急性缺血性腦血管病診治進(jìn)展概要

1、急性缺血性腦血管病診治進(jìn)展,西內(nèi)教研室 鄭艷,概述,CVD是指在腦血管壁病變或血流障礙基礎(chǔ)上發(fā)生的局限性或彌漫性腦功能障礙。,（年）,,,,,,,,,,,,,,我國近年心腦血管病上升情況,流行病學(xué),腦卒中死亡率變化趨勢（城市）,（年）,死亡率/10萬,腦卒中死亡率變化趨勢（農(nóng)村）,（年）,死亡率/10萬,我國城鄉(xiāng)腦卒中發(fā)病率和死亡率（1985年）,中國腦卒中的流行現(xiàn)狀,? 發(fā)病率: 120～180/10萬人口 每年新發(fā)

2、病例: >200萬? 死亡率: 80～130/10萬人口 每年死亡病例: >150萬? 患病率: 400～700/10萬人口 全國腦卒中患者: 600～700萬,流行病學(xué),發(fā)病率約為120～180/10萬,死亡率約為60～ 120/10萬 四高：發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高。 腦血管病與心臟病,惡性腫瘤構(gòu)成了三大致死疾病。世界死亡率最高

3、的三大疾?。簮盒阅[瘤、心臟病、腦血管疾病,腦卒中的危險因素,? 年齡 ? 吸煙? 性別 ? 酗酒? 高血壓 ? 血脂異常 ? 心臟病 ? 頸動脈狹窄? 糖尿病 ? TIA,? 肥胖 ? 缺乏合理運(yùn)

4、動? 高半胱氨酸血癥 ? 食鹽攝入量高? 血小板聚集性高 ? 口服避孕藥? 遺傳因素 ? 季節(jié)與氣候? 膳食營養(yǎng)素缺乏 ? 藥物濫用? 促凝危險因素 ? 其它疾病,腦卒中的危險因素,高血壓與腦卒中,? 美國一項分析(9組前瞻)：樣本 42萬 平均隨訪10年

5、(6～25年) ? 人群平均舒張壓每升高7.5mmHg 腦卒中發(fā)病率增加 46%,我國高血壓患者的增長速度,9000萬,3000萬,6000萬,1.8億,心臟病與腦卒中,? 心房纖顫者發(fā)生腦卒中危險增加5 倍? 冠心病發(fā)生卒中的相對危險性為 2.2? 高血壓性心臟病的相對危險性為 2.2? 先天性心臟病的相對危險性為 1.7? 風(fēng)濕性心臟病容易直接導(dǎo)致腦栓塞,吸煙,吸煙是腦卒中獨(dú)立的危險因素，尤其是

6、對缺血性卒中更是確定的危險因素加速動脈硬化，升高纖維蛋白原水平，促進(jìn)血小板聚集，降低 HDL-C 等被動吸煙同樣有害吸煙是蛛網(wǎng)膜下腔出血的肯定危險因素,膽固醇與腦卒中,低膽固醇水平與腦出血有關(guān) 高膽固醇水平易發(fā)生頸動脈系統(tǒng)梗塞 低膽固醇水平可減少冠心病發(fā)病，但并不減少腦卒中的發(fā)病率,血脂異常,近年國內(nèi)外幾項大的臨床試驗證實，應(yīng)用他汀類降脂藥物可明顯降低腦卒中的發(fā)病率和死亡率，約可使缺血性卒中發(fā)生的危險減少19～31%流行病學(xué)

7、研究資料表明，血清膽固醇水平過低時（<160mg/dL），可增加出血性卒中死亡的危險。,糖尿病與腦卒中,糖尿病患者較非糖尿病人群缺血性卒中的發(fā)病率提早10～20 年。糖尿病患者較非糖尿病人群缺血性卒中的發(fā)病率高2～4 倍。,我國人群糖尿病患病率調(diào)查資料,（年）,(%),飲酒,國外研究證實，飲酒與缺血性卒中之間呈“J”型曲線關(guān)系每天飲酒大于5個“drink”，發(fā)生腦梗死的危險明顯增加； 而與不飲酒者相比，每天飲酒2個“dri

8、nk”，每周飲酒4次以上時可能對心腦血管有保護(hù)作用。即適量飲酒可防止腦卒中，較大量飲酒則增加腦卒中的危險度,飲酒,對不喝酒者不提倡用開始喝酒來預(yù)防心腦血管?。缓染普邞?yīng)適度，不可酗酒；男性飲酒者每天喝白酒應(yīng)＜50ml（一兩），啤酒＜640ml（一瓶），葡萄酒＜200ml（四兩）； 女性飲酒量應(yīng)減半，孕婦禁止飲酒。,頸動脈狹窄,美國的研究提示: 65歲以上男性頸動脈狹窄>50% 的檢出率為7%～10%，65歲以上女性撿出率為

9、5%～7%。頸動脈狹窄60%～99% 的人群，每年發(fā)生卒中的危險率為3.2%。,頸動脈狹窄,多數(shù)無癥狀性頸動脈狹窄一般不推薦手術(shù)治療或血管內(nèi)介入治療，首選阿司匹林等抗血小板藥或他汀類藥物治療。 對重度頸動脈狹窄（＞70%）的患者，在有條件的醫(yī)院可考慮行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介入治療（但應(yīng)全面評價其他危險因素，并征求患者和家屬的同意）,其他危險因素,肥胖：提倡健康的生活方式，成年人BMI應(yīng)控制在＜28，或腰/臀圍比＜1 。 高同型

10、半胱氨酸血癥：同型半胱氨酸≥16umol/L者可用葉酸、維生素B6和維生素B12聯(lián)合治療。代謝綜合征：特征：腹型肥胖、血脂異常、高血壓、胰島素抵抗、炎性反應(yīng) 目標(biāo)：控制病因（肥胖、體力活動過少）控制血壓、降血脂治療,,缺乏體力活動：成年人每周應(yīng)有3～4次適度的體力活動， 每次活動不少于30分鐘?？诜茉兴帲?＞35歲的女性，伴有吸煙、高血壓、糖尿病等危險因素者避免長期口服避孕藥。

11、飲食營養(yǎng)素攝入不合理：提倡飲食種類多樣化，總脂肪入量＜30%/日攝入能量，飽和脂肪入量＜10%/日攝入能量，膽固醇入量＜300mg/日，鈉鹽攝入＜8g/日,其他危險因素,分類,急性腦血管病,,缺血性腦血管病,,,,TIA,腦梗死,腦血栓形成,腦栓塞,腔隙性梗塞,分水嶺梗塞,出血性梗塞,多發(fā)性梗塞,,,,,,,,出血性腦血管病,,,,腦出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦梗死在病因、病理生理、治療方面的進(jìn)展,,病因,非心源性腦梗死心源性腦梗死

12、其它原因引起的腦梗死不明原因的腦梗死,非心源性腦梗死-大血管病變,動脈粥樣硬化是大血管病變的基礎(chǔ)，從主動脈到外徑200微米的動脈均可發(fā)生。頸動脈或顱底較大的動脈狹窄，伴隨血液動力學(xué)改變或者動脈壁斑塊脫落至動脈---動脈栓塞引起腦梗死；特點為梗塞區(qū)域符合顱內(nèi)較大血管分布區(qū)。,非心源性腦梗死-小血管病變,顱內(nèi)穿通動脈病變引起的腔隙性腦梗死；Binswanger 腦病; CADASIL 等都屬于小動脈病。過去的概念認(rèn)為“腔梗”是“良性

13、梗死”，臨床研究提示，一年內(nèi)的死亡率很低，但5年內(nèi)的卒中死亡率是人群的4倍以上。,心源性腦梗死,由于房顫、風(fēng)濕性瓣膜病、心室附壁血栓、心房粘液瘤、房間隔未閉等引起的腦栓塞； 目前對房顫的研究提出，隨年齡增長,心源性腦梗死比例增加。,其它原因引起的腦梗死：包括夾層動脈瘤、纖維肌營養(yǎng)不良、血液成分改變、凝血障礙、外傷、血管炎、煙霧病、壓迫性血管疾病等引起腦梗死。不明原因的腦梗死,,病理,臨床診斷腦梗塞的患者中有45%以上是動脈-動脈性腦

14、梗塞。動脈-動脈腦梗塞是指AS斑塊破裂脫落后隨血流向遠(yuǎn)心端遷移，直至卡在直徑較小的動脈內(nèi)無法再向前移動。這就產(chǎn)生了臨床的腦梗塞。,病理,微栓學(xué)說：膽固醇碎片、血小板和纖維蛋白栓、小血塊等微小栓子，隨血流到達(dá)血管狹窄處。當(dāng)血流減慢時，微栓堵塞血管形成TIA，或在受損區(qū)域聚集，最終使管腔閉塞，血流中斷，形成腔隙性梗死或腦梗死。,病理,灌流動脈發(fā)生栓塞后，不一定堵塞血管，但需要相當(dāng)長時間去穩(wěn)定栓子。在此期間（幾小時，幾天或幾周），小碎片從

15、損傷處播散（膽固醇栓），損害遠(yuǎn)端的毛細(xì)血管床。這些進(jìn)行性的遠(yuǎn)端損害伴隨著微栓形成過程，臨床并不出現(xiàn)癥狀，漸漸地造成缺血損傷。腦小動脈受損可形成血管性癡呆。,病理,腦灌流的要求腦組織所需血液占心輸出量的10%；經(jīng)頸內(nèi)動脈流量 300-400ml / 分經(jīng)椎動脈流量200ml / 分 心輸出量 5，000 ml/ 分,腦重是體重的2%；腦耗氧是全身耗氧的20%；,腦血流量：CBF正常值50ml-55ml/100g/m

16、in其中灰質(zhì)65-75ml/100g/min 白質(zhì)35-40ml/100g/min,20ml/100g/min 缺氧，糖原無氧分解； 19ml/100g/minEEG活動受抑制； 15ml/100g/min皮層誘發(fā)電位消失；  8ml/100g/min腦細(xì)胞內(nèi)鉀離子大量釋放，此時及時恢復(fù)灌流，尚能挽救瀕臨死亡的腦細(xì)胞，若不迅速恢復(fù)腦血流，則導(dǎo)致腦組織的不可逆損傷。,病理,病理,正常人動脈壓降低1.3K

17、pa(10mmHg)，則CBF減少2-7%。局部腦缺血后，缺血中心區(qū)的腦細(xì)胞在5-8分鐘內(nèi)發(fā)生不可逆性壞死。此時周邊半暗帶區(qū)尚有大量休眠神經(jīng)元，這些神經(jīng)細(xì)胞雖然喪失了功能，但他們的損傷是可逆性的，倘若能在3-6小時內(nèi)獲得再灌流，大部分神經(jīng)元可獲修復(fù)。,腦缺血區(qū)的梯級改變,,外層區(qū)（W),周邊區(qū)（1-3d),中心區(qū)（≤1h),缺血半暗區(qū)（≤3h),貧血半暗區(qū)（≤24h),,,,,,,,病理,3h線粒體腫脹，星形膠質(zhì)細(xì)胞足突水腫&l

18、t;6h 腦組織改變尚不明顯，屬可逆性6-12h 細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞2d局部水腫3d梗死灶內(nèi)出現(xiàn)點狀出血,病理,1w出現(xiàn)中心壞死3w梗塞灶出現(xiàn)中央液化、被吞噬、移走6w小病灶形成膠質(zhì)瘢痕，大病灶形成中風(fēng)囊， 此期又稱為恢復(fù)期，可持續(xù)數(shù)月至1、2年。,溶栓時間窗：發(fā)病3-6小時內(nèi).發(fā)病6-24h：由于組織破壞已達(dá)到細(xì)胞水平，血管再通會造成再灌流出血，因此不選擇溶栓。,病理,病理生理,能量耗竭和酸中毒細(xì)胞內(nèi)鈣

19、離子超載氧自由基損傷興奮性氨基酸毒性炎癥細(xì)胞因子損害,病理生理---能量耗竭和酸中毒,在缺血缺氧狀態(tài)下,線粒體的能量代謝轉(zhuǎn)為無氧代謝,所需能量幾乎全依賴無氧酵解,最終產(chǎn)物是乳酸嚴(yán)重缺血區(qū)產(chǎn)生過多的乳酸,可導(dǎo)致神經(jīng)膠質(zhì)和內(nèi)皮細(xì)胞嚴(yán)重破壞,加重缺血性損害。,病理生理---細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載,腦缺血出現(xiàn)嚴(yán)重鈣離子內(nèi)流,神經(jīng)組織內(nèi)大量鈣離子蓄積,誘發(fā)一系列病理反應(yīng),促發(fā)和加劇缺血性腦損害,是神經(jīng)細(xì)胞死亡的最后共同通路。,病理生理---氧自

20、由基損傷,自由基是外層軌道含一個或多個不配對電子的分子,離子,原子和原子團(tuán)的總稱.氧誘發(fā)的自由基稱氧自由基。 急性腦梗死時自由基清除機(jī)制破壞,氧自由基蓄積,引發(fā)瀑布式自由基連鎖反應(yīng),導(dǎo)致神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞損傷。,病理生理---興奮性氨基酸毒性,腦缺血引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性氨基酸如谷氨酸大量釋放,過度激活興奮性氨基酸受體,使神經(jīng)元過度興奮,潰變,壞死。,病理生理---炎癥細(xì)胞因子損害,腦梗死可引起炎癥細(xì)胞反應(yīng),使血腦屏障破壞,血管滲

21、出,組織水腫,壞死。,影像學(xué)檢查,顱腦CT顱腦MRI+MRA+DWI, PWI腦血管造影：數(shù)字減影血管造影(DSA),,影像學(xué)檢查---顱腦CT,CT是評價疑為卒中患者的首要腦成像診斷工具,CT掃描被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”早期無改變，24-48小時后出現(xiàn)低密度改變但它對小的早期皮質(zhì)或皮質(zhì)下梗死，特別是后顱窩病變不太敏感。,影像學(xué)檢查---顱腦MRI+MRA+DWI, PWI,常規(guī)MRI序列檢查在卒中發(fā)病最初幾小時內(nèi)的急性缺血性改變

22、不太敏感，僅能在不到50%的患者中發(fā)現(xiàn)異常。由于早期即有缺血腦組織內(nèi)水分子彌散降低的改變，彌散加權(quán)成像（DWI）可在癥狀出現(xiàn)后幾分鐘內(nèi)發(fā)現(xiàn)缺血區(qū)，能早期確定病灶體積、部位和病灶存在的時間，能檢測到相對較小的皮質(zhì)或皮質(zhì)下病變，包括腦干或小腦的病變。,,灌注加權(quán)成像（PWI）通常在快速靜脈注射順磁性對比劑后進(jìn)行，可提供腦血流動力學(xué)狀態(tài)的相對測量值。缺血半暗帶在MRI上通常表現(xiàn)為有彌散改變但無相應(yīng)灌注異常的區(qū)域（PWI-DWI不一致區(qū)）。

23、,影像學(xué)檢查---DSA,采用數(shù)字減影血管造影(DSA)技術(shù),應(yīng)用數(shù)字計算與程序?qū)⒔M織圖像變成數(shù)字信號輸入儲存,經(jīng)動脈或靜脈注入造影劑后獲得第二次圖像,輸入計算機(jī)后減影處理,保留充盈造影劑的血管圖像.,影像學(xué)檢查---DSA,指征:腦血栓形成疑與動脈瘤或血管畸形有關(guān),需確診的疑難病例,準(zhǔn)備行血管內(nèi)介入治療者.禁忌證:碘過敏;病情危重,老年人及嚴(yán)重動 脈硬化者;多臟器功能衰竭;出血和凝血功能障礙者;穿刺部位感染者

24、.,治療,卒中單元（Stroke Unit）溶栓治療神經(jīng)保護(hù)治療降纖治療抗血小板聚集治療抗凝治療他汀類降脂藥手術(shù)和血管內(nèi)介入治療血壓管理,治療,目前認(rèn)為對急性缺血性卒中最為有效的治療方法，首先是卒中單元（Stroke Unit）其次是溶栓治療。但是，絕大多數(shù)患者就診時間已超過6h。因此，預(yù)防卒中比治療更重要。,Stroke Unit,Stroke Unit工作人員包括：臨床醫(yī)生、專業(yè)護(hù)士、物理治療師、語言訓(xùn)練師和社會工作

25、者。,卒中單元的作用,快速準(zhǔn)確診斷，評估患者是否應(yīng)住院治療適當(dāng)給予急性期藥物治療和外科治療；早期康復(fù)治療進(jìn)行疾病終末期監(jiān)護(hù)和臨終護(hù)理出院后回歸社會、社區(qū)二級預(yù)防隨訪、防止和處理后遺問題(如卒中后抑郁的發(fā)生),我國卒中治療的現(xiàn)狀問題,我國基本治療原則是以藥物為主體的治療模式，泛用療效并不確切的藥物，沒有獲得科學(xué)的治療長期臥床營養(yǎng)障礙，繼發(fā)各種感染住院期延長，增加醫(yī)藥費(fèi)用缺乏合理安置卒中后期患者，導(dǎo)致治療缺乏連續(xù)性,我國特

26、色的卒中單元的存在問題,卒中單元要求有標(biāo)準(zhǔn)化的腦血管病診斷和治療指南，但是目前國內(nèi)所有版本的指南都缺乏可操作性，制定科學(xué)的、切實可行的臨床指南是目前當(dāng)務(wù)之急,適應(yīng)癥:目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn).年齡通常>18歲和<75歲的急性缺血性卒中患者.發(fā)病3-6小時內(nèi).無意識障礙.治療收縮壓<180mmHg和舒張壓<110mmHgCT未顯示低密度梗死灶,已排除顱內(nèi)出血.無出血性疾病和出血素質(zhì).患者或家屬同意.,溶栓治療

27、---靜脈溶栓,,禁忌癥:TIA單次發(fā)作卒中迅速好轉(zhuǎn)或癥狀輕微者.顱內(nèi)血管異?；蚩梢芍刖W(wǎng)膜下腔出血.治療前血壓>200/120mmHgCT檢查發(fā)現(xiàn)出血水腫和占位效應(yīng).患者14日內(nèi)做過大手術(shù)或有創(chuàng)傷,7日內(nèi)做過動脈穿刺,有活動性出血等.女性月經(jīng)期.病史有血液疾病凝血障礙或正在用抗凝劑或卒中前48小時曾用肝素治療.,溶栓治療---靜脈溶栓,常用藥物：尿激酶(UK):目前我國臨床應(yīng)用較普遍. UK是從健康人新鮮尿液中提取的

28、堿性蛋白水解酶,可直接激活纖維蛋白溶解酶原,溶解纖維蛋白. UK不僅可在血栓外發(fā)揮血栓表面纖溶作用,并可滲透入血栓內(nèi)激活纖溶酶原,起到血栓內(nèi)纖溶作用.,溶栓治療---靜脈溶栓,重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA):是采用基因工程制備基因重組的絲氨酸蛋白酶,具有定向作用于血栓部位,催化纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶,能溶解血栓所含的纖維蛋白.rt-PA溶栓以大腦中動脈分支最好,頸內(nèi)動脈和大腦中動脈主干再通的可能性較小.,溶栓治療---靜脈溶栓,用

29、法:尿激酶(UK):常用劑量平均100萬U,加入5%葡萄糖或0.9%生理鹽水100ml,在30內(nèi)靜脈滴注重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA):一次用量0.9mg/kg,最大劑量<90mg;10%的劑量先予靜脈推注.,溶栓治療---靜脈溶栓,并發(fā)癥:梗死灶繼發(fā)出血導(dǎo)致致命的再灌注損傷和腦水腫溶栓再閉塞率高達(dá)10-20%,機(jī)制不清.,溶栓治療---靜脈溶栓,作為卒中的緊急治療.可在DSA直視下進(jìn)行超選擇性介入動脈溶栓.

30、可靜脈溶栓與動脈介入溶栓結(jié)合,確定患者溶栓治療送往DSA室前立即注射rt-PA30mg或半量UK75萬U,隨后盡快采用動脈介入再給rt-PA30mg或半量UK75萬U.,溶栓治療---動脈溶栓,時間窗及用藥美國及歐洲：時間：3小時以內(nèi) 藥物：r-tPA 0.9mg/kg中國: 時間: 6小時以內(nèi) 藥物

31、: UK 100-150萬單位 r-tPA 0.9mg/kg,溶栓治療,時間窗的掌握可靠末次TIA發(fā)作時間或首次定位體征出現(xiàn)時間：以最后一次正常的時間算起,溶栓治療,神經(jīng)保護(hù)治療,有效腦保護(hù)治療的關(guān)鍵點缺血半暗帶是治療的目標(biāo)，確定有無缺血半暗帶 腦保護(hù)窗內(nèi)應(yīng)用，早期尋找確切有效的腦保護(hù)劑達(dá)到有效的血藥濃度要到達(dá)靶目標(biāo),60-70 年代，神經(jīng)

32、保護(hù)主要是低溫、亞冬眠、巴比妥類藥物和能量合劑及脫水等。80-90 年代，更多注意清除自由基、鈣離子和興奮性氨基酸拮抗劑。,,神經(jīng)保護(hù)治療,在腦梗死超早期缺血瀑布啟動前,使用神經(jīng)保護(hù)劑針對自由基損傷,細(xì)胞內(nèi)鈣超載,興奮性氨基酸毒性,代謝性細(xì)胞酸中毒和磷脂代謝障礙等,可能減輕細(xì)胞損傷,加強(qiáng)溶栓效果或改善腦血流.但目前臨床療效尚不肯定。,,神經(jīng)保護(hù)治療,主要的神經(jīng)保護(hù)藥: 胞二磷膽堿，鈣通道阻滯劑，神經(jīng)節(jié)苷脂，神經(jīng)營養(yǎng)因子，谷氨酸鹽拮抗

33、劑，GABA激動劑，過氧化酶抑制劑，阿片受體阻斷劑鈉洛酮和鎂離子等，上述藥物在動物試驗均有一定的效果，但臨床試驗多以無效告終。,,神經(jīng)保護(hù)治療,多數(shù)神經(jīng)保護(hù)劑臨床試驗結(jié)果令人失望,但是…Norio Tanahashi，Yasuo Fukuuchi,Internal Medicine, 2002, Vol 41, No.5, 337-343.,藥物種類 藥物 作用機(jī)制

34、 試驗階段 狀況谷氨酸鹽拮抗劑CGS 19755 競爭性NMDA拮抗劑 三期 無效 YM-872 AMPA受體拮抗劑 三期 正在進(jìn)行

35、 Apiganel NMDA通道阻滯劑 三期 無效 鎂 NMDA受體拮抗劑 三期 正在進(jìn)行

36、 GV 150526 NMDA拮抗劑 三期 無效電壓門鈣通道拮抗劑 尼莫地平 減少鈣離子內(nèi)流 三期 無效電壓依賴鉀通道激動劑 BMS-204352

37、 減少鈣離子內(nèi)流 三期 正在進(jìn)行鈉通道拮抗劑磷酸苯妥英 降低興奮性和谷氨酸鹽釋放 三期 無效5羥色胺能受體激動劑Repinotan 三期 正在進(jìn)行伽馬氨基丁酸激動劑 氯美噻唑 降低興奮性和谷氨酸鹽

38、釋放 三期 正在進(jìn)行自由基清除劑替拉扎特 降低自由基團(tuán)的損傷 三期 無效 依布硒啉 三期 正在進(jìn)行

39、 依達(dá)拉奉 三期 有效 NYX-059 三期 正在進(jìn)行星形膠質(zhì)細(xì)胞抑制劑ONO-2506

40、 三期 正在進(jìn)行一氧化氮供體硝酸甘油 二期 正在進(jìn)行一氧化氮阻滯劑蘆貝魯唑減少谷氨酸鹽釋放或者減少一氧化氮介導(dǎo)的損傷三期無效,腦保護(hù)劑動物實驗有效，臨床療效有限,劑量不足或者藥物達(dá)到病灶部位的時間太長；藥物穿透性差；試驗設(shè)計方面的

41、缺陷，例如病例太少，使用藥前的基礎(chǔ)變量不平衡；動物模型往往同質(zhì)化，而臨床病例異質(zhì)化，臨床腦卒中的變異也許降低了做為一個整體的治療效果；人類腦組織與動物腦組織之間的形態(tài)學(xué)和功能差異。對梗塞部位的腦保護(hù)效果是時間相關(guān)的，臨床給藥時間往往比動物研究中晚得多；,新型自由基清除劑依達(dá)拉奉,可阻止腦水腫和腦梗死的進(jìn)展,抑制遲發(fā)性神經(jīng)元死亡,改善急性腦梗死神經(jīng)功能缺失,提高患者遠(yuǎn)期日常生活能力.依達(dá)拉奉自2001年起作為腦保護(hù)劑被廣泛使用.,

42、神經(jīng)保護(hù)治療,最新研究表明,缺血性卒中急性期應(yīng)用大劑量胞二磷膽堿2g靜脈滴注,可取得較好療效.神經(jīng)節(jié)苷脂(GM1)可改善急性腦梗死神經(jīng)缺損癥狀.,神經(jīng)保護(hù)治療,降纖治療,缺血性卒中急性期血漿纖維蛋白原和血液粘滯性增高,蛇毒制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原水平,具有增加纖溶活性和抑制血栓形成的作用,更適于合并高纖維蛋白原血癥患者.建議在腦梗死早期(12小時內(nèi))應(yīng)用,但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證.,巴曲酶在國內(nèi)已應(yīng)用多年,積累了一定的臨床經(jīng)驗

43、.每療程通常應(yīng)用10U,5U,5U等3次,隔日一次,靜脈滴注.,降纖治療,,抗血小板聚集治療,兩項大規(guī)模臨床試驗(IST和CAST)的結(jié)果顯示,缺血性卒中早期使用阿斯匹林可降低致死率和致殘率,使每1000例患者減少10例死亡或卒中復(fù)發(fā),且癥狀性腦出血未顯著增加. WHO推薦阿斯匹林預(yù)防劑量為325mg,隔日一次,國內(nèi)一般用50-150mg/d,qn。,氯吡格雷:可抑制ADP誘導(dǎo)血小板聚集。75mg，qd副作用較小，不引起中

44、性粒細(xì)胞減 少,抗血小板聚集治療,抗凝治療,對急性期抗凝治療一直存有爭議.國外一些研究表明,低分子肝素治療缺血性卒中療效不明顯,因此對急性缺血性卒中不推薦常規(guī)使用抗凝藥.溶栓治療者,一般不推薦在24小時內(nèi)使用. 抗凝的目的是防止缺血性卒中的復(fù)發(fā),血栓的延長及防止堵塞遠(yuǎn)端的小血管繼發(fā)血栓形成.,如無出血傾向, 肝腎疾病,血壓>180/100mmHg等禁忌癥,

45、以下情況可考慮選擇性使用抗凝藥:人工瓣膜,心房顫動,心肌梗死伴附壁血栓等患者的心源性腦栓塞有癥狀的顱外夾層動脈瘤顱內(nèi)外動脈狹窄腦梗死臥床患者預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞,抗凝治療,低分子肝素:4000-5000U,2次/日,腹部皮下注射華法令:10-15mg/d，維持量為2-10mg/d注意:必須密切監(jiān)測出凝血時間 相應(yīng)調(diào)整劑量,抗凝治療,他汀類降脂藥,降低LDL-C穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊：減少斑塊表面潰瘍和

46、炎癥反應(yīng)改善內(nèi)皮細(xì)胞功能：減少血流應(yīng)激、減少血小板聚集、抗栓、增強(qiáng)纖溶降壓、減少心梗、減少左室附壁血栓藥物：阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀,血管內(nèi)介入性治療,球囊擴(kuò)張成形術(shù)動脈支架置入術(shù)球囊擴(kuò)張支架成形術(shù),頸動脈支架成形術(shù)CAS,不需全麻，避免麻醉并發(fā)癥，擴(kuò)大了治療指征增加了患者的舒適性，縮短康復(fù)期不需在頸部做切口，減少顱神經(jīng)麻痹、傷口感染及頸部血腫的危險性可同時進(jìn)行頸動脈、椎動脈、冠狀動脈的檢查和治

47、療適合CEA手術(shù)高危的患者適合CEA無法到達(dá)部位的狹窄和多發(fā)狹窄,,CAS適應(yīng)癥：≥50%的癥狀性狹窄≤50%的癥狀性狹窄 狹窄處為潰瘍型斑塊夾層所致的狹窄對側(cè)頸動脈閉塞≥80%的無癥狀性狹窄,頸動脈支架成形術(shù)CAS,,CAS禁忌癥：顱內(nèi)有血管畸形在腦梗死的亞急性期有血管造影禁忌癥狹窄部位血管腔內(nèi)血栓介入器材無法安全到位或通過的狹窄,頸動脈支架成形術(shù)CAS,,術(shù)前檢查術(shù)前準(zhǔn)備：抗血小板治療，阿司匹林 10

48、0mg,qn;波立維75mg,qd*3d股動脈穿刺---主動脈弓上造影---選擇性頸總動脈、顱內(nèi)和顱外頸內(nèi)動脈造影----頸總動脈導(dǎo)引導(dǎo)管進(jìn)入---安放腦保護(hù)裝置---預(yù)擴(kuò)、支架、后擴(kuò)---完成后造影---退出腦保護(hù)裝置中和肝素后拔除動脈鞘，沙袋壓迫6小時，患者平臥24小時術(shù)后阿司匹林 100mg,qn，終身服用;波立維75mg,qd*3月—1年,頸動脈支架成形術(shù)CAS,外科開顱去骨片減壓術(shù),能增加顱腦的容積,減輕顱內(nèi)壓,增加腦組

49、織的有效灌注和改善缺血其療效目前尚缺乏系統(tǒng)性評價結(jié)論腦梗死伴有占位效應(yīng)和進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化者,為挽救生命,可考慮行去骨片減壓術(shù),血壓調(diào)控,發(fā)生急性卒中時，大多個體血壓反射性升高，此時的血壓保持在什麼水平合適？缺血性卒中急性期的血壓在一段時間內(nèi)應(yīng)維持在相對較高的水平。,為什麼急性缺血性卒中的血壓不主張快速積極降至平時理想的水平，而希望維持在一個相對較高的水平？西班牙一項臨床研究結(jié)果：,血壓調(diào)控,血壓調(diào)控,研究對250例半球缺血

50、性卒中患者發(fā)病后24小時內(nèi)的血壓波動情況、CT容積及死亡率進(jìn)行研究，并與三個月后的結(jié)果做對照。研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病當(dāng)日收縮壓最低組及最高組和舒張壓最低組及最高組患者病后3個月神經(jīng)功能損失最重，CT所示梗死體積最大。發(fā)病早期（7-8h）收縮壓最低組和舒張壓最低組患者神經(jīng)功能損失最嚴(yán)重且死亡率最高。,血壓調(diào)控,研究提出，住院后24小時內(nèi)迅速降壓者，倘若收縮壓降低超過30mmHg，舒張壓降低超過20mmHg，同樣早期出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能損失且梗死體積

51、增大。血壓過高或過低，以及迅速降壓，都加重半球的缺血損傷。,美國學(xué)者Caplan在 Caplan’s Stroke 2000年版中指出：,In patients with acute stroke, the effects of many years of hypertension on blood vessel walls cannot be reversed in 1 or 2 days by preciptously low

52、ering blood pressure.對于急性卒中，由于多年高血壓對血管壁的影響，迅速猛烈降低血壓并不能逆轉(zhuǎn)急性卒中。,Caplan’s Stroke 2000年,In fact, radical decrease in blood pressure may reduce cerebral perfusion, which can lead to profound worsening of neurologic deficits.

53、事實上，積極地降血壓可能降低腦灌流，低灌流將造成神經(jīng)損害加重。,Caplan’s Stroke 2000年,In some individuals with flow-dependent stroke, blood pressure that are usually excessive must be tolerated during the weeks it takes for collateral circulation to b

54、ecome firmly established.有些血流依賴性卒中個體，對血壓的需求往往更迫切，在卒中發(fā)生后的一星期之內(nèi)必須保持足夠的灌流，直到側(cè)枝循環(huán)建立。,血壓調(diào)控,急性期（一般為卒中2周內(nèi)）：收縮壓在180～220mmHg或舒張壓在110～120mmHg之間,暫不用藥，嚴(yán)密觀察；如>220/120mmHg，則應(yīng)緩降血壓溶栓治療前后：當(dāng)收縮壓>180mmHg或舒張壓>105mmHg時，應(yīng)降壓治療防出血。輸液泵