中南大學(xué)-病理生理學(xué)--全身炎癥反應(yīng)綜合征與多器官功能障礙

1、,第一節(jié) 概述,Heat Redness Swelling Pain Loss Of Func.,女，36歲，因燒傷入院，燒傷面積達(dá)85%（III度占60%），并有嚴(yán)重呼吸道燒傷。入院時(shí)表情淡漠，呼吸困難，血壓75/55mmHg。入院后，經(jīng)氣管切開(kāi)、給氧、補(bǔ)液及其他處理，病情好轉(zhuǎn)。入院第28天發(fā)生創(chuàng)面感染（綠膿 桿菌），血壓降至70/50mmHg，出現(xiàn)少尿

2、甚至無(wú)尿，雖經(jīng)積極救治，病情仍無(wú)好轉(zhuǎn)，直至死亡。,臨床病例,指病原微生物從局部病灶入血后，不僅沒(méi)有被清除，反而大量繁殖，并產(chǎn)生毒素，引起全身的中毒癥狀。,1. 敗血癥（sepsis）,２.多器官功能障礙綜合征 multiple organ dysfunction syndrome, MODS,在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克、燒傷等急性危重病時(shí)或在其復(fù)蘇后，同時(shí)或相繼出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上原無(wú)功能障礙的器官損害，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定必

3、須靠臨床干預(yù)才能維持的綜合征，稱(chēng)為MODS。,感染、敗血癥、ＳＩＲＳ之間的關(guān)系,4. 1991年ACCP/SCCM公布的SIRS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),5. SIRS的分期,代償性抗炎反應(yīng)綜合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS）,指創(chuàng)傷、休克和感染等因素作用于機(jī)體時(shí)，體內(nèi)釋放抗炎介質(zhì)過(guò)量而引起的免疫功能降低及對(duì)感染的易感性增高的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)綜合征。,,第二節(jié)

4、全身炎癥反應(yīng)綜合征,病因始動(dòng)環(huán)節(jié)發(fā)病機(jī)制,,一、病因,感染性因素 非感染性因素,,,二 、始動(dòng)環(huán)節(jié),1. 內(nèi)毒素的全面啟動(dòng)作用,2.器官血流量減少和再灌注損傷,,,3. 腸屏障功能受損及腸細(xì)菌移位,細(xì)菌移位,,,（一）炎癥細(xì)胞過(guò)度活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血 1. 炎癥細(xì)胞激活(activation of inflammatory cells ),三、發(fā)病機(jī)制,,,2. 炎癥介質(zhì)泛濫

5、,? 來(lái)源于細(xì)胞和血漿 ? 通過(guò)受體介導(dǎo)發(fā)揮作用 ? 可使靶細(xì)胞產(chǎn)生第二級(jí)炎癥介質(zhì) ? 一種介質(zhì)可作用于一種或多種靶細(xì)胞 ? 有潛在的致?lián)p傷能力,炎癥介質(zhì)的特點(diǎn):,在炎癥過(guò)程中由細(xì)胞釋放或由體液中產(chǎn)生的、參與或引起炎癥反應(yīng)的化學(xué)物質(zhì)稱(chēng)為炎癥介質(zhì)(inflammatory mediators)。,炎癥介質(zhì)的種類(lèi),(1) 細(xì)胞因子泛濫,細(xì)胞因子(cytokine)是多種細(xì)胞所分泌的能調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)分化、調(diào)節(jié)免疫功能、參與炎癥發(fā)生和創(chuàng)

6、傷愈合等小分子多肽的統(tǒng)稱(chēng)。,? 細(xì)胞因子都是蛋白質(zhì)? 主要由免疫細(xì)胞分泌? 通過(guò)靶細(xì)胞上的高親合性受體作用,細(xì)胞因子按其功能分類(lèi),? 腫瘤壞死因子? 白細(xì)胞介素? 干擾素? 集落刺激因子? 轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β 家族? 趨化因子,① Tumor Necrosis Factor, TNFa,? P.Bruns 發(fā)現(xiàn)細(xì)菌感染后腫瘤壞死（ 1900）? W.Coley 用細(xì)菌提取物進(jìn)行腫瘤治療? Shear 從細(xì)菌提取物分離到

7、與腫瘤壞死有關(guān)的LPS（ 1944 ）? G.Algire 發(fā)現(xiàn)LPS通過(guò)誘發(fā)低血壓、腫瘤細(xì)胞 缺氧而導(dǎo)致腫瘤出血性壞死? O´Malley 發(fā)現(xiàn)LPS的作用是由一種血清因子（tumor-negrotizing factor）介導(dǎo)? 1985 被命名為腫瘤壞死因子 (TNF),? 細(xì)胞來(lái)源: 各種免疫細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等?啟動(dòng)瀑布式炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)? 參與組織細(xì)胞損傷? 激活凝血系統(tǒng)和補(bǔ)體系統(tǒng)? 參

8、與創(chuàng)傷后的高代謝,TNFa啟動(dòng)瀑布式炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng),TNFa參與組織細(xì)胞損傷,② 白介素1（interleukin 1, IL-1),③ 干擾素(interferon, IFN),? 1957年發(fā)現(xiàn)某一種病毒感染的細(xì)胞能產(chǎn)生一種物質(zhì)可 干擾另一種病毒的感染和復(fù)制 ? 單核細(xì)胞分泌 IFN ? 成纖維細(xì)胞分泌 IFN ?? 活化T細(xì)胞/NK細(xì)胞分泌IFN ? ( II 型) 激活巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、

9、NK細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞,,抑制病毒復(fù)制抑制細(xì)胞增生參與免疫調(diào)節(jié)抗腫瘤,(I型),④ 其他的細(xì)胞因子,細(xì)胞因子泛濫的機(jī)制,炎癥介質(zhì)的種類(lèi),血小板活化因子 (platelet activating factor, PAF),? Modified phospholipid (C12-C18 fatty acid)?由多種細(xì)胞產(chǎn)生?活化血小板，引起血小板粘附、聚集； 活化ＰＭＮ和巨噬細(xì)胞分泌細(xì)胞因子； 增加血管的通透性。,炎癥

10、介質(zhì)的種類(lèi),炎癥介質(zhì)的種類(lèi),（4）氧自由基與NO,炎癥介質(zhì)的種類(lèi),（二）促炎介質(zhì)/抗炎介質(zhì)平衡失調(diào),? 4th International Shock Congress (1999,費(fèi)城） MODS=SIRS? 贊成派（John Marshall) 懷疑派（Arthus Baue) SIRS →

11、 MODS → MOF ↓ ↓ ↓ sick → sicker → very sick? SIRS是一個(gè)過(guò)程，MODS是它的結(jié)局, MODS 發(fā)生的本質(zhì)是SIRS.,二、分型,MODS區(qū)別于其它器官衰竭的臨床特點(diǎn),? MODS患者發(fā)病前器官功能良好。? 衰竭的器官往往不是原發(fā)因素直接損傷的器官。? 從最初打擊到遠(yuǎn)

12、隔器官功能障礙有幾天的間隔。? MODS病情發(fā)展迅速，死亡率高。? 除非到終末期，MODS可以逆轉(zhuǎn)，治愈后功能 完全恢復(fù)。,,,,,,553例MSOF衰竭器官的數(shù)目與死亡率的關(guān)系,（一）肺功能不全(respiratory insufficiency),?發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征 (acute respiratory distress syndrome，ARDS )?進(jìn)行性呼吸困難和紫紺? PaO2<50mm

13、Hg或需要吸入50%以上氧 氣才能維持在PaO245mmHg以上,過(guò)濾、吞噬、滅活、轉(zhuǎn)化,肺容易受到損傷的原因可能是：①肺是全身靜脈血的濾器，血內(nèi)的有害物質(zhì)易阻留在肺②肺泡巨噬細(xì)胞、炎性細(xì)胞釋放出種種血管活性物質(zhì)和炎癥介質(zhì)，損傷肺組織。,,出現(xiàn)黃疸或肝功能不全血清總膽紅素>34.2μmol/LALT、AST、LDH、AKP在正常值上限的 2倍以上,（二）肝功能不全 (hepatic insu

14、fficiency),原因：①各種病因引起肝血流量減少②肝庫(kù)普弗細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì),,血清肌酐>177μmol/L 血清尿素氮>18mmol/L,（三）腎功能不全 (renal insufficiency),原因：①腎血液灌注減少②循環(huán)中毒素的損傷作用,,發(fā)生應(yīng)激性潰瘍潰瘍出血>600ml/24h,（四）胃腸道功能不全,突然發(fā)生低血壓心指數(shù)<2L/min.m2對(duì)正性肌力藥物不起反

15、應(yīng),（五）心功能不全,,血小板<50×109/L凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)為正常值的2倍以上纖維蛋白原<200mg/dl血中出現(xiàn)FDP,（六）凝血系統(tǒng)功能障礙,（七）免疫系統(tǒng)功能障礙,? MODS早期,免疫系統(tǒng)被激活? MODS晚期,免疫系統(tǒng)處于抑制狀態(tài),,?高分解代謝：高耗氧量、高血糖癥、負(fù)氮平衡?組織氧債增大 機(jī)體所需的氧耗量與實(shí)測(cè)氧耗量之差稱(chēng)為氧債。? 組織攝取氧障礙? 組織利用氧障礙,（八）代謝障