兒童青少年雙相

1、兒童青少年期雙相障礙,兒童精神病學(xué)Child Psychiatry是研究兒童期由各種原因所引起的精神障礙的一門臨床學(xué)科研究兒童精神障礙的原因、發(fā)病機制、臨床征象、病程轉(zhuǎn)歸、防治措施分類有發(fā)育障礙；情緒、行為與品行障礙；進食和排泄障礙；性別身份障礙等,兒童精神病學(xué),20% 9到17歲的兒童被診斷為功能受損的精神疾病大約50%的成人精神疾病患者發(fā)病始于14歲之前WHO估計2020年以前全球兒童精神障礙增長50%,兒童精神障礙,兒童

2、及青少年雙相障礙(Biploar disorder,BD)是一種嚴重的慢性復(fù)發(fā)性精神疾病，是常見的兒童精神疾病，患病率不低于成人，嚴重影響兒童及青少年的成長、學(xué)業(yè)和家庭功能以及同伴關(guān)系，患有雙相障礙的兒童的物質(zhì)濫用及自殺可能性會明顯增高。,10年來兒童青少年雙相障礙診斷率增加了10倍（Moreno 2007）研究證實雙相障礙可以起病于兒童青少年前瞻性隨訪研究顯示兒童青少年雙相障礙與成人雙相障礙有中到強度的連續(xù)性,,兒童青少年心境障

3、礙是常見的兒童精神疾病，雙相障礙在14—18歲青少年中的終身患病率約為1%。（成人各類雙相障礙患病率約5%-7%）情感障礙20%­-54%首次發(fā)病在青少年期雙相障礙10%起病在12歲之前10歲前發(fā)病者較少，隨著年齡增長而增長，高峰年齡15-19歲。,流行病學(xué),識別率低 平均8年后確診 69%誤診為其它精神疾病及時治療率低 平均10年得到首次治療 50%的5

4、年未接受治療 36%的10年未接受治療10歲以下兒童的雙相障礙很難診斷,國內(nèi)外雙相障礙防治現(xiàn)狀,在癥狀表現(xiàn)方面和病程方面均與成人存在一定差異 從臨床角度看 ,青春期前起病的雙相障礙和成年期雙相障礙的差異更大 ,而青春期以后起病的雙相障礙和成人雙相障礙的差異較小年齡越小其癥狀越不典型, 行為問題和心理生理問題越突出共病發(fā)生率高是兒童及青少年雙相障礙的特點之一,臨床表現(xiàn),兒童雙相障礙的特點是易激惹、環(huán)性心境改變和伴發(fā)

5、注意缺陷多動障礙(ADHD 87%)青少年雙相障礙的臨床表現(xiàn)與成人相似兒童青少年雙相障礙抑郁癥狀較易識別躁狂癥狀表現(xiàn)復(fù)雜，易誤診或漏診,臨床表現(xiàn),行為障礙突出癥狀表現(xiàn)極不典型伴有分裂癥狀（與心境不協(xié)調(diào)）,躁狂發(fā)作臨床表現(xiàn),心境改變、易激惹、憤怒及植物神經(jīng)癥狀和睡眠障礙是最常報道的癥狀成人雙相障礙最常見的一種類型, 即有清楚發(fā)作界限和痊愈界限的不連續(xù)抑郁，在兒童并不常見, 取而代之最常見的是抑郁躁狂的快速循環(huán)和混合性躁狂發(fā)作

6、的長期維持,臨床表現(xiàn),首次發(fā)病多為抑郁發(fā)作，以后發(fā)展為躁狂或輕躁狂病程多為慢性非發(fā)作性，連續(xù)的循環(huán)快速循環(huán)發(fā)作（1年至少4次發(fā)作）24小時內(nèi)循環(huán)混合性躁狂發(fā)作（躁狂和抑郁癥狀共存，至少1周）慢性躁狂（平均持續(xù)3.5年）,病程特點,80%為快速循環(huán)型58%為混合型躁狂發(fā)作期常伴精神病性癥狀共病ADHD及品行障礙多見46%有自殺意念或自殺未遂社會功能嚴重受損青春期前常有過抑郁,青春期起病的雙相障礙,兒童期情感特點兒童

7、情感表達方式臨床醫(yī)生的認識與其他疾病共病,誤診原因,雙相障礙共病ADHD發(fā)生率約80%ADHD合并心境障礙的發(fā)生率為4%，合并抑郁性障礙的發(fā)生率為18%左右激惹、語速增快、注意力渙散及精力旺盛在雙相障礙及ADHD中都常見,與ADHD共病,沒有兒童及青少年雙相障礙診斷標準按照成人的標準進行診斷采用DSM標準診斷兒童雙相障礙分類：雙相障礙I型和雙相障礙II型,兒童及青少年雙相障礙診斷,雙相I型雙相II型環(huán)性心境物資所致雙

8、相障礙軀體疾病所致雙相障礙其他特定的雙相障礙,DSM-5雙相障礙診斷分類,重性抑郁發(fā)作焦慮癥ADHD或破壞性行為障礙孤獨譜系障礙,兒童情緒易激惹狀態(tài),DMDD是兒童青少年期慢性、嚴重的情緒易激惹為特征，常起病于10歲前，存在于ADHD或破壞性行為障礙（對立違抗障礙），隨年齡增長不會發(fā)展成為躁狂發(fā)作，可能發(fā)作為焦慮障礙或抑郁癥，可有焦慮障礙或抑郁癥的家族史，無雙相障礙家族史?？挂钟魟┯行В榫w穩(wěn)定劑或非典型抗精神病藥療效不好

9、,破壞性情緒失調(diào)障礙(DMDD)Disruptive mood dysregulation disorder,作為一種疾病的診斷，兒童青少年躁狂/抑郁情緒有時與正常的情緒變化難鑒別由于兒童青少年期雙相障礙的臨床表現(xiàn)、病程特點及共病較多，需要多視角切入,診斷要注意的方面,藥物治療 情緒穩(wěn)定劑 新一代非典型抗精神病藥 抗抑郁劑心理干預(yù) 環(huán)境調(diào)整 學(xué)業(yè)指導(dǎo),兒童及青少年雙相障

10、礙治療,,使用最安全有效的藥物，基礎(chǔ)藥物為心境穩(wěn)定劑多數(shù)患者需要藥物的聯(lián)合治療定期監(jiān)測血藥物濃度，評估療效和不良反應(yīng),雙相障礙藥物治療的原則,嚴格掌握用藥指征，評估風(fēng)險與收益使用前向家長或監(jiān)護人說明、告之藥代動力學(xué)影響藥物的作用藥物治療對認知、發(fā)育的副作用,兒童青少年精神藥物治療注意問題,,證據(jù)集中在躁狂發(fā)作方面，雙相抑郁和維持期治療研究尚缺乏尚缺乏對雙相各個時期都有效的藥物心境穩(wěn)定劑和一些非典型抗精神病藥可明顯改善癥狀

11、藥物治療有效，合并藥物急性期治療可達痊愈通常單用心境穩(wěn)定劑療效欠佳需要長期隨訪,雙相障礙兒童藥物治療特點,能夠治療和（或）預(yù)防躁狂或抑郁，并且不會引起或加重躁狂或抑郁的藥物A類：對躁狂發(fā)作有比較肯定的急性期治療和預(yù)防療效，對抑郁的療效不確定，包括鋰鹽、丙戊酸鹽、卡馬西平及部分非典型抗精神病藥B類：對雙相抑郁有急性期治療和預(yù)防療效，不會誘發(fā)躁狂和加重快速循環(huán)，目前主要為拉莫三嗪,心境穩(wěn)定劑的定義,碳酸鋰 12歲以上，療效不及

12、成人（兒童排泄較快，鋰在兒童的半衰期比成人短）單純躁狂首選躁狂——抑郁間斷發(fā)作者效果較好有情感障礙陽性家族史效果較好,,有關(guān)緩釋雙丙戊酸鹽 、奧卡西平和托吡酯的研究 ，并不能證明它們在兒童青少年雙相I型障礙的治療中的作用優(yōu)于安慰劑。藥物的風(fēng)險警告指出這些藥物與自殺想法及行為的風(fēng)險增加相關(guān)丙戊酸鹽沒有得到FDA認可用于治療兒童青少年雙相I型障礙,抗癲癇藥,非典型抗精神病藥治療兒童青少年雙相障礙的資料十分有限，借鑒成人的研究結(jié)果

13、文獻報道非典型抗精神病藥可單獨治療或合并治療兒童青少年雙相障礙根據(jù)臨床經(jīng)驗和循證依據(jù)的實證指引藥物選擇,非典型抗精神病藥,有效治療急性期癥狀有效預(yù)防復(fù)燃、復(fù)發(fā)聯(lián)合使用可提高療效不導(dǎo)致轉(zhuǎn)相或快速循環(huán)發(fā)作較少出現(xiàn)EPS和傳統(tǒng)藥物的不良反應(yīng),非典型抗精神病藥物,FDA批準的非典型抗精神病藥（AAPs ）成人雙相障礙適應(yīng)征,利培酮 10歲以上阿立哌唑 10-17歲喹硫平 10-17歲奧氮平 13-17歲,FDA批準用于

14、兒童青少年雙相障礙的非典型抗精神病藥,利培酮、阿立哌唑、喹硫平已獲FDA批準用于治療兒童青少年雙相Ⅰ型、躁狂狀態(tài)、混合型雙相障礙奧氮平只被FDA批準用于治療13-17歲青少年雙相Ⅰ型躁狂狀態(tài)10歲以下的BD患兒沒有任何FDA認可的藥物（用已經(jīng)被證明對年齡稍大的患者有效的藥物）療效只在3-4周的急性病程階段研究中被證明，缺少長期療效和安全性的數(shù)據(jù),非典型抗精神病藥物,Alone ,or in combination with Li

15、thium or Valproate ,for the short-term treatment of acute manic or mixed episodes associated with BipolarⅠDisorder in adults ,and alone in children and adolescents aged 10-17 years (FDA 06/2007)對于雙相情感障礙的躁狂發(fā)作目前尚缺乏18歲以下兒

16、童及青少年的足夠的臨床經(jīng)驗研究證實利培酮單一治療或聯(lián)合心境穩(wěn)定劑對兒童少年期雙相障礙(躁狂發(fā)作)有效,利培酮,輔助治療青少年躁狂發(fā)作（ FDA 05/2008 ）兒科雙相障礙 10-17歲（ FDA 05/2008 ）,阿立哌唑,許多病例報告喹硫平具有治療兒童少年期雙相障礙(躁狂發(fā)作）的作用 研究報告奧氮平、齊拉西酮治療青少年雙相障礙I型與安慰劑相比YMRS評分減分率存在顯著差異，且有較好的安全性 許多學(xué)者認為,

17、奧氮平聯(lián)合碳酸鋰、丙戊酸鹽治療兒童少年期雙相障礙(躁狂發(fā)作)療效顯著 另外應(yīng)用利培酮, 喹硫平,奧氮平治療兒童少年期心境障礙(混合性發(fā)作,激越性抑郁,伴精神病性癥狀),對于雙相I型躁狂發(fā)作或混合相（不伴精神病性癥狀）首選單用心境穩(wěn)定劑或非典型抗精神病藥物對于雙相I型躁狂發(fā)作或混合相（伴精神病性癥狀）首選單用心境穩(wěn)定劑合用非典型抗精神病藥物單一治療只有部分有效的患者可合并第二種心境穩(wěn)定劑或非典型抗精神病藥物三藥合用適合于二藥合

18、用無效的患者以上治療均無效或不能耐受者選用氯氮平治療,兒童青少年雙相障礙藥物治療選擇,抑郁癥狀嚴重，持續(xù)時間超過4周以上既往發(fā)作以抑郁為主要臨床相在心境穩(wěn)定劑使用的前提下合用快速循環(huán)發(fā)作不宜使用,抗抑郁劑的使用,首選NDRIs、一線SSRIs 其它SNRIs、 NaSSAs、 TCAsSSRIs治療抑郁障礙是否會增加自殺風(fēng)險尚難定論持續(xù)治療可提高青少年抑郁癥的完全緩解率雙相II型抑郁可用拉莫三嗪,抗抑郁劑的使用,MHRA

19、建議帕羅西汀不用于 18歲以下兒童少年舍曲林和氟伏沙明已被美國 FDA批準用于兒童青少年強迫性障礙的治療,氟西汀 <18歲不推薦使用帕羅西汀 <18歲不可使用舍曲林 對兒童建議較低劑量，尤其是6-12歲體重輕兒童西酞普蘭、艾司西酞普蘭 不推薦兒童使用，青少年慎用氟伏沙明 不推薦兒童使用米氮平 不建議兒童使用文拉法辛 兒童慎用,抗抑郁劑（治療青少年抑郁）中文說明書,發(fā)病年齡小女性躁狂發(fā)作既往史雙相I型家族史

20、環(huán)性心境障礙情感旺盛氣質(zhì)甲狀腺功能減退心境障礙頻繁發(fā)作不典型抑郁癥狀頻度高,抗抑郁劑引起轉(zhuǎn)相的危險因素,需要關(guān)注的癥狀 躁動，睡眠障礙，自殺FDA兒童治療建議 開始1月每周訪問 隨后雙周訪問 施用“最小劑量”以減少用藥風(fēng)險 密切關(guān)注最開始數(shù)月的臨床惡化、自殺或不尋常行為,SSRIs治療臨床監(jiān)測,兒童青少年雙相障礙是一種嚴重影響社會功能的疾病目前兒童青少年雙相障礙的診斷和治療