大腸癌ppt課件

1、大腸癌,王穎,概述,定義 大腸癌是直腸癌和結(jié)腸癌的總稱流行病學(xué) 2015中國癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，我國結(jié)直腸癌發(fā)病率、死亡率在全部惡性腫瘤中位居第5位 城市地區(qū)遠(yuǎn)高于農(nóng)村（富貴?。?結(jié)腸癌發(fā)病率上升顯著 多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬于中晚期,病因病機(jī),生活方式遺傳因素（遺傳性結(jié)直腸癌）大腸腺瘤（癌前病變）大腸慢性炎癥（潰瘍性結(jié)腸炎、 Crohn?。┢渌蛩兀ù竽c息肉病、血吸蟲病等）,組織學(xué)分型,腺癌普

2、通型腺癌特殊型：粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌、鋸齒狀腺癌、微乳頭狀癌、髓樣癌、篩狀粉刺型腺癌腺鱗癌鱗癌梭形細(xì)胞癌/肉瘤樣癌未分化癌其他特殊類型及不能確定類型,診斷,臨床表現(xiàn)（早期結(jié)直腸癌可無明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程度可出現(xiàn)以下癥狀）排便習(xí)慣改變大便性狀改變（變細(xì)、血便、粘液便等）腹痛或腹部不適腹部腫塊腸梗阻相關(guān)癥狀貧血及全身癥狀：如消瘦、乏力、低熱等,體格檢查,直腸指檢 腫瘤大小、形狀、質(zhì)地、占腸壁周徑范圍、基底部活動(dòng)

3、度、腫瘤下緣距肛緣的距離、腫瘤向腸外浸潤狀況、與周圍臟器的關(guān)系、有無盆底種植等，同時(shí)觀察有無指套血染腹部視診、觸診、叩診、聽診全身淺表淋巴結(jié)特別是腹股溝及鎖骨上淋巴結(jié)情況,檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查血RT、尿RT、大便RT+OB肝腎功能、電解質(zhì)腫瘤標(biāo)記物：CEA、CA199 肝轉(zhuǎn)移+AFP 卵巢轉(zhuǎn)移+CA125,影像學(xué)檢查氣鋇雙重X線造影B超CT/PET-CT MRI,內(nèi)窺鏡檢查

4、 進(jìn)鏡深度、腫物大小、距肛緣位置（可能出現(xiàn)皺縮，需結(jié)合CT、MRI、鋇劑造影明確部位）、形態(tài)、局部浸潤的范圍,病理組織學(xué)檢查 診斷金標(biāo)準(zhǔn),,結(jié)直腸癌TNM分期,T分期TX 原發(fā)腫瘤無法評(píng)價(jià)T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis 原位癌 黏膜內(nèi)癌（侵犯固有層，未侵犯黏膜肌層）T1 腫瘤侵犯黏膜下層（侵透黏膜肌層但未侵入固有肌層）T2 腫瘤侵犯固有肌層T3 腫瘤穿透固有肌層未穿透腹膜臟層到達(dá)直腸旁組織T4 腫瘤侵犯腹膜臟層或侵犯或

5、粘連于附近器官或結(jié)構(gòu) T4a 腫瘤穿透腹膜臟層 T4b 腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu),N分期,NX 區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)價(jià)N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 有1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2 有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,M分期,MX 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評(píng)價(jià)M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 轉(zhuǎn)移至一個(gè)或更多遠(yuǎn)處部位或器官，或腹膜轉(zhuǎn)移被證實(shí),TNM分期,治療,手術(shù)治療放射治療（射頻消融、粒子、放射刀等）化療靶向治療,手術(shù)治療,全面探查，由遠(yuǎn)及

6、近切除足夠腸管，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，銳性分離，整塊切除（常規(guī)清掃兩站以上淋巴結(jié)）姑息性手術(shù)，緩解癥狀等,I期有高位因素，拒絕根治手術(shù)者II期、III期推薦行術(shù)前放療或術(shù)后同步放化療T4期行術(shù)前同步放化療，爭取行根治性手術(shù)IV期建議化療±原發(fā)病灶放療復(fù)發(fā)直腸癌可考慮術(shù)后放療或術(shù)前同步放化療爭取手術(shù)切除,放射治療,化療,直腸癌新輔助治療僅適用于距肛門＜12cm的直腸癌直腸癌術(shù)前治療推薦以氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的新輔助化療I期

7、或放化療禁忌的患者推薦直接手術(shù)，不推薦新輔助治療T3和/或N+可切除患者，推薦行術(shù)前新輔助放化療T4或局部晚期不可切除患者，必須行新輔助放化療，化療首選卡培他濱或持續(xù)灌注5-FU或者5-FU/LV其他需多科討論，術(shù)前是否行新輔助放化療,結(jié)直腸癌肝/肺轉(zhuǎn)移術(shù)前治療,可切除或潛在可切除，推薦術(shù)前化療或化療聯(lián)合靶向藥物治療：西妥昔單抗（K-ras、N-ras、BRAF基因野生型）或聯(lián)合貝伐珠單抗化療方案：capeOx(卡培他濱+奧沙利

8、鉑) FOLFOX（奧沙利鉑+5-FU+CF） FOLFIRI（伊立替康+5-FU+CF） FOLFOXIRI（奧沙利鉑+伊立替康+5- FU+CF） 治療2-3個(gè)月重新評(píng)價(jià),輔助治療,I期不推薦輔助治療II期無高危因素者，建議隨訪或單藥氟尿嘧啶類藥物化療 II期有高危因素者建議化療：5-FU/

9、LV、卡培他濱、capeOx或者FOLFOX方案III期推薦輔助化療： capeOx、FOLFOX、卡培他濱、5-FU/LV目前不推薦在一線輔助化療中使用伊立替康或者靶向藥物,IV期/復(fù)發(fā)性結(jié)直腸癌化療,靶向藥物：西妥昔單抗（EGFR） 貝伐珠單抗（VEGF）和瑞戈非尼治療前檢測腫瘤K-ras、N-ras、BRAF基因狀態(tài)聯(lián)合化療： FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔單抗（Ras

10、基因野生型） FOLFOX/FOLFIRI/capeOx±貝伐珠單抗,右半結(jié)腸癌預(yù)后差于左半結(jié)腸癌 基因野生型患者，右半結(jié)腸癌VEGF單抗療效更優(yōu)，左半結(jié)腸EGFR單抗療效更優(yōu)三線及三線以上標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)治療失敗推薦瑞戈非尼或參加臨床試驗(yàn)不能耐受聯(lián)合化療者，推薦方案5-FU/LV或卡培他濱單藥±靶向藥物；不適合5-FU的晚期患者可考慮雷替曲塞,同步放化療方案和順序,同步放化療化療方案： 5-FU

11、或卡培他濱基礎(chǔ)方案未行術(shù)前放化療的II期、III期直腸癌根治術(shù)后推薦： 同步放化療→輔助化療 或夾心治療：輔助化療（1-2周期）→同步放 化療→再輔助化療,治療原則,根據(jù)患者和病變具體情況評(píng)估可切除或潛在可切除患者爭取手術(shù)治療，并與術(shù)前放化療、術(shù)中放療、輔助放化療等結(jié)合使用不可切除患者建議放化療結(jié)合綜合治療,規(guī)律隨訪,體檢及CEA、CA199 3M/次（2年） 6M/次（5年）1Y/次CT/MRI 6M/

12、次（2年）1Y/次（5年）腸鏡檢查 3-6M/1Y/3Y/5Y PET-CT需要時(shí)考慮,謹(jǐn)防轉(zhuǎn)移,局部擴(kuò)散淋巴轉(zhuǎn)移 直腸癌→腹股溝淋巴結(jié)種植轉(zhuǎn)移血道轉(zhuǎn)移 多轉(zhuǎn)移至肝臟，次為肺，再次為骨（常見骶髂部、胸椎、腰椎等）、腦、卵巢，極少轉(zhuǎn)移至腎上腺或腎臟,中醫(yī)治療,中藥方劑+灌腸,結(jié)腸癌分型,大腸濕熱-清熱利濕，解毒散結(jié)-白頭翁加減 白頭翁10 敗醬草30 白花蛇舌草15 半枝蓮15 紅藤15 黃連12

13、黃柏12 白術(shù)15 茯苓30 豬苓30 生薏苡仁30 秦皮12腹痛、里急后重者+木香、臺(tái)烏藥理氣止痛下痢赤白者+罌粟殼、木棉花收澀止痢便血不止者+仙鶴草、山梔炭涼血止血,結(jié)腸癌分型,瘀毒內(nèi)結(jié)-行氣活血，祛瘀攻積-膈下逐瘀湯加減 當(dāng)歸尾12 赤芍12 桃仁10 紅花3 三棱10 莪術(shù)10 烏藥10 延胡索12 敗醬草12 馬齒莧12 虎杖10 半枝蓮3

14、0腹痛明顯，腹部包塊可及者+桃仁、土鱉蟲活血消癥腫物增大合并有腸梗阻者+大黃、川樸、枳實(shí)、檳榔通腑泄熱，并配合中藥灌腸助瘀毒外泄,結(jié)腸癌分型,脾腎虧虛-健脾溫腎，消癥散積-四君子湯合四神丸加減 炒黨參15 補(bǔ)骨脂10 吳茱萸10 肉豆蔻3 五味子10 炒白術(shù)15 茯苓20 生薏苡仁30 炙甘草6久瀉不止者+石榴皮、五倍子、罌粟殼益氣固脫便下赤白，出血多者+槐花、地榆、大黃炭涼血止血夾有濕毒內(nèi)阻

15、者+苦參、黃連清熱燥濕,結(jié)腸癌分型,氣血兩虛-補(bǔ)氣養(yǎng)血，健脾固泄-八珍湯加減 黨參12 熟地12 白術(shù)12 云苓15 當(dāng)歸12 白芍15 丹參12 川芎12 甘草9 薏苡仁30 灶心土15兼熱象者+黃芩、丹皮清熱解毒兼有淤血者+三七活血祛瘀止痛兼濕熱內(nèi)阻者+苦參、川連清熱燥濕貧血明顯者+何首烏、雞血藤滋陰補(bǔ)血,中藥,常用中藥：藤梨根、水楊梅根、貓人參、薏苡仁、半枝蓮、白花蛇舌草、蒲公英中成

16、藥：西黃丸、華蟾素、安替可膠囊、平消膠囊中藥灌腸：烏梅湯（黃柏15、紫草15、苦參30、虎杖15、藤梨根30、烏梅10）、大承氣湯加減,直腸癌分型,濕熱蘊(yùn)結(jié)-清熱利濕，解毒消腫-槐角地榆丸加減 槐角10 白頭翁15 敗醬草15 地榆炭15 荊芥10 黃芩15 椿皮15 梔子15 生地10 白芍15 炒枳殼10 加減同結(jié)腸癌大腸濕熱型,直腸癌分型,氣滯血瘀-理氣活血、祛瘀散結(jié)-桃

17、紅四物湯合失笑散加減 熟地15 當(dāng)歸10 蒲黃6 五靈脂6 白芍15 川芎8 桃仁9 紅花6 紅藤30 敗醬草15 肝郁氣滯者+柴胡、枳殼行氣消滯腫塊明顯者+土鱉蟲、半枝蓮活血消癥淤血明顯者+三七、莪術(shù)活血祛瘀,直腸癌分型,脾腎虧虛-健脾益腎，益氣固脫-參苓白術(shù)散合腎氣丸加減 黨參15 白術(shù)15 茯苓15 白扁豆10 山藥15 山茱萸12 熟地黃24 澤瀉9 丹皮9

18、 薏苡仁15 熟附片3 桂枝3 赤石脂15 甘草6 加減同結(jié)腸癌大腸濕熱型,直腸癌分型,氣血兩虛 用藥加減同結(jié)腸癌氣血兩虛型,中藥,常用中藥：野葡萄根、半枝蓮、白花蛇舌草、苦參、蒲公英、藤梨根、蚤休中成藥：西黃丸、華蟾素、平消膠囊、鴉膽子乳劑、抗癌平丸、參蓮膠囊中藥保留灌腸：灌腸一號(hào)方：苦參、紫草、黃芩、黃柏各60，虎杖120，藤梨根250，大黃、烏梅各15腸炎靈煎劑（放射性腸炎）：槐米30 三七20