2016年版四川省住院病歷評分標(biāo)準(zhǔn)解析

1、2016年版四川省住院病歷評分標(biāo)準(zhǔn)解析,,內(nèi) 容,,分?jǐn)?shù)分布,01,,乙級病歷項(xiàng)目,02,,單否丙級項(xiàng)目,03,,扣3分項(xiàng)目,05,,扣2分項(xiàng)目,06,,扣1分項(xiàng)目,07,04,,扣5分項(xiàng)目,08,,扣0.5分項(xiàng)目,分?jǐn)?shù)分布,病案首頁10分,,01,入院記錄20分,,02,病程記錄25分,,03,手術(shù)相關(guān)記錄10分,,04,分?jǐn)?shù)分布,出院（死亡）記錄10分,,05,知情同意書 10分,,06,輔助檢查 5分,,07,醫(yī)囑及病歷書寫10

2、分,,08,乙級病歷項(xiàng)目,入院記錄（或再入院記錄）未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成無完全民事行為能力的患者填寫為病史陳述者無體格檢查無?？企w格檢查(按專科要求)未能在規(guī)定時(shí)間（8小時(shí)）內(nèi)完成首次病程記錄,乙級病歷項(xiàng)目,首次病程記錄無鑒別診斷首次病程記錄無診療計(jì)劃抗菌藥物使用不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》無病危(重)通知書病危、病重、疑難病人無主（副主）任醫(yī)師或科主任查房記錄,乙級病歷項(xiàng)目,入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄

3、未能在規(guī)定時(shí)間（6小時(shí)）內(nèi)及時(shí)完成搶救病人搶救記錄無交（接）班記錄或交（接）班記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成（接班記錄24小時(shí)）轉(zhuǎn)科病人24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄會診病人無會診記錄（會診單）,乙級病歷項(xiàng)目,輸血病人未做輸血前相關(guān)九項(xiàng)檢查無新生兒出生記錄（出生情況、腳印等）病情較重的患者或難度較大的手術(shù)(根據(jù)本醫(yī)院具體規(guī)定)無術(shù)前討論無按規(guī)定手術(shù)應(yīng)經(jīng)過審批或授權(quán)的記錄手術(shù)計(jì)劃核準(zhǔn)書未能術(shù)前完成，未做到術(shù)前完成

4、或科主任未審批,乙級病歷項(xiàng)目,急診手術(shù)無主治以上醫(yī)師（注明姓名及職稱）的指示記錄手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表未能術(shù)前完成無出院診斷出院記錄或死亡記錄未在患者出院（死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書,乙級病歷項(xiàng)目,非患者簽名無授權(quán)委托書或非授權(quán)委托人簽署知情同意書無特殊檢查、特殊治療同意書無臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)的知情同意書無住院期間對診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告在病歷中摹仿或代替他人

5、簽名或違規(guī)涂改病歷,乙級病歷項(xiàng)目,無臨時(shí)醫(yī)囑單或無術(shù)后醫(yī)囑病歷記錄缺頁醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容不一致未按照相關(guān)醫(yī)保政策要求執(zhí)行 共34項(xiàng),單否丙級項(xiàng)目,首頁空白無入院記錄（或再入院記錄）非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄無上級醫(yī)師簽名首次病程記錄無診斷依據(jù)抗菌藥物使用不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》無指征使用抗菌素或者越級使用抗菌藥物,單否丙級項(xiàng)目,搶救病人無搶救記錄輸血病人無輸血治療知情同意書或簽名實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫

6、的病程記錄無在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名新生兒性別錯(cuò)誤無手術(shù)同意書或無醫(yī)師和病人（被委托人）簽名,單否丙級項(xiàng)目,無麻醉同意書或無簽名無麻醉記錄單無手術(shù)記錄或24小時(shí)內(nèi)未按規(guī)定書寫手術(shù)記錄無手術(shù)安全核查記錄或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表（越級開展手術(shù)）出院病人無出院記錄或死亡病人無死亡記錄,單否丙級項(xiàng)目,患者入院不足24小時(shí)出院的無24小時(shí)入出院記錄患者入院不足24小時(shí)死亡的無24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄篡改、偽造病歷無長

7、期醫(yī)囑單因病歷書寫錯(cuò)誤有醫(yī)療事故隱患或病歷打印模糊不清,單否丙級項(xiàng)目,病歷質(zhì)量嚴(yán)重錯(cuò)誤未按照行業(yè)準(zhǔn)入條件執(zhí)行共22項(xiàng),單項(xiàng)扣5分的項(xiàng)目,出院主要診斷錯(cuò)填未描述個(gè)人史入院記錄無入院初步診斷入院記錄無記錄的醫(yī)師簽名入院初步診斷主次順序錯(cuò)誤或次要診斷有重要遺漏,單項(xiàng)扣5分的項(xiàng)目,首次病程記錄診療計(jì)劃不全面、不具體病程記錄無經(jīng)治醫(yī)師簽名（5分/次）病程記錄病情穩(wěn)定患者未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（至少3天記錄一次病程記錄）及時(shí)完成病程記

8、錄病程記錄重要病情變化、體征變化記錄未記錄或記錄不全（5分/次）,單項(xiàng)扣5分的項(xiàng)目,未對治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說明（5分/次）確診困難或療效不佳病例無疑難病例討論記錄死亡病人無死亡病例討論記錄或一周內(nèi)未進(jìn)行討論無有創(chuàng)診療操作記錄或未即刻書寫有創(chuàng)診療操作記錄,單項(xiàng)扣5分的項(xiàng)目,申請會診醫(yī)師未在病程記錄中記錄會診意見及執(zhí)行情況常規(guī)會診意見記錄未在會診醫(yī)師發(fā)出會診申請48小時(shí)內(nèi)完成輸血病人無輸血前評估、輸血記錄、輸血后評價(jià)

9、記錄、輸血反應(yīng)記錄或輸血記錄單填寫不全等無特殊檢查、特殊治療記錄,單項(xiàng)扣5分的項(xiàng)目,重要病情變化未向患者及其法定代理人或授權(quán)委托人告知（5分/次）自動出院或放棄治療無記錄患方選擇或放棄搶救措施的病人，缺患者（被委托人）簽名知情同意的記錄手術(shù)無術(shù)前小結(jié)無術(shù)前一天內(nèi)第一手術(shù)者查看病人的記錄或無麻醉術(shù)前訪視記錄,單項(xiàng)扣5分的項(xiàng)目,主刀醫(yī)師或I助醫(yī)師書寫手術(shù)記錄無主刀醫(yī)師簽名無術(shù)后首次病程記錄或無麻醉術(shù)后訪視記錄無死亡證明書出院

10、記錄（死亡記錄）無醫(yī)師簽名出院診斷填寫錯(cuò)誤,單項(xiàng)扣5分的項(xiàng)目,病危（重）通知書應(yīng)發(fā)未發(fā)無患者簽署的離院責(zé)任書無患者簽署的《外出檢查風(fēng)險(xiǎn)告知書》凡做病檢者無病理報(bào)告或所開具的輔助檢查醫(yī)囑與檢查報(bào)告單不一致檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單病人基本信息錯(cuò)誤（5分/次）,單項(xiàng)扣5分的項(xiàng)目,醫(yī)囑未簽字或特殊用藥無科主任/副主任以上醫(yī)師簽名搶救急?；颊呦逻_(dá)的口頭醫(yī)囑，搶救結(jié)束后，醫(yī)師未即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑診療醫(yī)囑與病程記錄不一致或病歷中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果

11、與原報(bào)告單內(nèi)容不一致共35項(xiàng),單項(xiàng)扣（＞＜）5分的項(xiàng)目,病程記錄病重患者，未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（至少2天記錄一次病程記錄）及時(shí)完成病程記錄 （扣6分）病程記錄病?；颊呶茨茉谝?guī)定時(shí)間內(nèi)（應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次）及時(shí)完成病程記錄 （扣8分）無主要診治經(jīng)過 （扣4分）,單項(xiàng)扣3分的項(xiàng)目,主訴描述錯(cuò)誤或與現(xiàn)病史不符未描述與本次入院有關(guān)的重要的陰性癥狀以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性癥狀首次病程記錄無病例特點(diǎn)首次病程

12、記錄診斷依據(jù)不全病程記錄中對病情變化無分析判斷或無具體處理意見（3分/次）,單項(xiàng)扣3分的項(xiàng)目,重要的治療措施未記錄或記錄不全（3分/次）病程記錄中未反映重要醫(yī)囑的修改及分析（3分/次）無重要輔助檢查記錄、無對檢查結(jié)果異常的分析或檢查不合理（3分/次）無對檢查結(jié)果異常的相應(yīng)處理意見、無危急值報(bào)告（3分/次）,單項(xiàng)扣3分的項(xiàng)目,重要操作未記錄或記錄不規(guī)范、不完善（3分/次）修改診斷時(shí)，未記錄修改理由入院72小時(shí)以上無副主任(主任

13、)醫(yī)師首次查房記錄或上級醫(yī)師首次查房缺需補(bǔ)充的病史和體征及診斷依據(jù)與鑒別診斷分析及診療計(jì)劃及缺對病情評估上級醫(yī)師查房記錄無本人審閱及簽名（3分/次）,單項(xiàng)扣3分的項(xiàng)目,無階段小結(jié)或階段小結(jié)未按規(guī)定書寫會診記錄（會診單）未按規(guī)定書寫（申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名），會診單無標(biāo)識（3分/項(xiàng)）急會診記錄未按規(guī)定書寫（會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到

14、場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄）,單項(xiàng)扣3分的項(xiàng)目,手術(shù)記錄描述不清[一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中標(biāo)本處理、出血量、輸血量、入出量應(yīng)與麻醉記錄相一致，術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理] （3分/項(xiàng)）無出院醫(yī)囑或出院醫(yī)囑不全,單項(xiàng)扣3分的項(xiàng)目,死亡記錄中死亡時(shí)間與醫(yī)囑、體溫單不符出院診斷名稱不全或主次錯(cuò)誤病歷中字跡潦草難

15、認(rèn)或關(guān)鍵字無法辨認(rèn)（3分/次）限制性用藥無主治醫(yī)師以上、患者或法定代理人、授權(quán)委托人簽名（3分/次）共22項(xiàng),單項(xiàng)扣2分的項(xiàng)目,門（急）診診斷漏填或錯(cuò)填出院其他診斷漏填或錯(cuò)填（2分/項(xiàng)）其他手術(shù)操作名稱漏填或錯(cuò)填（2分/項(xiàng)）藥物過敏、血型、輸血反應(yīng)漏填或錯(cuò)填（2分/項(xiàng)）麻醉方式、切口愈合等級漏填或錯(cuò)填（2分/項(xiàng)）,單項(xiàng)扣2分的項(xiàng)目,有病理報(bào)告，主要病理診斷漏填或錯(cuò)填現(xiàn)病史記錄不全現(xiàn)病史陳述者未簽字發(fā)病的時(shí)間未記錄起病

16、緩急描述不清未按疾病發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位或欠缺,單項(xiàng)扣2分的項(xiàng)目,未描述發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果或欠缺未描述發(fā)病以來一般情況或欠缺未描述既往疾病史未描述既往傳染病史未描述既往輸血史未描述既往食物或藥物過敏史,單項(xiàng)扣2分的項(xiàng)目,未描述既往預(yù)防接種史未描述既往手術(shù)外傷史未描述婚育史未描述家族史兒童患者無嬰幼兒喂養(yǎng)史和生長發(fā)育史查體記錄不準(zhǔn)確或有漏項(xiàng)，或表格病歷漏填項(xiàng)或錯(cuò)填項(xiàng)（

17、2分/項(xiàng)）,單項(xiàng)扣2分的項(xiàng)目,查體遺漏主要陽性體征或有鑒別診斷意義的陰性體征（2分/項(xiàng)）入院前若有輔助檢查未記錄或記錄不完善或抄寫不準(zhǔn)確或描述不清再次或多次入院記錄未對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié),單項(xiàng)扣2分的項(xiàng)目,病危(重)通知書描述不清（患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存） （2分/項(xiàng)）上級醫(yī)師查房無病情分析或欠缺、無診

18、療意見或住院期間每周內(nèi)無副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄；上級醫(yī)師查房內(nèi)容與下級醫(yī)師查房完全雷同，教學(xué)病歷上級醫(yī)師查房內(nèi)容未體現(xiàn)國內(nèi)外新進(jìn)展 （2分/次）,單項(xiàng)扣2分的項(xiàng)目,搶救記錄描述不清（病情變化情況、搶救時(shí)間、措施及搶救結(jié)果、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱）或搶救記錄無標(biāo)題 （2分/項(xiàng)）疑難病例討論記錄描述不清（討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見（2分/項(xiàng)）,單項(xiàng)扣2分的項(xiàng)目,死亡

19、病人無死亡通知書死亡病例討論記錄描述不清（科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持、參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)及記錄日期、記錄者的簽名無死亡病例討論記錄具體討論意見及主持人小結(jié)意見） （2分/項(xiàng)）有創(chuàng)診療操作記錄描述不清（操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名） （2分/項(xiàng)）,單項(xiàng)扣2分的項(xiàng)目,交（接）班記錄未按規(guī)定書寫輸血治療知情同意書描述不清（患者姓名

20、、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血量、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期） （2分/項(xiàng)）未記錄死者家屬或授權(quán)委托人是否同意尸檢的意見及簽名,單項(xiàng)扣2分的項(xiàng)目,無出院前一天或當(dāng)天的病程記錄，或無上級醫(yī)師同意出院的意見術(shù)前小結(jié)描述不規(guī)范（簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況） （2分/項(xiàng)）

21、手術(shù)同意書描述不清（術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名）缺術(shù)中擴(kuò)大手術(shù)范圍的知情同意書（術(shù)前已告知的除外）或缺被委托人簽名 （2分/項(xiàng)）,單項(xiàng)扣2分的項(xiàng)目,麻醉同意書描述不清（患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽

22、名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期） （2分/項(xiàng)）,單項(xiàng)扣2分的項(xiàng)目,麻醉術(shù)前訪視記錄描述不清（患者姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期） （2分/項(xiàng)）麻醉記錄描述不清（應(yīng)符合WS329-2011）（2分/項(xiàng)）,單項(xiàng)扣2分的項(xiàng)目,術(shù)后首次病程記錄描述不清（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式

23、、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)） （2分/項(xiàng)）術(shù)后三天無連續(xù)病程記錄或無術(shù)后三天內(nèi)上級醫(yī)師查看病人記錄 （2分/次）,單項(xiàng)扣2分的項(xiàng)目,麻醉術(shù)后訪視記錄描述不清（性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期） （2分/項(xiàng)）出院記錄缺項(xiàng)或內(nèi)容不全（入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況

24、、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名）（2分/項(xiàng)）,單項(xiàng)扣2分的項(xiàng)目,死亡記錄缺項(xiàng)或內(nèi)容不全（入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘） （2分/項(xiàng)）出院記錄（死亡記錄）無入院診斷或入院診斷錯(cuò)誤無與診斷相關(guān)的重要輔助檢查結(jié)果,單項(xiàng)扣2分的項(xiàng)目,治療經(jīng)過不詳細(xì)（無主要藥品名稱或名稱寫錯(cuò)）或無治療效果出院帶藥不詳細(xì)（無藥品名稱、用藥劑量、給藥途徑、用藥時(shí)間，或藥名、

25、劑量寫錯(cuò)） （2分/項(xiàng)）使用自費(fèi)項(xiàng)目、特殊用藥、高耗材無患者簽名的知情同意書,單項(xiàng)扣2分的項(xiàng)目,特殊檢查、特殊治療同意書描述不清（特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名） （2分/項(xiàng)）病歷中已記錄的檢驗(yàn)、檢查結(jié)果但無報(bào)告單 （2分/次）報(bào)告單、化驗(yàn)單粘貼不規(guī)范，不整齊或未按要求做標(biāo)記（2分/次）,單項(xiàng)扣2分的項(xiàng)目,住院48小時(shí)以上缺血、尿常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果醫(yī)師簽名不全或簽名無法辨認(rèn)或醫(yī)學(xué)術(shù)語或

26、書寫不規(guī)范（2分/項(xiàng)）藥物名稱、劑量書寫錯(cuò)誤（2分/項(xiàng)）病歷不整潔（嚴(yán)重污跡、頁面破損）（2分/處）共59項(xiàng),單項(xiàng)扣1分的項(xiàng)目,患者基本信息錯(cuò)填或漏填（1分/項(xiàng)）入院、出院情況漏填或錯(cuò)填（1分/項(xiàng)）死亡病例無是否尸檢告知病歷中有錯(cuò)別字或病歷續(xù)頁無姓名、住院號、頁碼號（1分/項(xiàng)）,單項(xiàng)扣1分的項(xiàng)目,長期醫(yī)囑單描述不清（患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間

27、、執(zhí)行護(hù)士簽名） （1分/項(xiàng)）臨時(shí)醫(yī)囑單描述不清（醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名）（1分/項(xiàng)）,單項(xiàng)扣1分的項(xiàng)目,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表內(nèi)容記錄缺項(xiàng)、不規(guī)范或缺相關(guān)人員簽名手術(shù)安全核查記錄描述不清（按國家衛(wèi)計(jì)委規(guī)定的手術(shù)安全核查相關(guān)內(nèi)容逐項(xiàng)核查） （1分/項(xiàng)）共8項(xiàng),單項(xiàng)扣0.5分的項(xiàng)目,患者基本信息填寫不規(guī)范（0.5分/項(xiàng)）首頁醫(yī)師未簽名或簽名錯(cuò)誤（0.5分/項(xiàng)）首頁其他項(xiàng)目未填寫、填寫錯(cuò)誤或填寫不規(guī)范（0