抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,大連市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科劉春芳,,中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部國(guó)家中醫(yī)藥管理局總后衛(wèi)生部 委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)全國(guó)藥學(xué)會(huì)組織有關(guān)專家制定該《指導(dǎo)原則》于2004年10月9日發(fā)布施行,歷史背景,《指導(dǎo)原則》是我國(guó)首次制定的全面、系統(tǒng)的針對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用的指導(dǎo)性文件，它的發(fā)布，對(duì)指導(dǎo)我國(guó)醫(yī)師抗菌藥物的應(yīng)用，規(guī)范我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的用藥行為，進(jìn)一步提

2、高抗菌藥物的治療效果，降低不良反應(yīng)、減少醫(yī)源性疾病發(fā)生率，合理應(yīng)用抗菌藥物，提升臨床抗菌藥物治療水平，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，同時(shí)降低不合理醫(yī)藥費(fèi)用具有十分重要的意義，是一項(xiàng)利國(guó)利民的工作。,歷史背景,抗菌藥物應(yīng)用于臨床六十多年，目前已用于臨床的抗菌藥品種不下200余種。多年來(lái)已治愈并挽救了許多患者的生命，但也存在著抗菌藥物的使用過(guò)多，濫用及不正確使用等現(xiàn)象。表現(xiàn)在無(wú)指征地預(yù)防用藥，無(wú)指征地治療用藥，選擇錯(cuò)誤的品種、劑量、給藥次數(shù)及療程

3、等。統(tǒng)計(jì)資料顯示： 住院患者抗菌藥物使用率80%，個(gè)別醫(yī)院達(dá)97%，外科手術(shù)預(yù)防用藥高達(dá)95%。75%的門診普通感冒患者使用了抗生素 我國(guó)僅不合理應(yīng)用三代頭孢，每年浪費(fèi)7億元。約20萬(wàn)例患者死于藥物不良反應(yīng)（占40%）,歷史背景,2004年10月11日 在全國(guó)合理應(yīng)用抗生素學(xué)術(shù)會(huì)議上，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局注冊(cè)司曹文慶司長(zhǎng) 我國(guó)抗生素的不合理使用、濫用問(wèn)題日益嚴(yán)重，已成為世界上細(xì)菌耐藥最嚴(yán)重

4、的國(guó)家之一，這對(duì)我國(guó)人民的身體健康構(gòu)成極大危害。因此，合理使用抗生素已迫在眉睫。 ——摘自醫(yī)學(xué)論壇報(bào) 如此下去，不久將來(lái)我們將面對(duì)感染，無(wú)抗生素可選的局面,歷史背景,《指導(dǎo)原則》主要以目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)專業(yè)書(shū)籍、文獻(xiàn)及臨床實(shí)踐中形成的共識(shí)為依據(jù)撰寫(xiě)，旨在以學(xué)術(shù)內(nèi)容為基礎(chǔ)，規(guī)范和合理應(yīng)用抗菌藥物，達(dá)到減少濫用，避免或減少不應(yīng)發(fā)生或原本可以

5、避免的不良反應(yīng)的目的，使臨床用藥安全有效，從而提高抗菌治療的療效，減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。它不是具體用藥的指南，也不是診療常規(guī),內(nèi) 容,《指導(dǎo)原則》共分四部分：一、抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則二、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理三、各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)四、各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原 治療注：必須遵循（一）；應(yīng)當(dāng)遵循（四）； （二）、（三） 供臨床醫(yī)師參考，。,第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,抗

6、菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理基于以下兩方面：（1）有無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物（2）選用的品種及給藥方案是否正確,抗菌藥物治療性應(yīng)用的 基本原則,,,一、診斷為細(xì)菌感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物 根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分支桿菌、支原體、

7、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲(chóng)等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物,,抗菌藥物品種的選用，原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對(duì)抗菌藥物敏感或耐藥，即細(xì)菌藥物敏感實(shí)驗(yàn)的結(jié)果而定。因此有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院患者必須在開(kāi)始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門診患者可以根據(jù)病情需要開(kāi)展藥敏工作。 危重患者在未獲知病原

8、菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)鼗虮驹旱募?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。,,三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥 各種抗菌藥物的藥效學(xué)（抗菌譜和抗菌活性）和人體藥代動(dòng)力學(xué)（吸收、分布、代謝和排除過(guò)程）特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)癥。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的上述特點(diǎn)，按臨床適應(yīng)癥正

9、確選用抗菌藥物。,,四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原種 類及抗菌藥物特點(diǎn)制定 根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患 者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案 應(yīng)遵 循下列原則：（一）品種選擇 根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié) 果選用抗菌藥物（二）給藥劑量 按各種抗菌藥物的治療劑 量范圍給藥。治療重癥感染（如敗

10、 血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌 藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng) 系統(tǒng)感染），抗菌藥物劑量宜較大（治療 劑量范圍高限）而治療單純性下尿路感染 時(shí)可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）,,（三）給藥途徑 1、輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈和肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染者初始治療應(yīng)給予靜脈

11、給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)改口服。2、抗菌藥物局部應(yīng)用宜盡量避免： 皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，感染部位不能達(dá)到有效濃度，易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥。因此治療全身性或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物。,,抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時(shí)加用局部給藥作為輔助治療。如治療神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)給藥及眼科感染的局部用藥等。 某些皮膚表

12、層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要共全身應(yīng)用的品種局部應(yīng)用。,,（四）給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。ß-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等半衰期短者，應(yīng)1日多次給藥。氟奎喏酮類、氨基糖苷類應(yīng)1次/日給藥。（五）療程 ：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般易用至體溫正常、癥狀消退后3-4天，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、

13、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯氏菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌感染、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程。,,（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指 征，僅在下列情況可聯(lián)合應(yīng)用：1、病原菌未查明的重癥感染2、單一抗菌藥物不能控制的需氧和厭氧 菌混合感染3、單一抗菌藥物不能有效控制的感染性 心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4、需長(zhǎng)程治療，但細(xì)菌對(duì)某些抗均藥易 產(chǎn)生

14、耐藥，如結(jié)核、深部真菌感染5、用于抗菌藥物的協(xié)同作用。,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的 基本原則,,一、內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥,1、用于預(yù)防1種或2種特定病原菌入侵體內(nèi)引 起的感染，可能有效；如目的在于防止任 何細(xì)菌入侵，則無(wú)效。2、預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效， 長(zhǎng)期預(yù)防用藥，常達(dá)不到目的3、患者原發(fā)病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥 可能有效，4

15、、通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況： 如 普通感冒、麻疹、水痘等病毒性感染， 昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng) 用皮質(zhì)激素等患者。,二、外科手術(shù)預(yù)防用藥,（一）外科手術(shù)預(yù)防用藥目的 預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則 根據(jù)手術(shù)野有否污染或感染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。1、清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無(wú)菌

16、部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷、也不涉及呼吸道、消化道 、泌尿生殖道等人體與外界相通器官，手術(shù)野無(wú)污染，通常不許預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物。,,但是，下列情況可考慮預(yù)防用藥 （1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加（2）手術(shù)涉及重要器官，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后 果者額，如頭顱手術(shù)，眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟 起博器置放、人工關(guān)節(jié)植入等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。

17、2、清潔-污染手術(shù)： 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)， 或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道 子宮切除、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開(kāi)放性骨折或 創(chuàng)傷手術(shù)，由于手術(shù)部位存在大量人體寄植菌群， 手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，可預(yù)防性應(yīng)用。,,3、污染手術(shù)： 由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開(kāi)放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已經(jīng)造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用

18、抗菌藥物。術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)氣性壞疽截肢手術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬于預(yù)防用藥。4、外科預(yù)防性用藥的選擇及給藥方法 抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金普菌選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野 污染或可能污染菌種選用。,給藥方法：,接受清潔手術(shù)者者，在術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)

19、程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度，如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大于1500ml,可手術(shù)中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短（<2 h）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必須時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用。,

20、抗菌藥物在特殊病理、生理狀 況患者中應(yīng)用的基本原則,,,一、腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用,,基本原則：1、主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物用于腎臟功能減退者，維持原治療量或劑量略減。2、主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無(wú)腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，但劑量需適當(dāng)調(diào)整3、腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整

21、給藥方案，達(dá)到個(gè)體化給藥；以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn)減量給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者腎功能。,,二、肝功能減退者抗菌藥物的應(yīng)用,,說(shuō)明；1、主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時(shí) 清除明顯減少，但并無(wú)明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時(shí)仍可正常應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時(shí)減量給藥，治療過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能 。紅霉素等大環(huán)內(nèi)脂類、林可霉素、克林霉素屬此類。2、藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時(shí)清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，應(yīng)避免使用此類

22、藥物，氯霉素、利福平、紅霉素脂化物等屬此類。3、藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、腎功能同時(shí)減退者在使用此類藥物時(shí)需減量應(yīng)用。此類藥物有青霉素、頭孢類。 4、藥物 主要經(jīng)腎排泄，肝功能減退者不需要調(diào)整劑量。氨基糖苷類抗生素屬此類。,三、老年患者抗菌藥物的應(yīng)用,1、老年患者接受主要自腎排出的抗菌藥 物時(shí)，應(yīng)按輕度腎功能減退情況給藥。 可用正常治療量的2/3-1/2。 B-內(nèi)酰胺 類2、

23、老年患者宜選用低毒、殺菌性抗菌藥 物B-酰胺類。毒性大的氨基糖苷類、 萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等盡可能不 用。有明確指征者，應(yīng)在嚴(yán)密觀察下 應(yīng)用，同時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度。據(jù)此調(diào) 整劑量。,四、新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用,,五、 小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用,1、氨基糖苷類、萬(wàn)古及去甲萬(wàn)古霉素不用 如用，應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度2、四環(huán)素類；牙齒黃染，8歲以下小兒不用3、奎喏酮類；影響骨

24、骼發(fā)育，18歲以下不用,六、妊娠期和脯乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用,,,注意：（1）妊娠期感染時(shí)用藥可參考表中分類，以及用藥后患者的受益程度及可能的風(fēng)險(xiǎn)，充分權(quán)衡利弊后決定。（2）A類；妊娠期患者可安全使用。 B類；有明確指征時(shí)慎用 C類；在確有應(yīng)用指征時(shí)，充分權(quán) 衡利弊決定是否選用 D類；避免應(yīng)用，但在確有應(yīng)用指征、患者受益大于可能的風(fēng)

25、險(xiǎn)時(shí)嚴(yán)密觀察下慎用 X類；禁用（3）妊娠期接受氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時(shí)必須監(jiān)測(cè)血藥濃度。（4）脯乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停脯乳,第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理,一、抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理二、病原微生物檢測(cè)三、管理與督察,一、抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理,各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)，臨床療效、不良反應(yīng)、細(xì)菌耐藥以及當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等

26、，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理。（一）分級(jí)原則： 1、非限制使用；經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。,,2、限制使用；與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。3、特殊使用；不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要加以保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物

27、；其療效或安全性 任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥者；藥品價(jià)格昂貴。,二、（分級(jí)管理辦法）,1、臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循本《指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種以及耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”，一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制 使用抗菌藥物治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物治療

28、；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。,,2、臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開(kāi)具非限制使用抗菌藥物處方；患者需要應(yīng)用限制使用 抗菌藥物治療時(shí)，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱資格的醫(yī)師同意，并簽名；患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意，處方需經(jīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。 緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。,二、病原微生物檢測(cè)

29、,各級(jí)醫(yī)院應(yīng)重視病原微生物檢測(cè)工作，切實(shí)提高病原學(xué)診斷水平，逐步建立正確的病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定技術(shù)和規(guī)范的細(xì)菌藥物敏感實(shí)驗(yàn)條件與方法，并及時(shí)報(bào)告細(xì)菌藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，作為臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物的依據(jù)。 三級(jí)醫(yī)院必須必須建立符合標(biāo)準(zhǔn)的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室，配備相應(yīng)設(shè)備及專業(yè)技術(shù)人員，開(kāi)展病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定及細(xì)菌耐藥實(shí)驗(yàn)工作；并建立室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，接受室間質(zhì)量評(píng)價(jià)。 二級(jí)醫(yī)院應(yīng)逐步完善微生物實(shí)驗(yàn)室工作

30、或成立地區(qū)微生物中心實(shí)驗(yàn)室。,三、分級(jí)管理,1、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則”。建立、健全本機(jī)構(gòu)促進(jìn)、指導(dǎo)、監(jiān)督抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理制度，并將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和目標(biāo)管理考核體系。 2、各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》的規(guī)定，建立和完善藥石事管理專業(yè)委員會(huì)，并履行其職責(zé)。 3、加強(qiáng)合理用藥管理，杜絕不適當(dāng)

31、的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不準(zhǔn)以任何形式將處方著開(kāi)出的藥品處方與個(gè)人或科室經(jīng)濟(jì)利益掛鉤。,第三部分 各類抗菌藥物的適應(yīng)癥 和注意事項(xiàng),,b-內(nèi)酰胺類,青霉素類頭孢菌素類其他b-內(nèi)酰胺類,青霉素類特點(diǎn),繁殖期殺菌劑水溶性好，組織分布廣毒低對(duì)敏感菌感染療效肯定價(jià)廉,青霉素類的抗菌譜,不產(chǎn)酶G＋產(chǎn)酶葡腸球大腸、流感、 綠膿、沙、痢、奇 沙雷菌青G +++－

32、7;±－耐酶青+++++－－－氨青++－++++－哌拉++－++++++++,,,,耐酶青霉素,產(chǎn)酶葡鏈球菌腸球菌肌注0.5口服0.5苯唑++++－16.78氯唑+++++－18.29.1雙氯++++++－－23.8氟氯+++~++++++－略高同上青G±+++++－－,,,,,氨基青霉素,氨芐阿莫金葡、鏈

33、球、大腸相似相似流感桿菌、厭氧菌稍強(qiáng)腸球、沙門強(qiáng)2倍殺菌作用稍強(qiáng)、快峰濃度(0.5)510生物利用度高皮疹等(%)10~205,,,,廣譜青的MIC（mg/L）,羧芐 哌拉 阿洛 美洛金葡（酶一） 1.25 0.78 0.2 0.2肺球 0.15 0.01 0.1 0.025腸球

34、 25 0.4 0.5 1大腸 12.5 0.8 1-8 1-2腸桿 50 1.6 >12.5 2-8肺桿 >250 3.1 >12.5 >12.5流感 0.5-32 0.02 0.

35、06 0.2綠膿 50 6.5 12.5 25脆弱 4-128 25 1-128 1-128,,,,,注意事項(xiàng)：1、無(wú)論采用何種途徑給藥，用藥前必須詳細(xì)詢問(wèn)有無(wú)青霉素過(guò)敏史，且用藥前做青霉素皮試。2、一旦發(fā)生過(guò)敏性休克，必須就地?fù)尵?、全身大劑量應(yīng)用青霉素可引起腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦?。?/p>

36、，此反應(yīng)易發(fā)生于老年和腎功能減退者。4、青霉素不用于鞘內(nèi)注射5、青霉素鉀鹽不可快速注射6、本類藥物在堿性溶液中易失活,頭孢特點(diǎn),具有青霉素類優(yōu)良屬性廣譜，覆蓋常見(jiàn)致病菌耐酶、耐酸過(guò)敏少、輕缺點(diǎn)：對(duì)腸球菌、脆弱類桿菌差，價(jià)格昂貴,頭孢菌素抗菌譜,G+ G-一代 +++ +二代

37、 ++ ++三代 + +++四代 ++ ++++,,,,G＋G－耐酶血濃度蛋白腎毒性其他結(jié)合率頭孢Ⅰ、噻吩++++中中中單低體內(nèi)代謝頭孢Ⅱ、噻啶 ++++++不耐高低明顯入CSF頭孢Ⅳ、氨芐

38、 +~+++耐低低低頭孢Ⅴ、唑啉 ++++++耐高高單低頭孢Ⅵ、拉定+~+++耐高低低無(wú)鈉、口服 + 注射,,,,第一代頭孢,第二代頭孢,G+一代≥二代＞三代G-一代＜二代＜三代對(duì)產(chǎn)氣、肺桿、枸櫞酸桿菌等有作用呋新Cefuroxime低毒、耐酶、入腦替安Cefotian難入腦孟多Cefamandole出血傾向,第三代頭孢,腸桿菌科綠膿耐酶排

39、泄其他噻肟+++++耐腎肝內(nèi)代謝哌酮+++++不耐肝膽出血傾向曲松++ ~ +++++耐肝膽半衰期長(zhǎng)，入CSF多他定+++++++耐腎免疫缺陷者感染,廣譜，四代，對(duì)綠膿有效對(duì)廣譜b-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，親和力↓，膜穿透↑對(duì)金葡，腸桿菌與枸櫞酸桿菌( I 型酶)作用↑T1/2b 2h，蛋白結(jié)合率<5%每日2~4g，分2次主要用于耐三代頭孢的菌株(G-為主)

40、所致感染,頭孢吡肟 cefepime,注意事項(xiàng)：,1、禁用于對(duì)任何一種頭孢菌素類抗生素有過(guò)敏史及有青霉 素過(guò)敏性休克史的患者2、在用藥過(guò)程中一旦發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，需立 即停藥。3、本類藥物多數(shù)經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全者應(yīng)根 據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退時(shí)，頭孢 派酮、頭 孢曲松可能需要調(diào)整劑量。4、第一代頭孢菌素與氨基糖苷類合用?？赡芗又睾笳叩哪I 毒性，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功

41、能。5、頭孢派酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥，合用維生素K可預(yù)防 出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)。用藥期間及治療后 72小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料。,碳青霉烯類,亞胺培南 美羅培南 帕尼培南 泰能 美平 克倍

42、寧 Lmipenem Meropenem Panipenem G+ ++ +~++ ++~+++ 腸桿菌科 +

43、++ ++++ ++~++++ 綠膿桿菌 ++~+++ +++ ++ 厭氧菌 +++ +++

44、 +++對(duì)去氫肽酶穩(wěn)定性 不穩(wěn) 穩(wěn)定 尚穩(wěn) 中樞毒性 ++ + +,,,,注意事項(xiàng) ：,1、禁用于對(duì)本類藥物及其配伍成分過(guò)敏的患 者2、本類藥物不宜用于治療輕癥感染3

45、、有癲癇病史及其它神經(jīng)體統(tǒng)疾病者避 免應(yīng)用。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染應(yīng)用美平、克 貝寧，要嚴(yán)密觀察抽搐等不良反應(yīng)。4、腎功能不全者及老年患者應(yīng)用本類藥物時(shí) 應(yīng)根據(jù)身功能減退程度減量使用。,舒巴坦 他唑巴坦 克拉維酸抑酶作用 ＋＋ ＋＋＋ ＋＋～＋＋＋入CSF √

46、 √ ×國(guó)產(chǎn) √ ×,b －內(nèi)酰胺酶抑制劑,,,,,,優(yōu)力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星腸桿菌科 ++

47、 ++ ++～+++ +++ ++～+++綠膿、沙雷 ? ? ++～ +++ +++ ++～+++不動(dòng)桿菌 ? ?

48、腸球菌 ++ ++ ++～ +++ ? +++ 嗜麥芽窄食單胞菌 +++中樞感染 + ?

49、 ? ? +,氨芐西林 阿莫西林 替卡西林 頭孢哌酮 哌拉西林 舒巴坦 克拉維酸 克拉維酸 舒巴坦 三唑巴坦,,,,,,注意事項(xiàng)：,1、應(yīng)用上述藥物，必須詳細(xì)詢問(wèn)藥物過(guò)敏史并進(jìn)行青霉素皮膚實(shí)驗(yàn)，對(duì)青霉素類過(guò)敏者，或青霉素皮試陽(yáng)性患者禁

50、用。對(duì)合劑中任一成分有過(guò)敏史者禁用該合劑。2、有頭孢菌素過(guò)敏者，禁用舒普深。有青霉素過(guò)敏史者，確有應(yīng)用舒普深者，應(yīng)在嚴(yán)秘觀察下慎用，但有青霉素過(guò)敏性休克者，不可選用頭孢派酮-舒巴坦。3、中度以上腎功能不全患者使用本類藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量4、本類藥物不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒；哌拉西林-三唑巴坦也不推薦在兒童患者中應(yīng)用。,氨基糖甙類抗生素,重要的常用抗生素靜止期殺菌劑濃度依賴性抗生素PAE、金葡菌、肺炎桿菌、綠膿桿

51、菌、4-8h穩(wěn)定不需作過(guò)敏試驗(yàn)?zāi)外g化酶品種對(duì)耐藥菌有效不同程度的耳、腎毒性價(jià)格便宜,氨基糖甙類抗生素,主要適應(yīng)證革蘭陰性桿菌感染嚴(yán)重病例聯(lián)合用藥革蘭陽(yáng)性桿菌嚴(yán)重感染腸球菌屬、草綠色鏈球菌感染金葡菌、表葡菌感染結(jié)核、非典型分支桿菌感染大觀霉素淋病巴龍霉素腸阿米巴、隱孢子蟲(chóng)感染,,,注意事項(xiàng)：,1、對(duì)氨基糖苷類過(guò)敏的患者禁用2、任何一種氨基糖苷類均具有腎毒性、耳毒性和神經(jīng)肌肉阻滯作用，因此用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能

52、（尿常規(guī)、血尿素氮、血肌酐），嚴(yán)密觀察患者聽(tīng)力及前庭功能，注意觀察神經(jīng)肌肉阻滯癥狀。一旦出現(xiàn) 上述不良反應(yīng)先兆時(shí)，需及時(shí)停藥。需注意局部用藥時(shí)亦可能發(fā)生上述不良反應(yīng)。3、在門急診中常見(jiàn)的上、下呼吸道感染不宜選用本類藥物治療。也不宜用于單純性上、下尿路感染初發(fā)病例的治療4、腎功能減退患者應(yīng)用本類藥物時(shí)，需根據(jù)其腎功能減退程度減量給藥，并應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)調(diào)整給藥方案，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化給藥。5、新生兒、嬰幼兒、老年患者應(yīng)盡量避免使用本類藥物

53、 。臨床有明確指征需應(yīng)用時(shí)，應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整給藥方案。6、妊娠期、脯乳期患者避免使用。7、本類藥物不宜與其他腎毒性藥物、耳毒性藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑或強(qiáng)利尿劑同用。與一代頭孢合用可能增加腎毒性 。8、本類藥物不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥，因可能引起黃斑壞死。,大環(huán)內(nèi)脂類抗生素,目前應(yīng)用的大環(huán)內(nèi)脂類紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、白霉素。新大環(huán)內(nèi)脂類；阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等：適應(yīng)癥：1

54、、作為青霉素過(guò)敏的替代藥2、軍團(tuán)菌感染3、支原體所致呼吸道、泌尿道感染4、新大環(huán)內(nèi)脂類對(duì)流感桿菌、卡他莫拉菌有效，用于社區(qū)呼吸道感染,大環(huán)內(nèi)脂類,注意事項(xiàng)：1、禁用于對(duì)紅霉素及其他大環(huán)內(nèi)脂類過(guò)敏的患者2、紅霉素及克拉霉素禁止與特非那丁合用，以免引起心臟不良反應(yīng)3、肝功能損害患者如有應(yīng)用指征應(yīng)用時(shí)，需適當(dāng)減量并定期復(fù)查肝功4、肝病患者和妊娠患者不宜應(yīng)用紅霉素脂化物5、乳糖酸紅霉素粉針劑使用時(shí)必須首先以注射用水完全溶解，加入

55、生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，藥物濃度不宜超過(guò)0.1%-0.5%，緩慢滴注,氟喹諾酮類,廣譜：G－為主，耐藥菌，衣原體，支原體等胞內(nèi)病原殺菌劑，抗生素后續(xù)作用(PAE)口服生物利用度較高，分布廣胞內(nèi)穿透力強(qiáng)作用于DNA旋轉(zhuǎn)酶，小兒，孕婦不宜應(yīng)用細(xì)菌耐藥快，交叉耐藥,氟喹諾類品種比較,G－ G＋ 血濃度 不良 交 給藥 反應(yīng)

56、 作用氟哌酸諾氟++ ~ ++++1.6有口氟啶酸依諾++ ~ +++++3.7稍多較多口甲氟哌酸培氟++ ~ +++++3.8稍多有口氟嗪酸氧氟++++++5.6較少少口＋注環(huán)丙氟哌環(huán)丙++++++2.6有口＋注,,,,新氟喹諾酮,左氧氟沙星 Lomefloxacin廣譜、口服吸收好T1/2b 7h莫西沙星 Fleroxacin抗

57、菌作用相當(dāng)于氧氟沙星、口服吸收好T1/2b 10-13h不良反應(yīng)較多(>0.4)羅氟沙星 Rufloxacin廣譜，對(duì)綠膿差T1/2b 35h,新氟喹諾酮,妥舒沙星 Tosufloxacin對(duì)G+菌(包括MRSA)厭氧菌(包括脆弱類桿)對(duì)G－相當(dāng)于環(huán)丙血藥濃度低， T1/2b >3h司帕沙星 Sparfloxacin類似妥舒對(duì)胞內(nèi)菌(軍團(tuán)菌、衣原體等)作用好T1/2b 18-20h光敏反應(yīng)

58、多,,,注意事項(xiàng)：,1、對(duì)奎喏酮類藥物過(guò)敏者禁用2、18歲以下未成年患者避免使用3、制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收，避免合用4、妊娠期及脯乳期患者避免應(yīng)用5、本類藥物可引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，在腎功能減退或有神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)病患者易發(fā)生，因此本類藥物不宜用于癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)病患者。6、本類藥物可能引起皮膚光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂等，并偶可引起心電圖QT間

59、期延長(zhǎng)等，用藥期間需注意觀察。,甲硝唑和替硝唑,本類藥物對(duì)厭氧菌、滴蟲(chóng)、阿米巴有效1、可用于需氧菌和厭氧菌的混合感染2、口服可用于假膜性腸炎、幽門螺菌所致的胃竇炎、牙周 炎等3、用于腸道和腸外阿米巴感染4、與其他抗菌素合用對(duì)盆腔、腸道及腹腔手術(shù)的預(yù)防用注意事項(xiàng)：1、禁用于硝基咪唑類藥物過(guò)敏者2、妊娠早期（3個(gè)月內(nèi)）患者應(yīng)避免應(yīng)用。脯乳期應(yīng)停止3、可引起粒細(xì)胞減少和周圍神經(jīng)炎4、用藥期間禁止飲酒及含酒精飲料

60、5、肝病患者應(yīng)減量應(yīng)用,林可霉素和克林霉素,克林霉素的體外抗菌活性優(yōu)于林可 克林霉素適用于厭氧菌、肺炎鏈球菌及敏感金匍菌所致的肺炎、皮膚軟組織感染，與其他抗生素合用治療腹腔和盆腔感染注意事項(xiàng)：1、禁用于對(duì)倆者過(guò)敏者2、使用本藥時(shí)，注意假膜性腸炎，如有可疑及時(shí)停藥3、本類藥物有神經(jīng)肌肉阻滯作用，避免與其他有此作用的藥 合用4、有前列腺增生患者用量較大時(shí)，偶可出現(xiàn)尿潴留5、本類藥物不推薦用于新生兒6、

61、肝功能減退患者，應(yīng)減量使用7、靜脈制劑應(yīng)緩慢滴注，不可靜脈注射,萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素,屬糖泰類抗生素，主要用于耐藥革蘭氏染色陽(yáng)性菌所致的嚴(yán)重感染，尤其MRSA、MRCNS、腸球菌屬等感染。粒細(xì)胞缺乏癥高度可疑革蘭陽(yáng)性菌感染患者，難辯梭菌所致溈膜性腸炎。注意事項(xiàng)：1、禁用于 對(duì)萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素過(guò)敏者 2、不宜預(yù)防用藥、MRSA帶菌者及局部用藥3、本類藥物具有一定甚、耳毒性，用藥期間應(yīng)定期復(fù)查尿常規(guī)、腎功能，應(yīng)根據(jù)腎功能減

62、退程度調(diào)整用藥劑量，監(jiān)測(cè)血藥濃度，注意聽(tīng)力改變，必要時(shí)監(jiān)測(cè)聽(tīng)力4、應(yīng)避免本類藥物與其他腎毒性藥物合用5、妊娠期患者避免應(yīng)用6、與麻藥合用時(shí)，可能引起血壓下降,其他抗菌藥物,氯霉素四環(huán)素類磷霉素磺胺類呋喃類抗結(jié)核藥抗麻風(fēng)分支桿菌藥,抗真菌藥,一、兩性霉素B及其含脂復(fù)合制劑（膽固醇復(fù)合體）適用于下列真菌所致侵襲性感染的治療；隱球菌病、播散性念珠菌病、組織胞漿菌病、毛霉菌病及霉菌病等。注意事項(xiàng)：1、本類藥物過(guò)敏者禁用

63、2、兩性霉素B毒性大、不良反應(yīng)多。用藥時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊3、腎功能損害多見(jiàn)、還可發(fā)生肝毒性、低鉀血癥、血液系統(tǒng)毒性，應(yīng)定期測(cè)腎、肝功，血電解質(zhì)，血常規(guī)、心電圖，原有嚴(yán)重肝病時(shí)不宜選用本藥4、用藥時(shí)出現(xiàn)腎功損害，可選用含脂制劑5、需緩慢避光靜脈滴注，給藥前可給小劑量地塞米松，減少 發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭疼等全身反應(yīng),吡咯類抗真菌藥,包括 ； 咪唑類（酮康唑、咪康唑、克霉唑） 三唑類（氟康唑、伊曲康

64、唑）酮康唑：由于肝毒性近年已少用氟康唑：用于念珠菌病、隱球菌病（腦膜炎 除外）、球胞子菌病、組織胞漿菌伊曲康唑：可用于念珠菌感染和曲菌感染， 因尿液和腦脊液中均無(wú)原形藥，故 不宜用于尿路和中樞真菌感染,,注意事項(xiàng)1、禁用于對(duì)本類藥物及其賦形劑過(guò)敏者2、本類藥物可致肝毒性，尤其酮康唑可 致肝酶升高，偶可出現(xiàn)嚴(yán)重肝衰竭和

65、 死亡，應(yīng)用時(shí)，要嚴(yán)格監(jiān)測(cè)肝功3、本類藥物禁止與西沙必利、阿司咪唑 特非那丁和三唑侖合用，因可導(dǎo)致嚴(yán) 重心律紊亂4、伊曲康唑不可用于充血性心力衰竭以 及有充血性心力衰竭病史的患者5、妊娠期患者如有應(yīng)用指征要充分權(quán)衡利弊6、不推薦用于6個(gè)月以下嬰兒，兒童患者有應(yīng) 用指征應(yīng)充分權(quán)衡利弊決定是否應(yīng)用,第四部分 各類細(xì)菌性感染的治療原則

66、 及病原治療,,社區(qū)獲得性肺炎,,醫(yī)院獲得性肺炎,治療原則：1、應(yīng)重視病原菌的檢查,社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療,2、近早開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)治療3、療程適當(dāng)延長(zhǎng),醫(yī)院獲得性肺炎的病原治療,,尿路感染（膀胱炎、腎盂腎炎）,治療原則；1、治療前留取中段尿培養(yǎng)+藥敏2、單純下尿路感染可口服給藥3-5天3、急性腎盂腎炎伴全身中毒癥狀，應(yīng)靜 脈給藥，療程2-4周。慢性者4-6周4、抗菌素治療無(wú)效，全面檢查尿路。,膀胱炎和腎盂腎炎的