護(hù)理安全警示教育

1、護(hù)理安全警示教育護(hù)理安全警示教育講課地點(diǎn)：講課地點(diǎn)：講課時(shí)間：講課時(shí)間：主持人：人：講課者：者：護(hù)理不良事件與護(hù)理安全警示教育息息相關(guān)，是指在護(hù)理過程中護(hù)理不良事件與護(hù)理安全警示教育息息相關(guān)，是指在護(hù)理過程中發(fā)生的對患者不安全的、增加痛苦和負(fù)擔(dān)的事件；護(hù)士不希望發(fā)生發(fā)生的對患者不安全的、增加痛苦和負(fù)擔(dān)的事件；護(hù)士不希望發(fā)生的、未預(yù)計(jì)到的事件；可能引發(fā)糾紛，造成事故的事件。包括給藥的、未預(yù)計(jì)到的事件；可能引發(fā)糾紛，造成事故的事件。包括給藥

2、錯(cuò)誤、治療不及時(shí)、針刺傷、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、藥物外滲、錯(cuò)誤、治療不及時(shí)、針刺傷、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、藥物外滲、管道滑脫、標(biāo)本錯(cuò)誤等。對全年發(fā)生的不良事件，組織護(hù)理安全管管道滑脫、標(biāo)本錯(cuò)誤等。對全年發(fā)生的不良事件，組織護(hù)理安全管理委員會(huì)進(jìn)行分析討論，并對全院護(hù)理人員進(jìn)行警示教育，以杜絕理委員會(huì)進(jìn)行分析討論，并對全院護(hù)理人員進(jìn)行警示教育，以杜絕類似事件的發(fā)生，將不良事件發(fā)生率降到最低。以此，來做好護(hù)理類似事件的發(fā)生，將不良事件發(fā)生

3、率降到最低。以此，來做好護(hù)理安全警示教育工作。安全警示教育工作。造成護(hù)理不良事件的主要原因是由于護(hù)理人員在工作中責(zé)任心造成護(hù)理不良事件的主要原因是由于護(hù)理人員在工作中責(zé)任心不強(qiáng)、不嚴(yán)格遵守規(guī)章制度、查對制度流于形式、違反操作規(guī)程、不強(qiáng)、不嚴(yán)格遵守規(guī)章制度、查對制度流于形式、違反操作規(guī)程、巡視病房不及時(shí)、溝通不良、疏于個(gè)人防護(hù)等而發(fā)生的。護(hù)理不良巡視病房不及時(shí)、溝通不良、疏于個(gè)人防護(hù)等而發(fā)生的。護(hù)理不良事件的發(fā)生直接或間接影響病人病情，造

4、成了護(hù)患矛盾產(chǎn)生，影響事件的發(fā)生直接或間接影響病人病情，造成了護(hù)患矛盾產(chǎn)生，影響了醫(yī)院的護(hù)理安全。了醫(yī)院的護(hù)理安全。一、發(fā)生不良事件的原因一、發(fā)生不良事件的原因查對制度落實(shí)不到位：不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度在不良事件中查對制度落實(shí)不到位：不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度在不良事件中占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，在給病人輸液時(shí)未能將液占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，在給病人輸液時(shí)未能將液體瓶上的標(biāo)簽內(nèi)容與患者腕帶、床頭卡、輸液單認(rèn)真核對，個(gè)別

5、護(hù)體瓶上的標(biāo)簽內(nèi)容與患者腕帶、床頭卡、輸液單認(rèn)真核對，個(gè)別護(hù)士憑主觀判斷，在發(fā)放口服藥時(shí)，未能與患者床頭口服藥卡及床頭士憑主觀判斷，在發(fā)放口服藥時(shí)，未能與患者床頭口服藥卡及床頭卡、腕帶認(rèn)真核對，造成輸錯(cuò)液或發(fā)錯(cuò)口服藥?？?、腕帶認(rèn)真核對，造成輸錯(cuò)液或發(fā)錯(cuò)口服藥。IIII級(jí)事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非級(jí)事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。疾病本身造成的病人機(jī)體與功

6、能損害。IIIIII級(jí)事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事件，但為給病級(jí)事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事件，但為給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。康復(fù)。IVIV級(jí)事件（隱患事件）：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤而未形成事實(shí)。級(jí)事件（隱患事件）：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤而未形成事實(shí)。三、護(hù)理不良事件上報(bào)程序：三、護(hù)理不良事件上報(bào)程序：一般不良事件（一般不良事

7、件（IIIIII、IVIV級(jí)事件）：立即報(bào)告護(hù)士長，級(jí)事件）：立即報(bào)告護(hù)士長，24~4824~48小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)填報(bào)填報(bào)《護(hù)理不良事件報(bào)告單護(hù)理不良事件報(bào)告單》及《醫(yī)療不良事件報(bào)告表醫(yī)療不良事件報(bào)告表》上報(bào)護(hù)理上報(bào)護(hù)理部及院投訴辦。部及院投訴辦。嚴(yán)重不良事件（嚴(yán)重不良事件（I、IIII級(jí)事件）：當(dāng)事人立即報(bào)告護(hù)士長、科主任級(jí)事件）：當(dāng)事人立即報(bào)告護(hù)士長、科主任或總值班，同時(shí)上報(bào)護(hù)理部，由護(hù)理部核實(shí)結(jié)果后上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)，或總值班，同時(shí)上報(bào)護(hù)

8、理部，由護(hù)理部核實(shí)結(jié)果后上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)，護(hù)士長于護(hù)士長于6小時(shí)內(nèi)填報(bào)（護(hù)理不良事件報(bào)告單）及小時(shí)內(nèi)填報(bào)（護(hù)理不良事件報(bào)告單）及《醫(yī)療不良事件醫(yī)療不良事件報(bào)告表報(bào)告表》上報(bào)護(hù)理部及院投訴辦。上報(bào)護(hù)理部及院投訴辦。四、獎(jiǎng)懲機(jī)制：四、獎(jiǎng)懲機(jī)制：鼓勵(lì)自愿報(bào)告，對主動(dòng)報(bào)告且積極整改者，視情節(jié)輕重可減輕或免鼓勵(lì)自愿報(bào)告，對主動(dòng)報(bào)告且積極整改者，視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰，并按照報(bào)告人的意愿對報(bào)告人行為給予保密。于處罰，并按照報(bào)告人的意愿對報(bào)告人行為

9、給予保密。對阻止重大安全事故發(fā)生的報(bào)告者根據(jù)情況予以現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)。對阻止重大安全事故發(fā)生的報(bào)告者根據(jù)情況予以現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)。對不良事件首先提出建設(shè)性意見的科室或個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。對不良事件首先提出建設(shè)性意見的科室或個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。對主動(dòng)上報(bào)不良事件的非負(fù)責(zé)護(hù)士給予獎(jiǎng)勵(lì)。對主動(dòng)上報(bào)不良事件的非負(fù)責(zé)護(hù)士給予獎(jiǎng)勵(lì)。隱瞞不報(bào)經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重給予處罰，由此引發(fā)的糾紛或事故按隱瞞不報(bào)經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重給予處罰，由此引發(fā)的糾紛或事故按本院本院《醫(yī)療安全責(zé)任狀醫(yī)療安