肝癌介入治療規(guī)范ppt課件

1、原發(fā)性肝癌診療規(guī)范之介入治療,* 數(shù)據(jù)來源于2008—2009年的中國(guó)肝癌特征和治療分析調(diào)研,TACE 91.44%,N=2058,應(yīng)用比例（%）,中國(guó)肝癌患者治療現(xiàn)狀,介入治療是目前我國(guó)HCC患者最重要的治療手段TACE是最主要的介入治療方式,,,‘80s,第一例TACE術(shù)在日本進(jìn)行,對(duì)不可切除的HCC無明確的可獲益的治療方法,1995,2002,香港及巴塞羅那研究重新證實(shí)了TACE的療效,新英格蘭發(fā)文認(rèn)為TACE治療肝癌無效,

2、1999,確立BCLC分期,TACE治療被打入冷宮,2017,2009,TACE逐漸成為肝癌主要治療方式,TACE成為B期肝癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療,2017版衛(wèi)計(jì)委肝癌診療規(guī)范,概述肝動(dòng)脈介入治療的基本原則肝動(dòng)脈介入治療的適用人群肝動(dòng)脈介入治療的適用證肝動(dòng)脈介入治療的禁忌證肝動(dòng)脈介入治療的操作程序和要點(diǎn)TACE后常見不良反應(yīng)隨訪和治療間隔,A期 15.3,B期 27.1,C期 53.9,D期,按照BCLC分期方法分期，我國(guó)

3、大部分肝癌患者為中晚期僅有20%的患者在診斷時(shí)可行根治性手術(shù)切除。大部分需要非手術(shù)治療非手術(shù)治療能使相當(dāng)一部分患者的生活質(zhì)量改善，生存期延長(zhǎng),2.6,,能接受根治術(shù)的少！大部分需要非手術(shù)治療,概 述,數(shù)字減影血管造影機(jī)嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證強(qiáng)調(diào)超選擇插管必須強(qiáng)調(diào)保護(hù)病人的肝功能規(guī)范化和個(gè)體化如經(jīng)過4-5次TACE治療后，腫瘤仍繼續(xù)進(jìn)展，應(yīng)考慮換用或聯(lián)合其它治療方法,Ib期、IIIa期和IIIb期的部分病人，肝功能分級(jí)Child

4、-PughA或B級(jí)，ECOG評(píng)分0-2可以手術(shù)切除，但由于其他原因不能或不愿接受手術(shù)的Ib期和IIa期病人多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但肝動(dòng)脈與門靜脈間代償性側(cè)支血管形成；,肝腫瘤破裂出血或肝動(dòng)脈-門脈靜分流造成門靜脈高壓出血控制局部疼痛、出血以及栓堵動(dòng)靜脈瘺肝癌切除術(shù)后，DSA造影可以早期發(fā)現(xiàn)殘癌或復(fù)發(fā)灶，并給予介入治療。,肝功能嚴(yán)重障礙（Child-Pugh C級(jí)）凝血功能嚴(yán)重減退，且無法糾

5、正門靜脈主干完全被癌栓栓塞，且側(cè)支血管形成少合并活動(dòng)性肝炎或嚴(yán)重感染且不能同時(shí)治療者腫瘤遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移，估計(jì)生存期＜3個(gè)月者惡液質(zhì)或多器官功能衰竭者腫瘤占全肝比例≥70%癌灶（如果肝功能基本正常，可考慮采用少量碘油乳劑分次栓塞）外周血白細(xì)胞和血小板顯著減少，白細(xì)胞＜3.0×109/L，血小板＜50×109/L；腎功能障礙：肌酐＞2mg/dl或者肌酐清除率＜30ml/min。,基本操作肝動(dòng)脈造影，采用Se

6、ldinger方法造影圖像采集應(yīng)包括動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期；應(yīng)做腸系膜上動(dòng)脈造影，注意尋找側(cè)枝供血,分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目以及供血?jiǎng)用}超選擇插管至腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)給予灌注化療 常用藥物有阿霉素（ADM）或表阿霉素（EADM）、順鉑（PDD）、5-氟尿嘧啶(5-Fu)、羥基喜樹堿（HCPT）以及絲裂霉素（MMC）等,操作程序要點(diǎn)和分類,肝動(dòng)脈灌注化療(TAI),,盡可能采取超選擇插管選擇合適的栓塞劑一般用超液化

7、乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑，碘油用量應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、血供情況、腫瘤供血?jiǎng)用}的多寡酌情掌握，也可以選用其他栓塞劑肝癌合并動(dòng)靜脈瘺者，首先要有效地栓堵動(dòng)靜脈瘺，再進(jìn)行針對(duì)腫瘤的TAE重度動(dòng)靜脈瘺者，一般主張僅采取TAI治療,操作程序要點(diǎn)和分類,肝動(dòng)脈栓塞(TAE),,國(guó)內(nèi)臨床上最常用TACE治療肝癌的依據(jù)： 化療藥物 肝癌組織 9

8、5%～99%的血供 肝動(dòng)脈 20%～25%的血供 正常肝組織 70%～75%的血供 門靜脈,操作程序要點(diǎn)和分類,肝動(dòng)脈栓塞化療(TACE)-1(即同時(shí)進(jìn)行 TAI和 TAE),TACE為不能手術(shù)切除中晚期肝癌首選和最有效的治療方法,TACE前明確腫瘤部位、大小、數(shù)目及供血?jiǎng)用}超選擇

9、插管至肝右動(dòng)脈及肝左動(dòng)脈分別給予灌注化療。導(dǎo)管頭端應(yīng)越過膽囊、胃右動(dòng)脈與胃網(wǎng)膜動(dòng)脈等血管化療藥物適當(dāng)稀釋，緩慢注入靶血管，灌注時(shí)間不應(yīng)＜20 min將超液化乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑，用微導(dǎo)管超選擇插入腫瘤的供血?jiǎng)用}支，經(jīng)導(dǎo)管將混合物緩慢注入靶血管栓塞時(shí)應(yīng)盡量避免栓塞劑栓塞正常肝組織或進(jìn)入非靶器官,操作程序要點(diǎn)和分類,,肝動(dòng)脈栓塞化療(TACE)-2,在透視監(jiān)視下依據(jù)腫瘤區(qū)碘油沉積是否濃密、瘤周是否已出現(xiàn)門靜脈小分支影為界限，

10、碘油用量通常為5～20 ml，一般不＞30 ml供血?jiǎng)用}明顯增粗的肝癌患者，通常主張?jiān)诘庥腿閯┧ㄈ蠹佑妙w粒性栓塞劑栓塞時(shí)應(yīng)盡量栓塞腫瘤的所有供養(yǎng)血管勿將肝固有動(dòng)脈完全閉塞，以利于再次TACE治療,操作程序要點(diǎn)和分類,肝動(dòng)脈栓塞化療(TACE)-3,,難以使腫瘤達(dá)到病理上完全壞死TACE治療后VEGF高表達(dá) 這些因素可導(dǎo)致肝內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,TACE治療的局限性,血清AFP,是TACE治療的最常見不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為

11、發(fā)熱、疼痛、惡心和嘔吐等此外，還有穿刺部位出血、白細(xì)胞下降、一過性肝功能異常、腎功能損害以及排尿困難等一般來說，TACE后的不良反應(yīng)會(huì)持續(xù)5～7天，經(jīng)對(duì)癥治療后大多數(shù)病人可以完全恢復(fù),栓塞后綜合征,建議第一次介入治療后4～6周復(fù)查 CT和/或MRI后續(xù)復(fù)查可間隔1～3個(gè)月介入治療的頻率依隨訪結(jié)果而定最初2～3次介入治療間隔可以較短，此后，在腫瘤無進(jìn)展的情況下應(yīng)延長(zhǎng)治療間隔，以保證肝功能的恢復(fù)在治療間隔期，可利用CT和/或MR

12、I動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描評(píng)價(jià)肝臟腫瘤的存活情況，以決定是否需要再次進(jìn)行介入治療經(jīng)多次介入治療后，腫瘤仍繼續(xù)進(jìn)展，考慮換用或聯(lián)合其它治療方法,2～3個(gè)腫瘤，腫瘤最大直徑>3cm或單個(gè)腫瘤>5cm,手術(shù)切除的生存率高于TACE因肝功能儲(chǔ)備問題或包膜不完整而不能手術(shù)切除的患者，建議可以采用TACE不能耐受或不適宜其它抗癌治療措施的患者，若符合UCSF標(biāo)準(zhǔn)，也可以可考慮肝移植可手術(shù)切除的肝癌，原則上術(shù)前不主張進(jìn)行TACE,≥4個(gè)腫瘤,

13、對(duì)于腫瘤數(shù)目4個(gè)以上的患者，建議TACE控制肝臟腫瘤，一般不宜首先考慮手術(shù)切除治療。上述治療也可與消融治療聯(lián)合應(yīng)用,合并門脈主要分支癌栓,如無法完整切除腫瘤及肉眼癌栓，建議進(jìn)行放療和/或門脈支架植入和TACE當(dāng)腫瘤和癌栓可被整塊切除時(shí)，建議“肝癌手術(shù)切除、門靜脈取栓、化療泵植入＋術(shù)后門靜脈肝素沖洗、持續(xù)灌注化療＋TACE”等以外科為主的綜合治療,合并下腔靜脈癌栓,如癌栓是腫瘤增大壓迫引起，且無癥狀，可不放支架，僅采用TACE治療，觀察

14、腫瘤能否縮小如癌栓是腫瘤侵犯下腔靜脈引起，建議在TACE的同時(shí)放置下腔靜脈支架或先放支架，并可聯(lián)合放射治療均建議聯(lián)合或序貫應(yīng)用系統(tǒng)治療（如索拉非尼等）,改進(jìn)栓塞材料和技術(shù)與其他治療手段聯(lián)合應(yīng)用，TACE與分子靶向治療藥物（如索拉非尼）的聯(lián)合應(yīng)用是近年來的研究熱點(diǎn),TACE是HCC非手術(shù)治療應(yīng)用最廣泛的方法TACE治療有局限性，如局部病灶難以徹底處理，不能處理全身情況等,如何提高TACE治療肝癌的療效？,,TACE栓塞材料及相關(guān)器

15、材的發(fā)展,90Y微球,PVA,coil,Gelfoam,lipiodol,,,鐵磁微球,32P-玻璃微球,無水乙醇,白芨,土貝母皂甙微囊,ContourSe微球,海藻酸鈉微球,絲線,……,碘油磁液,DCB,以微球?yàn)橹鞯幕熕ㄈ璂C Beads-藥物洗脫微球,1. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010;33:41-52.; 2. Hepatology. 2010 Apr 19. [Epub ahead o

16、f print].,安全性：所有患者,與傳統(tǒng)TACE相比，藥物洗脫微球組ALT平均最大增加值降低了50%（P<0.001）,與傳統(tǒng)TACE相比，藥物洗脫微球組緩解率明顯增加（客觀有效率P=0.038 ，疾病控制率P=0.026）,,完全緩解,客觀反應(yīng),病情穩(wěn)定,,,,Child Pugh B,ECOG 1,Bilobar,疾病復(fù)發(fā),,,,藥物洗脫微球組,傳統(tǒng)化療栓塞術(shù),化療栓塞過程,2,1,3,0,1.0,2.0,3.0,4.0,

17、5.0,治療過程中的最大值,谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高條件下化療栓塞術(shù),療效：較晚期的HCC患者,,,,,,,,,% 患者,TACE+PEI,①TACE+PEI在改善6個(gè)月、1年、2年的患者幸存率上顯著優(yōu)于TACE單獨(dú)治療②TACE+PEI在降低AFP水平上顯著優(yōu)于TACE單獨(dú)治療③TACE+PEI在降低腫瘤大小上顯著優(yōu)于TACE單獨(dú)治療,Med Oncol. 2010 Jul 15. [Epub ahead of print],兩組

18、的無復(fù)發(fā)生存率比較,TACE+RFA組的無復(fù)發(fā)生存率明顯優(yōu)于單獨(dú)RFA組,Zhen-Wei Peng, Min-Shan Chen，et al. J Clin Oncol 30. © 2012 by American Society of Clinical Oncology,TACE+RFA,TACE+ HIFU,TACE+ HIFU的meta分析顯示：A組（TACE+ HIFU）在改善腫瘤標(biāo)準(zhǔn)和半年、1年、2年、3年