神經(jīng)內(nèi)科急癥

1、神經(jīng)內(nèi)科急癥,蔣巖巖2016.5.12,神經(jīng)內(nèi)科急癥,急性腦出血,癲癇持續(xù)狀態(tài),重癥肌無力危象,急性腦出血,腦出血（intracerebral hemorrhage,ICH）是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。腦出血發(fā)病兇險(xiǎn)，病情變化快，致死致殘率高，急性期病死率為30%-40%。,病因：最常見的是高血壓腦出血 其他病因：腦動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、血液病、梗死后出血、腦淀粉樣血管病、moyamoya病、腦動(dòng)脈炎

2、、抗凝或溶栓治療、瘤卒中等,急性腦出血,迅速識(shí)別腦出血： 癥狀突發(fā)，多在活動(dòng)中起病，常表現(xiàn)為頭痛、 惡心、嘔吐、不同程度的意識(shí)障礙、肢體癱瘓、腦膜刺激癥和癇性發(fā)作等。,確診腦出血首先頭顱CT,急性腦出血,急性腦出血,常見的腦疝：小腦天幕疝：幕上半球的出血，血腫向下擠壓丘腦下部和腦干，使其變形、移位和繼發(fā)出血。中心疝：中線結(jié)構(gòu)下移可形成中心疝。枕骨大孔疝：顱內(nèi)壓增高明顯或小腦大量出血。腦疝的表現(xiàn)：

3、 昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小呈針尖樣、去腦強(qiáng)直發(fā)作……,請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診?。?！,急性腦出血,嚴(yán)密患者的意識(shí)、瞳孔大小、生命體征、必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)臥床休息2-4周保持呼吸道通暢吸氧:有意識(shí)障礙、血氧飽和度下降、缺氧現(xiàn)象鼻飼：昏迷或吞咽困難對(duì)癥治療,一般治療,急性腦出血,脫水降顱壓,腦出血后3-5天，腦水腫達(dá)到高峰甘露醇減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓、防止腦疝形成用法：20%的甘露醇125—250ml，快速靜脈滴注，每6-8小時(shí)1次用藥過程中應(yīng)

4、該監(jiān)測(cè)尿量、水及電解質(zhì)平衡。,急性腦出血,血壓管理,指南：在腦出血急性期進(jìn)行強(qiáng)化降壓治療是安全的，且可能獲得更好的預(yù)后。因此，腦出血急性期收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg,，可予以平穩(wěn)降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化常用靜脈降壓藥物：尼卡地平，烏拉地爾，硝酸甘油等常用口服降壓藥物：長效鈣通道阻滯劑，血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑等,急性腦出血,止血治療,指南推薦意見：由于止血藥物治療腦出血臨床療效尚不確定，且可能增加血

5、栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦常規(guī)使用（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）注意：華法令、肝素、溶栓藥、凝血功能障礙相關(guān)的腦出血需糾正凝血異常治療,急性腦出血,并發(fā)癥的防治,急性腦出血,外科治療,癲癇定義,癲癇持續(xù)狀態(tài),癲癇狀態(tài)或稱癲癇持續(xù)狀態(tài)（Status epilepticus, SE），傳統(tǒng)定義：指癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識(shí)尚未完全恢復(fù)又頻繁再發(fā)，或癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上未自行緩解。目前觀點(diǎn)：全面強(qiáng)直陣攣性發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過5分鐘以上就考慮癲癇持續(xù)狀態(tài)的診斷

6、。,癲癇持續(xù)狀態(tài),致殘率和死亡率高,癲癇持續(xù)狀態(tài),有報(bào)道持續(xù)發(fā)作不超過1.5小時(shí)者，一般不留神經(jīng)系統(tǒng)損傷后遺癥，發(fā)作持續(xù)13小時(shí)以上者往往致死，而二者間可遺留不同程度的腦損害。死亡率5-10%。,癲癇持續(xù)狀態(tài),停用AEDs或因急性腦病、腦卒中、腦炎、外傷、腫瘤和藥物中毒等引起。不規(guī)范AEDs治療、感染、精神因素、過度疲勞、孕產(chǎn)和飲酒誘發(fā)。約5%成人患者有癲癇患者有持續(xù)狀態(tài)，兒童10-25%。,病因,癲癇持續(xù)狀態(tài),癲癇持續(xù)狀態(tài),監(jiān)測(cè)生

7、命體征,0-5min,穩(wěn)定病人，呼吸、循環(huán)等,吸氧，必要時(shí)插管上機(jī),心電監(jiān)護(hù),測(cè)快速血糖,抽血化驗(yàn)電解質(zhì)、血藥濃度等,癲癇持續(xù)狀態(tài),5-20min,,癲癇持續(xù)狀態(tài),5-20min,,癲癇持續(xù)狀態(tài),20-40min,,若以上均無效，靜脈注射苯巴比妥,癲癇持續(xù)狀態(tài),40-60min,癲癇持續(xù)狀態(tài),（1）選用強(qiáng)有力的、足量的抗驚厥藥物， 力求一次達(dá)劑量投藥控制發(fā)作。 （2）常規(guī)吸氧，根據(jù)呼吸道情況必要時(shí)

8、 用氣管插管或氣管切開。（3）發(fā)作難以控制時(shí)，應(yīng)插胃管排空胃內(nèi) 容物，防止嘔吐物吸入氣管，牙關(guān)緊閉者放置牙套。,治療原則,癲癇持續(xù)狀態(tài),治療原則,（4）維持生命功能，預(yù)防和控制并發(fā)癥， 處理腦水腫，預(yù)防腦疝，及時(shí)治療酸 中毒，呼吸循環(huán)衰竭，高熱、感染和 糾正水電解質(zhì)失調(diào)等。（5）積極尋找病因，進(jìn)行針對(duì)性的檢查及

9、 治療。（6）發(fā)作停止后，應(yīng)給予抗癲癇藥維持劑量， 密切監(jiān)護(hù)。,癲癇持續(xù)狀態(tài),注意：應(yīng)用安定能使呼吸道分泌物增多，并有抑制呼吸、降壓作用。不要肌注。,藥物治療,癲癇持續(xù)狀態(tài),苯妥英鈉(DPH)，0.3~0.6g加入生理鹽水500ml中靜脈滴注，速度不超過50mg/min。 大劑量可導(dǎo)致心律失常，血壓降低，心臟傳導(dǎo)阻滯等苯妥英鈉靜注過程中需要密切觀察心率、血壓,藥物治療,癲癇持續(xù)狀態(tài),10%水合氯醛

10、：20-30ml加等量植物油保留灌腸，每8~12小時(shí)1次，適合肝功能不全或不宜使用苯巴比妥類藥物者。,藥物治療,發(fā)作1小時(shí)內(nèi)控制,鞏固和維持治療：苯巴比妥0.1~0.2g肌注，每日2次，同時(shí)鼻飼抗癲癇藥。,難治性癲癇持續(xù)狀態(tài),藥物治療,癲癇持續(xù)狀態(tài),以上方法無效時(shí)請(qǐng)麻醉科醫(yī)師會(huì)診全麻,重癥肌無力危象,定義：重癥肌無力(myasthenia gravis,MG）是一種神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾?。徊∽儾课辉谏窠?jīng)—肌肉接