第十八講利尿藥

1、第 二 十 四 章 利尿藥及脫水藥,第一節(jié) 利 尿 藥,利尿藥: 作用于腎臟，增加水和電解質(zhì)的排泄，使尿量增多的藥物。,利 尿 藥的分類： 高效利尿藥 髓袢升支粗段 中效利尿藥 遠(yuǎn)曲小管近端 低效利尿藥 遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管,按利尿藥的效能分類：,按利尿藥對電解質(zhì)的影響分類,利 尿 藥的分類：,排鉀利尿藥: 髓袢利尿藥和作用于遠(yuǎn)曲小管近端的藥物 噻嗪類、呋塞米等保鉀利尿藥

2、: 作用于遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管的藥物 螺內(nèi)酯 、氨苯蝶啶 等,一 利尿藥作用生理學(xué)基礎(chǔ) 腎小球的濾過 腎小管和集合管的再吸收 腎小管分泌,（一）腎小球 原尿 ： 血液流經(jīng)腎小球，濾去血漿蛋白和有形成分外而生成的液體。,原尿量的多少取決于腎血流量及有效濾過壓。,正常人24小時腎小球過濾的原尿量達(dá)180L，但最終排出的終尿僅為1-2L，約99%的原尿在

3、腎小管被重吸收。,作用于腎小球和腎小球類的利尿作用小，影響終尿量的主要因素為腎小管的再吸收。,（二）腎小管 1.近曲小管 原尿中Na+量的60-65%在此段被重吸收，近85% HCO3－及60%的H2O也在此段被重吸收。,近曲小管Na+重吸收方式： 管腔膜上的Na+-H+反向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)將細(xì)胞內(nèi)的H+分泌到管腔液中，同時將管腔液中的Na+轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)，再由鈉泵轉(zhuǎn)運(yùn)至組織間液中。,2.髓袢升支粗段髓質(zhì)

4、和皮質(zhì)部 原尿中35%的Na+在此段被重吸收，而不伴有水的重吸收 。,髓袢降支細(xì)段→只吸收H2O,腎臟對尿液的稀釋功能：髓袢升支粗段、遠(yuǎn)曲小管→相對不通透H2O， NaCI的重吸收進(jìn)一步稀釋了小管液；,髓袢升支粗段對Na+和Cl- 的重吸收通過Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)完成。,髓袢升支粗段對NaCl的再吸收在尿液的稀釋和濃縮機(jī)制中具有重要意義。,3 遠(yuǎn)曲小管及集合管 遠(yuǎn)曲小管重吸收原尿10% Na+

5、 集合管重吸收原尿5% Na+,遠(yuǎn)曲小管重吸收Na+方式： 由位于管腔膜的Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)完成,集合管重吸收原尿Na+方式： Na+-K+交換（醛固酮參與）,利尿藥作用部位抑制近曲小管碳酸酐酶作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部作用于遠(yuǎn)曲小管近段作用于遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)段和集合管，拮抗醛固酮作用作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管，阻斷Na+通道,二 常用的利尿藥強(qiáng)效利尿藥中效利尿

6、藥低效利尿藥,（一）強(qiáng)效利尿藥 呋塞米 (furosemide) 速尿,對NaCl的重吸收具有強(qiáng)大的抑制能力，又稱袢利尿藥；是目前最有效（強(qiáng)效、高效）利尿藥。,藥理作用特點(diǎn),（1）利尿作用強(qiáng)大、迅速、短暫 （2）尿中電解質(zhì)排泄增多 （Na+、K+、Cl-、Ca2+、Mg2+） （3）影響尿液的稀釋和濃縮功能 （4）擴(kuò)血管作用,利尿機(jī)制: (1)降低腎臟對尿

7、液的稀釋功能:腎臟對尿液的稀釋功能：髓袢升支粗段、遠(yuǎn)曲小管→相對不通透H2O， NaCI的重吸收進(jìn)一步稀釋了小管液； 髓袢升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部，對 NaCI的重吸收依賴于管腔膜上的 Na+-K+-2Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子;,呋塞米等高效利尿藥與Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)載體蛋白呈可逆性結(jié)合→抑制Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)→ 減少NaCl的再吸收;→腎臟稀釋功能降低；,正常:髓袢升支粗段、遠(yuǎn)曲小管→相對不通透H2O， NaCl的重

8、吸收進(jìn)一步稀釋了小管液,(2)呋塞米減少NaCl的再吸收,同時K+的重吸收也↓→ K+的在細(xì)胞內(nèi)蓄積并擴(kuò)散返回↓→導(dǎo)致的管腔內(nèi)正電位↓→則減少了Ca2+、Mg2+再吸收的驅(qū)動力→使Ca2+、Mg2+的再吸收↓→長期使用低Mg2+血癥；(3)由于Ca2+在遠(yuǎn)曲小管可被主動重吸收， ∴一般不引起低Ca2+血癥；(4)由于Na+ 的重吸收↓→輸送到遠(yuǎn)曲小管和集合管的Na+ ↑ →又促進(jìn)Na+-K+交換↑→使K+的排泄進(jìn)一步↑→加重低K

9、+血癥,呋塞米抑制Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)→ NaCl的再吸收↓→同時K+的重吸收也↓→ Ca2+、Mg2+的再吸收↓,(5)降低腎臟對尿液的濃縮功能： 另一方面由于再吸收到髓質(zhì)間液的NaCI減少→髓質(zhì)高滲狀態(tài)降低 →結(jié)果集合管尿液中水的再吸收減少→尿的濃縮功能受抑制→而產(chǎn)生利尿作用。,臨床應(yīng)用 1 急性肺水腫和腦水腫。 2 其他嚴(yán)重水腫(心、肝、腎病等水腫) 3 急慢性腎功能衰竭

10、 4 高鈣血癥 5 加速某些毒物的排泄,肺水腫擴(kuò)張動脈→外周阻力↓ →減輕左心室負(fù)擔(dān)強(qiáng)大利尿作用→血容量↓，細(xì)胞外液↓→回心血量↓腦水腫利尿作用→血液濃縮→血漿滲透壓↑→降低顱內(nèi)壓,消除腦水腫，對合并左心衰者尤為適用。,不良反應(yīng) 1 水和電解質(zhì)平衡紊亂 如低血鉀、低血鈉、低血氯性堿中毒、低血鎂、低血容量。 2 耳毒性 劑量依賴性。表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、聽力減退或暫

11、時性耳聾。 3 高尿酸血癥 4 其他,（二）中效利尿藥 氫氯噻嗪 hydrochlorothiazide,藥理作用利尿作用抗利尿作用降壓作用,1 利尿作用 中等、緩慢、持久。用于各種原因引起的水腫。,利尿作用機(jī)制： 在遠(yuǎn)曲小管近端抑制Cl-和Na+的再吸收。,2 抗利尿作用 尿崩癥，減少尿崩癥病人的尿量。,3 降壓作用 治療高血壓的

12、基礎(chǔ)藥物之一。,臨床應(yīng)用1 水腫2 高血壓病3尿崩癥,不良反應(yīng)： 水電解質(zhì)紊亂 如低血鉀等 高尿酸血癥 代謝變化 高血糖、高血脂,（三）低效利尿藥 醛固酮拮抗劑： 螺內(nèi)酯 阻滯遠(yuǎn)曲小管Na+通道： 氨苯蝶啶,螺內(nèi)酯 (Antisterone,安體舒通) 醛固酮對抗藥,作用弱，起效

13、緩慢而持久。 排鈉留鉀。 用于伴有醛固酮增多的頑固性水腫，如肝性或腎性水腫。,長期應(yīng)用可致高血鉀癥。 禁用于腎功能不全與高血鉀者。,氨苯蝶啶 在遠(yuǎn)曲小管和集合管上直接抑制Na+的再吸收。 有保鉀作用。,第二節(jié) 脫水藥,脫水藥： 通過提高血漿及腎小管腔液滲透壓，使組織脫水的藥物。,常用藥物： 甘露醇 山梨醇 高