視神經(jīng)脊髓炎護(hù)理查房

1、視神經(jīng)脊髓炎,神經(jīng)內(nèi)科 張婕菁,,什么是？（定義）,視神經(jīng)脊髓炎(NM0)是視神經(jīng)與脊髓同時(shí)或相繼受累的急性或亞急性脫髓鞘病變。視神經(jīng)脊髓炎的臨床特征為急性或亞急性起病的，單眼或雙眼失明，其前或其后數(shù)周伴發(fā)橫貫性或上升性脊髓炎。視神經(jīng)脊髓炎好發(fā)于青年，男女均可發(fā)病。急性或亞急性發(fā)病，病情進(jìn)展迅速，可有緩解-復(fù)發(fā)。,什么是？（定義）,急性嚴(yán)重的橫貫性脊髓炎和雙側(cè)同時(shí)或相繼出現(xiàn)的球后

2、視神經(jīng)炎是本病特征性的臨床表現(xiàn)，可在短時(shí)間內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)，導(dǎo)致截癱和失明。,什么是？（臨床表現(xiàn)）,視神經(jīng)癥候 眼痛、視力下降或失明、視野缺損。可單眼、雙眼間隔或同時(shí)發(fā)病。脊髓癥候 以橫慣性脊髓損害較為多見(jiàn)，包括有脊髓相應(yīng)病變平面以下傳導(dǎo)束型深淺感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙及膀胱直腸功能障礙，神經(jīng)根性疼痛、痛性痙攣，Lhermitte征，高頸段受累者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹癥候。,什么是？（診斷依據(jù)）,必備條件（下列每項(xiàng)至少有 1次發(fā)作）①視神經(jīng)炎 ②橫貫性

3、脊髓炎。（2）支持條件（至少兩項(xiàng)）①M(fèi)RI：正常或病變不符合多發(fā)性硬化影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。②脊髓 MRI：病灶超過(guò) 3個(gè)脊椎節(jié)段。③血清 NMO-IgG陽(yáng)性。 具備必要全部條件和支持條件中的2條，即可診斷NMO,是不是？（鑒別診斷）,（1）視神經(jīng)炎：多損害單眼，而NMO常兩眼先后受累，并有脊髓病損或明顯緩解-復(fù)發(fā)。（2）急性脊髓炎：起病急，癱瘓呈橫貫性脊髓損害表現(xiàn)，病程中無(wú)緩解復(fù)發(fā)，也無(wú)視神經(jīng)損害表現(xiàn)。（3）脊髓空洞癥：起病隱匿，病

4、變多位于下頸斷及上胸?cái)啵憩F(xiàn)病變水平以下分離性感覺(jué)障礙，下肢錐體束征，皮膚營(yíng)養(yǎng)改變。腦脊液檢查正常，MRI示脊髓內(nèi)長(zhǎng)條形空洞。（4）脊髓內(nèi)出血：急性起病，出血量大時(shí)也可出現(xiàn)脊髓橫貫損害，脊髓CT可見(jiàn)高密度影。,是什么原因？,NMO 的病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚。長(zhǎng)期以來(lái)認(rèn)為NMO 是MS 的一種臨床亞型，白種人具有MS 的種族易感性，以腦干病損為主；非白種人則對(duì)NM O具有易感性，以視神

5、經(jīng)和脊髓損害最常見(jiàn)。這可能與遺傳素質(zhì)及種族差異有關(guān)。,治療原則,1.糖皮質(zhì)激素最常用一線(xiàn)治療方法，抑制炎癥反應(yīng)，促進(jìn)白細(xì)胞凋亡及抑制多形核白細(xì)胞遷移,可減輕疾病的炎性活動(dòng)及進(jìn)展，保護(hù)神經(jīng)功能。應(yīng)用原則是：大劑量，短療程，減藥為先快后慢，后期減至小劑量長(zhǎng)時(shí)間維持。 調(diào)整血壓血漿置換(PE)用激素沖擊治療無(wú)效的 NMO 患者，用血漿置換治療約 50%仍有效。,治療原則,3. 靜脈注射大劑量免疫球蛋白可用于急性發(fā)作，對(duì)激素反應(yīng)差的患者

6、。用量為0.4g/kg/d，靜滴，一般連續(xù)用 5天為一個(gè)療程。 4. 激素聯(lián)合其他免疫抑制劑激素沖擊治療收效不佳時(shí)，尤其合并其他自身免疫疾病的患者，可選擇激素聯(lián)合其他免疫抑制劑治療方案。如聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，終止病情進(jìn)展。,病例介紹,患者：觀3 顏威 男 16歲現(xiàn)病史：因“雙下肢無(wú)力5月余，加重10天，發(fā)熱3天”于2015-09-23 11:40非急診平車(chē)入院既往史：無(wú)查體：入院時(shí) T：39.3℃ ，P：112次/mi

7、n，R：20次/分，BP：146/95mmHg。腹部膨隆，腸鳴音弱，10天未解大便，伴尿失禁 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙上肢肌力4級(jí)，雙下肢肌力0級(jí)，T4以下痛覺(jué)減退。,病情進(jìn)展,23/9 12:20自覺(jué)雙上肢力量差，呼吸不暢，吞咽困難，遂遷監(jiān)護(hù)室23/9 17:59 患者神志嗜睡，出現(xiàn)指脈氧下降，數(shù)值約60~70%,即予氣管插管并接呼吸機(jī)輔助呼吸（VC-SIMV模式VT500ml/min PS12cmH2O PEEP5cmH2O R1

8、2次/分）經(jīng)處理后指脈氧升至正常已予留置胃管、尿管經(jīng)灌腸，患者已解大便，但仍有腸腔積氣,輔助檢查,MRI：延髓至第11胸椎水平脊髓異常信號(hào)影腹部X片：腸腔內(nèi)大量積氣白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.23↑，粒細(xì)胞比率80.8↑尿潛血3+↑，肌酐333↑，尿素586↑，總蛋白63.2↓,診斷,1、視神經(jīng)脊髓炎2、肺炎,治療,1、激素：甲潑尼龍1000mg沖擊治療2、脫水降顱壓:予甘露醇125mlQ12h3、抗感染（肺炎）：NS100ml+

9、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5gQ8h4、腦保護(hù)、改善神經(jīng)功能： NS100ml+醒腦靜20mlbid、 NS100ml+申捷100mgQd 維生素B1\B125、 營(yíng)養(yǎng)支持：20AA+多蒙特6、護(hù)胃、補(bǔ)鈣、補(bǔ)鉀7、化痰：NS+氨溴索120mgQ8h,護(hù)理診斷,1、低效型呼吸型態(tài)2、體溫過(guò)高3、清理呼吸道無(wú)效4、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)5、軀體移動(dòng)障礙6、感知紊亂7、生活自理缺陷8、語(yǔ)言溝通障礙,護(hù)理診斷,9、潛在并發(fā)癥

10、：導(dǎo)管相關(guān)性感染、下肢深靜脈血栓形成、肢體失用綜合征10、有壓瘡的危險(xiǎn)11、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量,護(hù)理措施,低效型呼吸形態(tài)：與肺部感染有關(guān)(1)定時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢；取側(cè)臥位，防止舌根后墜；(2)觀察有無(wú)口唇、甲床青紫(發(fā)紺)等缺氧表現(xiàn)。,護(hù)理措施,體溫過(guò)高：與感染有關(guān)1、使用亞低溫治療儀，使用過(guò)程中注意觀察降溫儀工作的有效性，注意保護(hù)耳廓、頭部及全身皮膚情況，防止凍傷，翻身時(shí)保護(hù)接口處的皮膚，避免受壓。2、遵醫(yī)囑使

11、用降溫藥物，觀察療效。3、多喂水，100ml/h。,護(hù)理措施,清理呼吸道無(wú)效：與呼吸道分泌物增多、粘稠有關(guān)1、聽(tīng)診肺部的呼吸音是否正常，有無(wú)干、濕羅音。定時(shí)翻身、拍背、吸痰。2、嚴(yán)密觀察患者呼吸，有無(wú)口唇、甲床青紫(發(fā)紺)。 3、遵醫(yī)囑給予霧化吸入，及時(shí)吸痰并記錄病人的痰液性質(zhì)痰、量、粘稠度，定時(shí)喂水。,護(hù)理措施,皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床及多管道、導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)有關(guān)使用氣墊床及防護(hù)用具（腳墊），定時(shí)翻身，避免局部皮膚持續(xù)受壓

12、保持床單元清潔、平整，避免皮膚擦傷及分泌物刺激注意患者皮膚皺褶處，保持干燥，避免汗液刺激加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),護(hù)理措施,軀體活動(dòng)障礙:與脊髓病變、肢體癱瘓有關(guān)1、協(xié)助生活護(hù)理，患者的排泄物、分泌物及時(shí)清理，動(dòng)作輕柔2、2h/Q翻身，保持肢體功能位；每天溫水擦浴，促進(jìn)血液循環(huán)，增進(jìn)睡眠3、清淡飲食，可適度按摩下腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，保持大便通暢。4、上好床欄，確保安全，必要時(shí)使用約束帶,護(hù)理措施,感知紊亂:與脊髓病變，下肢感覺(jué)減退有關(guān)1、加

13、強(qiáng)生活護(hù)理，慎用熱水袋和冰袋，防止?fàn)C傷、凍傷，使用冰毯注意溫度的調(diào)節(jié)并注意觀察皮膚2、應(yīng)關(guān)心、體貼病人，多于病人溝通，緩解病人緊張和恐懼的心理3、病情穩(wěn)定可進(jìn)行肢體的拍打、按摩、理療、針灸、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的感覺(jué)訓(xùn)練4、患者排便困難，可給患者按摩腹部促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，或遵醫(yī)囑用藥。鼻飼后抬高床頭，促進(jìn)消化,護(hù)理措施,生活自理缺陷:與下肢癱瘓、醫(yī)源性限制（絕對(duì)臥床）有關(guān)1、了解并能提供病人的需要2、保持病房安靜整潔，使病人能合理休息3、溫

14、濕度適宜，進(jìn)行擦浴及治療操作時(shí)注意給病人保暖,護(hù)理措施,語(yǔ)言溝通障礙:與使用呼吸機(jī)，不能發(fā)音有關(guān)1、給病人進(jìn)行操作時(shí)應(yīng)耐心解釋?zhuān)Z(yǔ)速要慢，多關(guān)心、尊重病人

15、 2、可借助卡片、筆、本、圖片、表情、手勢(shì)等提供簡(jiǎn)單而有效的雙向溝通方式3、保持環(huán)境安靜，避免外來(lái)干擾,護(hù)理措施,有壓瘡的危險(xiǎn)1、定時(shí)翻身，注意觀察皮膚情況2、保持床單位整潔、干凈3、及時(shí)為患者清理大便，并注意觀察大便顏色、性狀4、營(yíng)養(yǎng)支持,護(hù)理措施,潛在并發(fā)癥：導(dǎo)管相關(guān)性感染：1、遵守操作規(guī)程，嚴(yán)格無(wú)菌操作，嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿的指征并縮短留置尿管的時(shí)間。2、選擇合適的導(dǎo)尿管3、插尿

16、管時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免損傷尿道。4、每天做好尿道口護(hù)理及會(huì)陰沖洗，保持引流尿液的通暢 ，尿管兩周更換一次，集尿袋每周更換一次。,護(hù)理措施,潛在并發(fā)癥：導(dǎo)管相關(guān)性感染：5、 呼吸機(jī)管道和細(xì)菌過(guò)濾器每周更換，濕化水每天更換，環(huán)路中的冷凝水及時(shí)傾倒。

17、 6、加強(qiáng)病房空氣消毒，每天2~3次7、每天進(jìn)行口腔護(hù)理2~3次8、加強(qiáng)翻身、叩背、吸痰，可予霧化吸入，保持呼吸道通暢9、病情允許，床頭抬高30~45°,護(hù)理措施,潛在并發(fā)癥：肢體失用綜合征：1、病情穩(wěn)定后盡早康復(fù)干預(yù)，有助于預(yù)防肢體僵硬、攣縮、水腫，減退致殘程度，提高生活質(zhì)量2、盡量不在

18、患肢輸液及過(guò)冷過(guò)熱刺激3、軸式翻身能刺激全身的反應(yīng)和活動(dòng)，是抑制痙攣和減少患側(cè)受壓最具治療意義的活動(dòng)；仰臥位引起的異常反射活動(dòng)增強(qiáng)，應(yīng)盡可能少用,護(hù)理措施,下肢深靜脈血栓形成：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)1、抬高肢體20～30cm，以利靜脈回流 2、觀察肢體有無(wú)腫脹，皮膚溫度、顏色是否正常。3、保護(hù)下肢靜脈血管 ，盡量避免在下肢進(jìn)行穿刺輸液。4、多喂水，給予患者清淡飲食，以降低血液黏稠度,護(hù)理措施,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量1、鼻飼魚(yú)湯、

19、水果汁、蔬菜汁等有營(yíng)養(yǎng)、易消化、含纖維素多的食物，2、遵醫(yī)囑補(bǔ)充鉀和鈣，以減輕激素的副作用2、經(jīng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診后可更換營(yíng)養(yǎng)餐3、喂食后給病人抬高床頭以利于消化4、鼻飼之前注意回抽胃內(nèi)容物，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)消化不良，并觀察胃內(nèi)容物的顏色、性狀,轉(zhuǎn)歸：,病情穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)生命體征平穩(wěn)：患者呼吸平順，指脈氧正常；體溫逐漸下降，最高38.2℃,護(hù)理難點(diǎn)：,患者排便困難患者肥胖，皮膚皺褶處易發(fā)生濕疹，合理擺放患者肢體。體重較重，翻身時(shí)運(yùn)用節(jié)力