒癥伴有休克等表現(xiàn)則稱為膿毒癥性休克（septic shock）。無論是嚴(yán)重膿毒癥還是膿毒癥性休克均是當(dāng)今危重癥醫(yī)學(xué)面臨的具有挑戰(zhàn)性的疾病，其病死率高達(dá)15% ~50%。大量的研究證實(shí)，發(fā)病最初的數(shù)小時(shí)內(nèi)及時(shí)、恰當(dāng)?shù)闹委熆梢悦黠@改善患者的臨床表現(xiàn)。,,2

2、002年的巴塞羅那宣言倡導(dǎo)全球的拯救膿毒癥運(yùn)動（surviving sepsis campaign，SSC）希望通過提高臨床醫(yī)師對嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克的認(rèn)識達(dá)到降低病死率的目的，2004年公布了第一版SSC的指南，并在2008年基于新的研究證據(jù)進(jìn)一步更新，2012年美國休斯頓危重癥年會針對上述指南再次予以更新如液體復(fù)蘇、血糖控制、ARDS、APC等。但是無論指南如何修訂，復(fù)蘇治療始終成為永恒的話題，而且新指南強(qiáng)調(diào)了早期發(fā)現(xiàn)和認(rèn)識嚴(yán)重膿

3、毒癥的同時(shí)應(yīng)該將復(fù)蘇做得更早。,,一、膿毒癥性休克相關(guān)定義膿毒癥性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床上有明確的感染；②有全身炎癥反應(yīng)綜合癥的（SIRS）表現(xiàn)；③收縮壓（SBP）<90 mm Hg，平均動脈壓（MAP）<70 mm Hg或者成人SBP在原有的基礎(chǔ)上下降超過40 mm Hg或低于同年齡正常值兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差且不存在其他引起血壓下降的原因。與膿毒癥性休克相關(guān)的概念見下表,,二、合并臟器功能不全的診斷指標(biāo)　　嚴(yán)重膿毒癥合

4、并臟器功能不全的診斷指標(biāo)合并下列情況之一者即為嚴(yán)重膿毒癥：（1）血乳酸高于正常值；充分復(fù)蘇后至少兩個(gè)小時(shí)仍顯示尿量 2.0 mg/dl(176.8μmol/l)；（4）總膽紅素> 2mg/dl (34.2μmol/l)；（5）血小板計(jì)數(shù) 1.5,,三、膿毒癥性休克液體復(fù)蘇的具體方法1、早期目標(biāo)導(dǎo)向治療　　早期規(guī)范液體復(fù)蘇治療即早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（Earlier Goal Directed Therapy，EGDT）可以

5、顯著地降低膿毒癥性休克患者的病死率及臨床并發(fā)癥?；谧畛?小時(shí)的有效地液體復(fù)蘇與膿毒癥性休克患者28天的死亡率明確相關(guān)，所以在確定診斷的最初6小時(shí)內(nèi)需要達(dá)到有效液體復(fù)蘇，實(shí)現(xiàn)以下指標(biāo)：①中心靜脈壓(CVP) 8-12 mm Hg；②平均動脈壓(MAP)≥65 mm Hg；③尿量(Urine output)≥0.5 ml/kg/hr；④靜脈血氧飽和度(Scvo2)≥70%或混合靜脈血氧飽和度(Svo2) ≥65%。,,2、復(fù)蘇液體

6、的選擇及使用方法　　建議在最初30分鐘內(nèi)輸注晶狀體500-1000ml液體或在最初的4-6小時(shí)內(nèi)應(yīng)該實(shí)現(xiàn)至少30ml/kg，以實(shí)現(xiàn)真正的液體復(fù)蘇。復(fù)蘇液體種類的選擇，目前比較有影響力的公開發(fā)表的研究如VISEP, CRYSTMAS, 6S及CHEST均未顯示膠體液優(yōu)于晶體液，所以不建議使用羥乙基淀粉等膠體液進(jìn)行復(fù)蘇。SAFE研究結(jié)果顯示白蛋白在擴(kuò)容效果及安全性方面與生理鹽水相當(dāng)，所以只有當(dāng)大量晶狀體輸注后血液動力學(xué)狀態(tài)仍不滿意或難以維

7、持時(shí)才會考慮合并使用白蛋白。,,需要強(qiáng)調(diào)的是液體復(fù)蘇不同于持續(xù)的液體輸注，液體復(fù)蘇是指短時(shí)間內(nèi)輸注大量的液體，復(fù)蘇過程中需要嚴(yán)密觀察輸注后患者的血液動力學(xué)變化及患者的心功能狀態(tài)，防止出現(xiàn)肺水腫。臨床上可以根據(jù)患者血壓及尿量來初步判斷患者對液體復(fù)蘇的反應(yīng)，對于存在心臟或肺臟基礎(chǔ)疾病的患者，較為實(shí)用的辦法可以通過觀察患者的心率、血壓及胸片等變化來判斷患者對復(fù)蘇過程中液體負(fù)荷的承受能力。不同的膿毒性休克患者，容量差異很大，尤其是存在不同程度的

8、容量血管擴(kuò)張及毛細(xì)血管滲漏等情況時(shí)，很可能24小時(shí)內(nèi)需要大量的液體，不能簡單以入量與出量來判斷機(jī)體對液體的需求。,,3、判斷復(fù)蘇成功的指標(biāo)1）、CVP 盡管CVP測定會受到很多因素的影響，但是連續(xù)監(jiān)測CVP，如果逐漸接近目標(biāo)值時(shí)往往提示容量負(fù)荷接近達(dá)標(biāo)。盡管影響心率的因素很多，但是隨著容量的補(bǔ)充心率逐漸下降反而證實(shí)容量復(fù)蘇的成功。,,2）、血乳酸及Scvo2 很多觀察性研究證實(shí)膿毒癥性休克的臨床表現(xiàn)與平均動脈壓（MAP）≥65 mm

9、Hg尤其與Scvo2≥70%明確相關(guān)，所以許多專家認(rèn)為使用MAP和Scvo2 來評價(jià)復(fù)蘇效果。并不是所有膿毒癥性休克患者均同時(shí)存在低灌注和血乳酸升高，研究結(jié)果顯示組織低灌注伴有血乳酸≧4mmol/l、單純組織低灌注而無乳酸增加、單純血乳酸≧4mmol/l不伴有明顯的組織低灌注的發(fā)生率分別為16.6%, 49.5%和 5.4%；死亡率以膿毒癥性休克伴有血乳酸≧4mmol/l最高（46.1%）；也有學(xué)者使用Scvo2 聯(lián)合血乳酸來評價(jià)患者的

10、預(yù)后；評價(jià)膿毒癥性休克患者復(fù)蘇效果的指標(biāo)中，乳酸清除率是否優(yōu)于Scvo2尚無定論，但至少血乳酸恢復(fù)到正常范圍可以視為液體復(fù)蘇后組織灌注改善的指標(biāo)。,,3）、SVV，PPV監(jiān)測 監(jiān)測容量復(fù)蘇效果的最佳方式是動脈導(dǎo)管，而心輸出量變異率（stroke volume variation, SVV）及脈搏變異率（pulse pressure variation,PPV）也可以作為容量復(fù)蘇效果的評價(jià)指標(biāo)，尤其適合于機(jī)械通氣狀態(tài)下膿毒癥性休克患者的

11、液體復(fù)蘇效果的評價(jià)。但是由于SVV及PPV監(jiān)測時(shí)需要完全鎮(zhèn)靜、打斷自主呼吸的狀態(tài)，所以患者如果合并了房顫、自主呼吸比較強(qiáng)、需要的壓力支持水平較低時(shí)， SVV及PPV在判斷容量復(fù)蘇效果時(shí)存在一定的局限。,,四、膿毒癥性休克的藥物選擇1、抗生素 　　膿毒癥的根本治療還是基于感染的控制，所以目前目標(biāo)治療要求有效抗生素應(yīng)該在確診后第一個(gè)小時(shí)內(nèi)使用，抗生素每延遲1小時(shí)治療死亡率會明顯增加?？股厥褂弥氨仨毩羧‰p份血培養(yǎng)（需氧、厭氧菌培養(yǎng)）

12、，目的在于盡可能第一時(shí)間找到病原菌，以指導(dǎo)日后的降階梯治療方向的選擇。,,2、血管收縮藥　　血管收縮藥旨在確保MAP達(dá)到65 mm Hg，去甲腎上腺素為首選藥物，原因是去甲腎上腺素既不會增加心率也不會增加心輸出量。大劑量血管收縮藥會引起心臟、腎臟、脾臟缺血，所以指南建議腎上腺素只用于去甲腎上腺素難以維持血壓或作為去甲腎上腺素替代性治療時(shí)才考慮使用。血管加壓素（0.03 U/min）只適用于需要進(jìn)一步提高M(jìn)AP或減少去甲腎上腺素劑量時(shí)合

13、并使用。多項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí)低劑量多巴胺并不具有腎臟保護(hù)作用。合并使用或單獨(dú)使用多巴酚丁胺（20 ug/kg/min）則見于下列兩種情況之一：心室充盈壓增加或心輸出量下降的心功能不全、盡管充分的心肺復(fù)蘇仍顯示組織低灌注征象者。現(xiàn)有指南并不建議為了追求心指數(shù)升高而使用過大劑量的多巴酚丁胺。,,3、糖皮質(zhì)激素　　在有效的液體復(fù)蘇之前，不建議使用糖皮質(zhì)激素，只有在足夠的容量復(fù)蘇不能維持血壓時(shí)才考慮使用?，F(xiàn)指南推薦氫化考的松200mg/天。盡管有

14、研究顯示那些合并腎上腺皮質(zhì)功能不全的膿毒癥性休克患者接受糖皮質(zhì)激素治療后明顯獲益，但是不建議給予膿毒癥性休克患者常規(guī)通過腎上腺皮質(zhì)激素釋放試驗(yàn)的檢查來判斷該類患者對糖皮質(zhì)激素的反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素在血液動力學(xué)穩(wěn)定后應(yīng)該考慮逐漸減量。對于不伴有休克的嚴(yán)重膿毒癥患者不建議使用糖皮質(zhì)激素。,,4、血制品　　血紅蛋白< 7.0 g/dL時(shí)建議輸注懸紅細(xì)胞以增加氧輸送，并維持血紅蛋白7.0-9.0 g/dL之間。研究未發(fā)現(xiàn)血紅蛋白9.0 g/

15、dL以上給患者帶來的益處。沒有證據(jù)證實(shí)新鮮冰凍血漿能夠糾正異常的凝血時(shí)間及膿毒癥本身帶來的凝血機(jī)制紊亂，所以對于沒有活動性出血或沒有侵襲性操作的膿毒癥性休克患者，不建議常規(guī)使用新鮮冰凍血漿。對于丙種球蛋白是否應(yīng)用，尚未見到真正陽性的結(jié)果。5、鎮(zhèn)靜、肌松藥物　　可以考慮間斷使用鎮(zhèn)靜藥物，但應(yīng)盡可能避免肌肉松弛劑的使用。,,6、其他　　應(yīng)注意每2小時(shí)監(jiān)測血糖一次，必要時(shí)給予胰島素持續(xù)泵入，維持血糖于110 mg/dl至180 mg/