神經(jīng)內(nèi)科查體

1、神 經(jīng) 系 統(tǒng) 體 格 檢 查,,需要的器具,叩診錘檢眼鏡棉簽,128 Hz 音叉筆式電筒大頭針 等等,神經(jīng)系統(tǒng)檢查法包括,高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)（意識(shí)、語(yǔ)言、情感、智能）一般檢查 腦神經(jīng)（共十二對(duì)）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng) （肌肉營(yíng)養(yǎng)、肌張力、肌力、不自主運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、步態(tài)）感覺(jué)系統(tǒng)（淺感覺(jué)、深感覺(jué)、復(fù)合感覺(jué)）反射（淺反射、深反射、陣攣、病理反射）腦膜刺激征自主神經(jīng)功能檢查,,,,,,,,,,,,,,1. 清醒度和注意力,清醒度：對(duì)刺

2、激的反應(yīng)能力 注意力: 正數(shù)6位數(shù) 倒數(shù)4位數(shù) (538792),,2. 定向力,時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力 紀(jì)錄方法:人物: “他是醫(yī)生” 地點(diǎn): “在醫(yī)院”但不知道在那家醫(yī)院時(shí)間: “2015年……”,3. 記憶力,近記憶: 首先告訴患者3個(gè)東西，請(qǐng)其記住，3~5分鐘后讓他回憶（如天空、旗桿、綿羊）,遠(yuǎn)記憶: 詢(xún)問(wèn)他個(gè)人重大生活事件的發(fā)生時(shí)間 (如結(jié)婚時(shí)間、

3、大兒子出生日期),4. 語(yǔ)言功能,自發(fā)性語(yǔ)言: 注意患者語(yǔ)言的流利性、用詞準(zhǔn)確 性、語(yǔ)句的長(zhǎng)短、速度和豐富程度。,理 解 力: 患者是否能理解簡(jiǎn)單的問(wèn)題和命令？,命名能力: 讓患者叫出常見(jiàn)物體的名字,復(fù)述能力: 患者能否重復(fù)醫(yī)生說(shuō)的簡(jiǎn)單詞句,失語(yǔ)癥分類(lèi),（-）外側(cè)裂周?chē)дZ(yǔ)綜合征1.Broca失語(yǔ)（運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)）：口語(yǔ)表達(dá)障礙突出，談話為非流利性。2.Wernicke失語(yǔ)：聽(tīng)理

4、解障礙，聽(tīng)力正常，不能理解別人和自己的說(shuō)話，但表達(dá)正常。3.傳導(dǎo)性失語(yǔ)：復(fù)述障礙較自發(fā)談話和聽(tīng)理解障礙重。,,（二）經(jīng)皮質(zhì)性失語(yǔ)綜合征1.經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)：不能表達(dá)，可以理解。2.經(jīng)皮質(zhì)感覺(jué)性失語(yǔ)：可以表達(dá)，不能理解。3.經(jīng)皮質(zhì)混合性失語(yǔ)：不能表達(dá)，不能理解。,,（三）完全性失語(yǔ) （四）命名性失語(yǔ)（五）皮質(zhì)下失語(yǔ)1.丘腦性失語(yǔ)：急性期有不同程度的緘默和不語(yǔ)，以后出現(xiàn)言語(yǔ)交流、閱讀障礙。復(fù)述功能可保存。2.內(nèi)囊、基底

5、核損害所致的失語(yǔ)。類(lèi)似于Broca失語(yǔ)。,,,通過(guò)患者自發(fā)談話或與之交談注意： 談話語(yǔ)量\語(yǔ)調(diào)&發(fā)音 說(shuō)話是否費(fèi)力 有無(wú)語(yǔ)法詞&結(jié)構(gòu) 有無(wú)實(shí)質(zhì)詞&錯(cuò)語(yǔ) 找詞困難, 刻板語(yǔ)言 能否達(dá)義 區(qū)分流利型&非流利型口語(yǔ),郊游風(fēng)景畫(huà)(西方失語(yǔ)癥成套檢測(cè),WBC)要求患者看圖說(shuō)話,檢測(cè)自發(fā)語(yǔ)言,1. 口語(yǔ)表達(dá)(speech expression),1. 失語(yǔ)癥(Aphasia)檢查,,要求患者執(zhí)行口頭

6、指令, 如 “張嘴”、 “摸鼻子之前先摸耳朵” 聽(tīng)辨認(rèn)要求患者從幾種物品\圖畫(huà)中 指出檢查者說(shuō)的詞 了解對(duì)語(yǔ)音\字詞&句子的辨別理解力, 如肢癱不能執(zhí)行指令可用是/否題檢查,,指出檢查者說(shuō)的詞, 例如: 吸煙\跑步\睡覺(jué)\喝水等所對(duì)應(yīng)的圖,2. 聽(tīng)理解(comprehension).,1. 失語(yǔ)癥(Aphasia)檢查,常用詞(如鉛筆\蘋(píng)果\大衣) 不常用詞(風(fēng)光\峰回路轉(zhuǎn)) 抽象詞(如勞動(dòng)\時(shí)間

7、) 短語(yǔ)(蘸藍(lán)墨水的鋼筆) 短句(我喜歡你) 長(zhǎng)復(fù)合句(美麗的春天終于來(lái)到了西藏高原) 注意:能否準(zhǔn)確復(fù)述, 有無(wú)復(fù)述困難\錯(cuò)語(yǔ)復(fù)述\ 原詞句縮短&延長(zhǎng)\完全不能復(fù)述等,3. 復(fù)述(repetition),1. 失語(yǔ)癥(Aphasia)檢查,說(shuō)出檢查者所指的常用物品\ 圖畫(huà)\顏色或身體部分的名稱(chēng) 不能說(shuō)出時(shí)，可說(shuō)明物品用途 提示名稱(chēng)開(kāi)頭字音如鉛...(筆) 或作出發(fā)音的口形,4

8、. 命名(naming),1. 失語(yǔ)癥(Aphasia)檢查,,朗讀書(shū)報(bào)文字 執(zhí)行寫(xiě)在紙上的指令(文字朗讀&理解能力),5. 閱讀(reading),1. 失語(yǔ)癥(Aphasia)檢查,,書(shū)寫(xiě)姓名\地址\系列數(shù)字 簡(jiǎn)要敘事(如一日中事件) 聽(tīng)寫(xiě)\抄寫(xiě)--判定書(shū)寫(xiě)能力,6. 書(shū)寫(xiě)(writing),1. 失語(yǔ)癥(Aphasia)檢查,Eg：100-7=? 93-7=? 86-7=?

9、 …,5. 計(jì)算力,,2. 失用癥(Apraxia)檢查,失用癥很少被病人自己察覺(jué)主訴很少, 常被醫(yī)生忽視,3. 失認(rèn)癥(Agnosia)檢查,① 給病人看一些常用物品, 令其辨認(rèn)并用語(yǔ)言\ 書(shū)寫(xiě)&手勢(shì)表達(dá)辨認(rèn)能力② 辨認(rèn)顏色或令其將同色者歸類(lèi)③ 空間定位可給病人看&描述建筑物或風(fēng)景畫(huà)片, 或讓其畫(huà)人形\鐘面或小房子,(1) 視覺(jué)失認(rèn),,辨認(rèn)常見(jiàn)的聲音 如鈴聲\抖動(dòng)紙張聲

10、&敲擊茶杯聲 有音樂(lè)知識(shí), 可辨認(rèn)一段樂(lè)曲&歌曲,(2) 聽(tīng)覺(jué)失認(rèn),3. 失認(rèn)癥(Agnosia)檢查,,病人閉目, 觸摸&辨認(rèn)手中物體,(3) 觸覺(jué)失認(rèn),3. 失認(rèn)癥(Agnosia)檢查,1 頭部&頸部,一般檢查,(1)頭顱部 ①視診: 尖頭\舟狀頭畸形。 ②觸診: 觸痛\隆起, 囟門(mén)\顱縫分離。 ③叩診: 叩擊痛, 空甕音(Macewen征)。 ④聽(tīng)診:

11、血管雜音。(2) 面部&五官: 畸形\面肌抽動(dòng)&萎縮, 面部色素脫失& 沉著, 血管痣, 皮脂腺瘤; 瞼下垂\角膜K-F環(huán)。(3) 頸部: 對(duì)稱(chēng)&活動(dòng), 姿態(tài)異常(痙攣性斜頸\強(qiáng)迫頭位), 頸部血管雜音。,脊柱側(cè)彎畸形\強(qiáng)直\脊膜膨出棘突隆起\壓痛\叩痛翼狀肩胛四肢肌萎縮指趾發(fā)育畸形\弓形足皮下瘤結(jié)節(jié)\皮膚牛奶咖啡斑等,2 軀干&四肢,一般檢查,顱 神 經(jīng),腦神經(jīng)(Cranial n

12、erve)檢查,詢(xún)問(wèn)有無(wú)嗅幻覺(jué) 讓患者閉目, 閉塞一側(cè)鼻孔, 用揮發(fā)性物質(zhì)(松節(jié)油\杏仁等)或香皂\牙膏\香煙等, 置 于受檢鼻孔, 令說(shuō)出氣味&做出比較。,Ⅰ. 嗅神經(jīng)(Olfactoral nerve),?禁用刺激性氣味?除非懷疑顱前凹病變，否則臨床上一般不檢查此神經(jīng),,,,,,,,,,,III – 動(dòng)眼神經(jīng)觀察是否有上瞼下垂 眼球各向運(yùn)動(dòng)瞳孔光反射 (直接、間接光反射)瞳孔調(diào)節(jié)反射、輻湊反射,,IV –

13、 滑車(chē)神經(jīng)檢查眼外肌活(向內(nèi)下運(yùn)動(dòng) )VI – 外展神經(jīng)檢查眼外肌活動(dòng)(向外運(yùn)動(dòng)),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病變 延髓、雙側(cè)顱神 雙側(cè)皮質(zhì)或皮質(zhì)延髓束 部位 經(jīng)運(yùn)動(dòng)核或其纖維 病史 首次發(fā)作 兩次發(fā)上腦卒中發(fā)作 并且在不同側(cè) 病因 腦干腦炎及腫瘤、格林腦血管病、腦炎、腦 巴利綜合征、肌萎縮側(cè)腫

14、瘤、腦外傷等。 索硬化癥、延髓空洞癥 咽反射 消失 存在 舌肌 萎縮、肌纖維性震顫無(wú)舌肌萎縮及震顫,,,真性球麻痹 假性球麻痹,,,,,,,,,,,運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查,1.觀察不自主運(yùn)動(dòng) 患者的姿勢(shì)是否有肌肉萎縮 步態(tài),2. 肌張力囑患者放松 伸、屈患者的腕、肘、肩關(guān)節(jié) 伸、屈患者的膝、踝關(guān)節(jié). 正常被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)，一直存在適當(dāng)?shù)淖枇?，為正常肌張力?

15、觀察是否存在阻力增高（肌張力高）、阻力降低（肌張力低）。,肌張力增高 類(lèi)型 病灶定位折刀樣 --- 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元(錐體束系統(tǒng))鉛管樣 --- 基 底 節(jié)(錐體外系統(tǒng)),★肌 力—— 肢體自主運(yùn)動(dòng)的力量囑患者抵抗阻力活動(dòng)肌肉，檢查肌力。 檢查時(shí)需雙側(cè)對(duì)比。 肌力分級(jí)從0~5級(jí)。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,感覺(jué)的分類(lèi)特殊感覺(jué)（視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、嗅覺(jué)、味覺(jué)）

16、一般感覺(jué)淺感覺(jué)：來(lái)自皮膚、黏膜深感覺(jué)：來(lái)自肌腱、肌肉、骨膜和關(guān)節(jié)的本體感覺(jué)復(fù)合感覺(jué)（皮質(zhì)感覺(jué)）：是由大腦頂葉皮質(zhì)對(duì)深淺感覺(jué)分析比較整合而成。,感覺(jué)系統(tǒng)一般感覺(jué),冷、熱痛、觸,運(yùn)動(dòng)覺(jué)位置覺(jué)振動(dòng)覺(jué),實(shí)體覺(jué)圖形覺(jué)定位覺(jué)兩點(diǎn)辨別覺(jué)重量覺(jué),淺感覺(jué),復(fù)合感覺(jué),深感覺(jué),,,,,,,,淺感覺(jué)①痛覺(jué)檢查: 大頭針輕刺皮膚。②觸覺(jué): 棉簽或軟紙片輕觸皮膚。③溫度覺(jué): 冷水(0?~10?C) & 熱水(40?~50?C)

17、 玻璃試管分別接觸皮膚, 辨別冷\熱覺(jué)。 如痛\觸覺(jué)無(wú)改變, 一般可不必查溫度覺(jué)。 如有感覺(jué)障礙, 應(yīng)記錄部位&范圍。,,2.深感覺(jué)①運(yùn)動(dòng)覺(jué)患者閉目, 檢查者用手指輕夾住患者手指或足趾側(cè)上下移動(dòng)5? 左右，讓患者辨別“向上”\“向下”感覺(jué)不明顯, 可加大活動(dòng)幅度或測(cè)試較大關(guān)節(jié)。,②位置覺(jué)患者閉目, 檢查者將其肢體擺成某一姿勢(shì)，請(qǐng)患者描述該姿勢(shì)或用對(duì)側(cè)肢體模仿 。,,③振動(dòng)覺(jué) 將C128Hz振動(dòng)音叉柄置于

18、骨 隆起處 (手指\橈尺骨莖突\鷹 嘴\鎖骨\足趾\內(nèi)外踝\脛骨\膝 \髂前上棘\肋骨) 詢(xún)問(wèn)有無(wú)振動(dòng)感\(zhòng)持續(xù)時(shí)間, 兩側(cè)對(duì)比,,3.復(fù)合感覺(jué) ①定位覺(jué) 患者閉目, 用手指或棉簽輕觸病人皮膚讓其指出受觸部位。②兩點(diǎn)辨別覺(jué) 患者閉目, 用分開(kāi)一定距離鈍雙腳規(guī)接觸皮膚如感覺(jué)為兩點(diǎn), 再縮小間距, 直至感覺(jué)為一點(diǎn)為止。 正常值: 指尖: 2~4mm, 手背: 2~3cm, 軀干: 6~7cm。

19、,,③圖形覺(jué) 患者閉目, 用鈍針在皮膚上畫(huà)出簡(jiǎn)單圖形(三角形\圓形)或1, 2, 3等數(shù)字讓患者辨出, 雙側(cè)對(duì)照。,,④實(shí)體覺(jué) 患者閉目, 令用單手觸摸常用物品 (鑰匙\鈕扣\鋼筆\硬幣), 說(shuō)出物品 形狀\名稱(chēng), 兩手比較。,（二）臨床表現(xiàn),二、感覺(jué)障礙的種類(lèi),感覺(jué)缺失(anesthesia)或感覺(jué)減退(hypesthesia)：清醒狀態(tài)下對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)減退。 感覺(jué)過(guò)敏(hyperethesia)：輕微

20、刺激，引起過(guò)度疼痛。,感覺(jué)異常(paresthesia)：無(wú)外界刺激引起異常感覺(jué)，如麻木、蟻?zhàn)吒?、灼熱感等，常為主觀癥狀，無(wú)客觀體征。 感覺(jué)倒錯(cuò)(dysethesia)：對(duì)某種刺激感覺(jué)錯(cuò)誤，如冷變熱、觸變痛等。,（二）臨床表現(xiàn),感覺(jué)過(guò)度(hyperpathia)：在感覺(jué)障礙基礎(chǔ)上，對(duì)外部刺激閾值培高且反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)，因此對(duì)輕微刺激的辨別能力減弱。,（二）臨床表現(xiàn),疼痛(pain)：是感覺(jué)纖維受刺激的表現(xiàn)，是軀體的防御信號(hào)。

21、 局部：?jiǎn)我?、局限?放射性：沿神經(jīng)支配區(qū) 擴(kuò)散性：跨不同的神經(jīng)支配區(qū) 牽涉性：深部疼痛表現(xiàn)于體表 灼性：含自主神經(jīng)纖維較多的周?chē)窠?jīng)較為常見(jiàn)。,（二）臨床表現(xiàn),1、單一神經(jīng)型感覺(jué)障礙局限于某一周?chē)窠?jīng)支配區(qū)，如橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)等受損。各種感覺(jué)減退或消失。,二、感覺(jué)障礙的種類(lèi),（三）具體類(lèi)型,二、感覺(jué)障礙的種類(lèi),（三）具體類(lèi)型,2、末

22、梢型：四肢對(duì)稱(chēng)性呈手套、襪套樣分布，遠(yuǎn)端重于近端。常伴自主神經(jīng)功能障礙。見(jiàn)于多發(fā)性神經(jīng)病。,3、節(jié)段型：①單側(cè)節(jié)段性完全性感覺(jué)障礙（后根型）：出現(xiàn)相應(yīng)支配區(qū)的節(jié)段性完全性感覺(jué)障礙；可伴有后根放射性疼痛即根性痛，累及前根還可出現(xiàn)節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙；見(jiàn)于一側(cè)脊神經(jīng)病變（如脊髓外中流）。,二、感覺(jué)障礙的種類(lèi),（三）具體類(lèi)型,②單側(cè)節(jié)段性分離性感覺(jué)障礙（后根型）：相應(yīng)節(jié)段內(nèi)痛、溫度覺(jué)喪失，而觸覺(jué)、深感覺(jué)保留；見(jiàn)于一側(cè)后角病變（如

23、脊髓空洞癥）；,二、感覺(jué)障礙的種類(lèi),（三）具體類(lèi)型,C5、C6,③雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性節(jié)段性分離性感覺(jué)障礙（前連合性）：表現(xiàn)雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性節(jié)段性分離性感覺(jué)障礙；見(jiàn)于脊髓中央部病變（如髓內(nèi)腫瘤早期及脊髓空洞癥）。,二、感覺(jué)障礙的種類(lèi),（三）具體類(lèi)型,4、脊髓型感覺(jué)障礙,①傳導(dǎo)束型：脊髓半切綜合癥（Brown-Sequard syndrome):表現(xiàn)病變平面以下對(duì)側(cè)痛溫覺(jué)喪失，同側(cè)深感覺(jué)喪失及上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓；見(jiàn)于髓外腫瘤早期、脊髓外傷；,二、

24、感覺(jué)障礙的種類(lèi),（三）具體類(lèi)型,②脊髓橫貫性損害：病變平面以下傳導(dǎo)束性全部感覺(jué)障礙，伴有截癱或四肢癱 、尿便障礙；見(jiàn)于急性脊髓炎、脊髓壓迫癥后期。,二、感覺(jué)障礙的種類(lèi),（三）具體類(lèi)型,4、脊髓型感覺(jué)障礙,5、腦干型（交叉型）：表現(xiàn)為同側(cè)面部、對(duì)側(cè)偏身痛、溫覺(jué)減退或消失，并有其它結(jié)構(gòu)損害的癥狀和體征；深感覺(jué)和觸覺(jué)障礙重于痛溫覺(jué)，遠(yuǎn)端重于近端；如小腦后下動(dòng)脈閉塞所致的延髓背外側(cè)（Wallenberg)綜合癥，病變累及三叉神經(jīng)脊束、

25、脊束核及對(duì)側(cè)已交叉的脊髓丘束。,二、感覺(jué)障礙的種類(lèi),（三）具體類(lèi)型,6、偏身型：腦橋、中腦、丘腦及內(nèi)囊等均可導(dǎo)致偏身（包括面部）的感覺(jué)減退或缺失，可伴有肢體癱瘓或面舌癱等。一側(cè)腦橋或中腦病變可出現(xiàn)受損平面同側(cè)腦神經(jīng)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱；,二、感覺(jué)障礙的種類(lèi),（三）具體類(lèi)型,丘腦病變時(shí)深感覺(jué)重于淺感覺(jué)，遠(yuǎn)端重于近端，常伴有自發(fā)性疼痛和感覺(jué)過(guò)度，止痛藥無(wú)效，抗癲癇藥可能緩解；內(nèi)囊受損可伴有三偏。,二、感覺(jué)障礙的種類(lèi),（三）具體類(lèi)型,6、偏身

26、型：腦橋、中腦、丘腦及內(nèi)囊等,二、感覺(jué)障礙的種類(lèi),（三）具體類(lèi)型,7、皮質(zhì)型：頂葉皮質(zhì)感覺(jué)分析器損害，出現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)的復(fù)合覺(jué)（精細(xì)感覺(jué)）障礙，痛溫覺(jué)障礙輕；部分區(qū)域則對(duì)側(cè)單肢感覺(jué)障礙；刺激性病灶，出現(xiàn)局限性感覺(jué)性癲癇。,二、感覺(jué)障礙的種類(lèi),（三）具體類(lèi)型,8 、癔病性 不符合解剖分布，戲劇性變化，癔病人,小 結(jié),單神經(jīng)支配區(qū)的感覺(jué)障礙：?jiǎn)紊窠?jīng)病末梢型：多神經(jīng)病節(jié)段型：神經(jīng)根、脊髓分離性：脊髓后角或前聯(lián)合傳導(dǎo)束型：

27、脊髓交叉型：橋腦、延髓偏身型：中腦、丘腦、內(nèi)囊單肢型：大腦皮層,反 射 檢 查,,,,,,,,,,,,,,,,,病理反射檢查方法,,,4. 腦膜刺激征(腦膜、神經(jīng)根受激惹),頸項(xiàng)強(qiáng)直Kernig SignBrudzinski Sign,,,屈頸試驗(yàn)：患者仰臥位，檢查者拖患者枕部并使其頭部前屈而表現(xiàn)出不同程度的頸部強(qiáng)直，被動(dòng)屈頸受限，稱(chēng)為頸強(qiáng)直。但需要排除頸椎病。,正常人屈頸時(shí)下頦可觸及胸骨柄，部分老年人及肥胖者除外。,Ker

28、nig Sign,患者仰臥位，下肢于髖、膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，檢查者于膝關(guān)節(jié)處試行伸直小腿，如伸直受限并出現(xiàn)疼痛，大小腿間夾角小于135度，為陽(yáng)性。如頸強(qiáng)（+）而克氏征（-）。見(jiàn)于后顱窩占位性病變和小腦扁桃體疝等。,Brudzinski Sign,患者仰臥屈頸時(shí)出現(xiàn)雙側(cè)髖、膝部屈曲，一側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)屈曲位，檢查者使該側(cè)下肢向腹部屈曲，對(duì)側(cè)下肢亦發(fā)生屈曲，為陽(yáng)性。,● 腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等?！?頸椎病變等。,腦膜刺激征陽(yáng)性,臨 床 意 義