臨床營養(yǎng)學_病人營養(yǎng)狀況評價

1、臨床營養(yǎng),楊 艷營養(yǎng)與食品衛(wèi)生教研室,病人營養(yǎng)狀況評價,營養(yǎng)狀況（nutritional status）,營養(yǎng)狀況指機體攝入營養(yǎng)素滿足其生理需要的程度。 營養(yǎng)攝入與營養(yǎng)需要之間的平衡受多種因素影響。,營養(yǎng)素攝入,維持良好健康狀態(tài)的營養(yǎng)素需要,,,良好營養(yǎng)狀況,食物攝入,飲食習慣,經(jīng)濟,情緒,文化,疾病,感染、疾病、發(fā)熱或生理應激,生長,維持生命,心理應激,,,,,,,,,,,營養(yǎng)缺乏的發(fā)展過程,臨床營養(yǎng)缺乏的膳食、生化及臨床

2、評估發(fā)展過程,,膳食攝入不足或吸收障礙或機體營養(yǎng)素丟失增加,組織水平降低體內儲存損耗,生理功能改變,細胞正常功能的惡化,臨床癥狀,發(fā)病,死亡,營養(yǎng)良好,存在營養(yǎng)不良危險,嚴重營養(yǎng)不良,膳食調查營養(yǎng)素攝入,生化和生理研究代謝試驗,臨床癥狀和體征,重要統(tǒng)計數(shù)據(jù),,,,,,,,,,,,,人體組成——“五水平模式”,原子水平將物質的人還原為若干元素，其中包括氧、氫、碳、氮、鈣等。分子水平包括水、蛋白質、脂肪、碳水化合物、維生素和礦物

3、質。細胞水平包括細胞、細胞外液體和細胞外固體。組織－系統(tǒng)水平評價的對象包括主要的組織和器官。體重＝脂肪組織+去脂組織（fat-free mass, FFM）去脂組織＝骨骼肌+骨骼+內臟器官整體水平整體水平評定方法包括人體測量和人體成分分析。,人體組成與營養(yǎng)評價相關示意圖,,,住院病人的營養(yǎng)狀況評價,住院病人的營養(yǎng)狀況評價一般包括兩個步驟：初步營養(yǎng)篩查進一步的營養(yǎng)評價,營養(yǎng)篩查（nutrition screening

4、）,營養(yǎng)篩查是通過營養(yǎng)篩查問卷對病人進行詢問，發(fā)現(xiàn)處于營養(yǎng)不良危險狀態(tài)的病人，初步確定其危險程度，以便實施進一步的營養(yǎng)評價。,營養(yǎng)篩查問卷,營養(yǎng)不良危險性評定,,,,營養(yǎng)篩查（nutrition screening）,營養(yǎng)篩查是通過營養(yǎng)篩查問卷對病人進行詢問，發(fā)現(xiàn)處于營養(yǎng)不良危險狀態(tài)的病人，初步確定其危險程度，以便實施進一步的營養(yǎng)評價。,營養(yǎng)篩查問卷,營養(yǎng)不良危險性評定,,住院病人的營養(yǎng)狀況評價,住院病人的營養(yǎng)狀況評價一般包括兩個步驟：

5、初步營養(yǎng)篩查進一步的營養(yǎng)評價,營養(yǎng)評價的目的,明確哪些病人需要立即給予營養(yǎng)支持，為疾病治療提供重要依據(jù)；確定適宜的臨床營養(yǎng)治療手段；監(jiān)測臨床營養(yǎng)治療效果。,營養(yǎng)評價的方法或內容（ABCD法）,人體測量（Anthropometric test）生化檢查（Biochemical test）臨床檢查（Clinical observation）膳食評價及個人史（Diet evaluation）,一、膳食評價,（1）膳食史

6、 病人平時的食物攝入，食物選擇。（2）營養(yǎng)素攝入量分析 記錄72小時膳食攝入情況，此期間的完整記錄能準確反映平均攝入量，該方法適用于多數(shù)人。（3）7日食物記錄法 該方法常用于門診或診所記錄病人的膳食攝入量，計算營養(yǎng)素攝入量，與DRIs或膳食指南比較。（4）回顧性數(shù)據(jù)收集方法 包括食物頻率法和24小時回顧法（5）病人能量消耗估計,體重和身高：體重的改變與機體能量與蛋白質的平衡改變相平行，故體重可從

7、總體上反映人體的營養(yǎng)狀況。皮褶厚度圍度,二、人體測量,,現(xiàn)實體重占理想體重（idea body weight，IBW）的百分比（％）,現(xiàn)實體重占理想體重的百分比評價標準,IBW (kg)=身高（cm）－100 （Broca公式）IBW (kg)=身高（cm）－105 （Broca改良公式）IBW (kg)=[身高（cm）－100] × 0.9（平田公式）,體重改變,,體重改變評定標準,BMI評定標準,體質指數(shù)（body

8、 mass index，BMI）：被認為是反映蛋白質－能量營養(yǎng)不良及肥胖程度的可靠指標。,病人出現(xiàn)水腫、腹水等，引起細胞外液相對增加，測得的體重高于實際體重。患者出現(xiàn)巨大腫瘤或器官腫大時，體重減輕不明顯，可掩蓋營養(yǎng)不良的癥狀。利尿劑的使用會造成體重丟失的假象。在短時間內出現(xiàn)能量及鈉攝入量的改變，可導致體內糖原及體液的明顯改變，從而影響體重。如果每日體重改變大于0.5kg，往往提示是體內水分改變的結果，而非真正的體重變化。不同類

9、型營養(yǎng)不良體內脂肪和蛋白質消耗比例不同，因而體重減少相同者，有的可能是蛋白質特別是內臟蛋白質消耗少，有的蛋白質消耗多。,注意！,,皮下脂肪含量約占脂肪總量的50％，通過皮下脂肪含量的測定可推算體脂總量，并間接反映能量的變化。臨床上常用皮褶厚度估計皮下脂肪消耗情況，并作為評價能量攝入或肥胖的指標。常用指標為：肱三頭肌皮褶厚度肩胛下皮褶厚度腹部皮褶厚度,,皮褶厚度,圍度,包括胸圍、上臂圍（AC）、上臂肌圍（AMC）、腰臀圍比等指標

10、。 這些指標可反映肌蛋白消耗程度，是快速而簡便的評價指標。,,三、實驗室檢查,是對血、尿中營養(yǎng)素含量及相關成分的化驗，以了解體內營養(yǎng)素得儲存及代謝情況。,營養(yǎng)狀況指標免疫功能指標,,（1）血漿蛋白包括清蛋白、運鐵蛋白、前清蛋白、視黃醇結合蛋白等。清蛋白和運鐵蛋白生物半衰期較長，可反映人體內臟蛋白質的虧損；前清蛋白和視黃醇結合蛋白生物半衰期短，代謝量少，更敏銳地反映膳食中蛋白質的攝取情況。,（2）肌酐－身高指數(shù)（crea

11、tinine-height index，CHI） 是衡量機體蛋白質水平的靈敏指標。 在腎功能正常時，肌酐－身高指數(shù)是測定肌肉蛋白質消耗的一項生化指標。肌酐是肌酸的代謝產(chǎn)物，其排出量與肌肉總量、體表面積和體重密切相關，不受輸液與體液潴留的影響。CHI大于90％為正常，80％～90％為輕度營養(yǎng)不良，60％～80％為中度營養(yǎng)不良，低于60％為重度營養(yǎng)不良。,（3）尿羥脯氨酸指數(shù)羥脯氨酸是膠原代謝產(chǎn)物。營養(yǎng)不良和體內蛋白質虧損的

12、兒童，尿中羥脯氨酸排出量減少。取清晨空腹尿樣測定羥脯氨酸的排出量，計算羥脯氨酸指數(shù)，作為評定兒童蛋白質營養(yǎng)狀況的生化指標。3個月～10歲兒童，尿羥脯氨酸指數(shù)大于2.0為正常，1.0～2.0為蛋白質不足，小于1.0為蛋白質缺乏。,（4）氮平衡（ nitrogen balance, NB ） 是評價機體蛋白質營養(yǎng)狀況的最可靠與最常用的指標，反映所攝入的蛋白質能否滿足機體需要，以及體內蛋白質的合成與分解代謝

13、情況。NB＝I－E＝I－（F+U+S）F表示糞氮；U表示尿氮；S表示皮膚等排出氮，如表皮細胞、毛發(fā)、一切分泌物、月經(jīng)失血和射精等丟失的氮，約3.5g/d。NB>0，正氮平衡，常見于處于生長期的兒童、孕婦、疾病康復期病人。NB＝0，零氮平衡，健康成人。NB<0，負氮平衡，常見于饑餓、疾病、食用蛋白質質量差的膳食等情況以及老年人。,,免疫功能評定,,通常采用總淋巴細胞計數(shù)和皮膚遲發(fā)性超敏反應來評價細胞免疫功能。細胞免

14、疫功能在臨床上用于評價內臟蛋白質儲備的一個指標。,,四、臨床檢查,（1）病史采集疾病資料和疾病史；用藥史及治療手段；對食物的過敏及不耐受性等。（2）體征檢查評價是否存在各種營養(yǎng)素缺乏。,病人營養(yǎng)狀況的綜合評價,1. 營養(yǎng)不良診斷2. 營養(yǎng)預后指數(shù)3. 營養(yǎng)評價指數(shù)4. 主觀綜合評價法5. 微型營養(yǎng)評定,營養(yǎng)不良診斷,蛋白質營養(yǎng)不良：也稱單純蛋白質營養(yǎng)不良。,單純蛋白質營養(yǎng)不良分類標準,,營養(yǎng)不良診斷,蛋白質－能量營養(yǎng)不

15、良（marasmus，消瘦）因蛋白質和能量攝入不足而逐漸消耗肌肉組織和皮下組織，診斷較為容易。體重明顯降低，肌酐-身高指數(shù)及其他測量值也較低，但血清蛋白質的變化不明顯。,蛋白質－能量營養(yǎng)不良分類標準,營養(yǎng)不良診斷,混合型營養(yǎng)不良此型多為營養(yǎng)不良發(fā)展到晚期，或上述兩種營養(yǎng)不良的表現(xiàn)都存在。其特點是內源性脂肪和蛋白質貯備空虛，多種器官功能受損，感染等并發(fā)癥發(fā)生率很高。,,營養(yǎng)預后指數(shù)（prognostic nutritional i

16、ndex, PNI）,Bruzby等于1980年提出用PNI來評價外科病人手術前的營養(yǎng)狀況和預測發(fā)生手術并發(fā)癥的危險性。PNI（％）＝158－16.6ALB－0.78TSF－0.20TFN－5.80DHST式中ALB為血清清蛋白（g/dl），TSF為肱三頭肌皮褶厚度（mm），TFN為血清運鐵蛋白（mg/dl），DHST為遲發(fā)性超敏皮膚反應試驗，硬結直徑5mm為2。PNI≥50％，手術高度危險，發(fā)生并發(fā)癥及手術危險性大，死亡可能性增

17、加；PNI＝40％～50％，手術中度危險；PNI＝30％～40％，手術危險性小；PNI<30％，手術后發(fā)生并發(fā)癥和死亡的可能性小。,營養(yǎng)評價指數(shù)（nutritional assessment index, NAI）,Masato Iwasa于1983年對食管癌病人進行營養(yǎng)狀況評定時提出的綜合評定指數(shù)。NAI＝2.64AMC+0.60PA+3.76RBP+0.017PPD－53.80式中AMC為上臂肌圍（cm），PA為血清

18、前清蛋白（mg/dl），RBP為血清視黃醇結合蛋白（mg/dl），PPD為用純化蛋白衍生物進行的遲發(fā)性超敏皮膚反應試驗，硬結直徑5mm為2，無反應者為0。NAI≥60，營養(yǎng)狀況良好；NAI＝40～60，營養(yǎng)狀況中等；NAI<40，營養(yǎng)不良。,主觀綜合評價法（subjective global assessment, SGA）,Detsky等于1987年提出的營養(yǎng)評價方法。以詳細的病史及臨床檢查為依據(jù)，省去生化檢查。,SGA

19、的主要內容及評定標準,微型營養(yǎng)評定（minisize nutritional assessment，MNA）,Vellas,Garry,Guigoz等于20世紀90年代初提出的用于老年人的人體營養(yǎng)狀況評定方法。內容包括人體測量：身高、體重及體重減輕等。整體評定：生活類型、醫(yī)療及疾病狀況（如消化功能狀況等）。膳食問卷：食欲、進食量、餐次、營養(yǎng)素攝入量、有否攝食障礙等。主觀評定：對健康及營養(yǎng)狀況的自我監(jiān)測等。,謝謝！,1．營養(yǎng)狀況