缺血性腦血管病腦梗塞

1、腦血管病Cerebrovascular Diseases,洛陽1市中心醫(yī)院急診科岳磊,概述,腦血管病：是由腦部血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致以腦神 經(jīng)功能缺失為特征的一組疾病,腦血管病的基本病理生理,腦部血液供應(yīng),頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（前循環(huán)）,主要通過頸內(nèi)動脈、大腦中動脈和大腦前動脈供應(yīng)大腦半球前3/5,主要通過頸內(nèi)動脈、大腦中動脈和大腦前動脈供應(yīng)大腦半球前3/5,椎-基底動脈系統(tǒng)（后循環(huán)）,主要供應(yīng)大腦半球后2/5部分，腦干和小腦

2、的血液,主要供應(yīng)大腦半球后2/5部分，腦干和小腦的血液,腦底動脈環(huán)(Willis)：由前交通動脈，大腦前動脈起始段，頸內(nèi)動脈末端，后交通動脈，大腦后動脈起始段,我國腦血管疾病分類,一 短暫性腦缺血發(fā)作（435） （一）頸動脈系統(tǒng) （二）椎-基底動脈系統(tǒng) 二 腦卒中 （一）蛛網(wǎng)膜下腔出血（430） 1.動脈瘤破裂引起 2. 血管畸形 3. 顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥,（二）腦出血（431） 1.高

3、血壓腦出血 2.繼發(fā)于梗死的出血 3. 腫瘤性出血 4. 血液病 5. 淀粉樣腦血管病 6. 動脈炎 7. 藥物 8. 腦血管畸形或動脈瘤 （三）腦梗死 1.動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死 2. 腦栓塞3. 腔隙性梗死 4. 出血性梗死 5.無癥狀性梗死 ……,我國腦血管疾病分類,腦血栓形成Cerebral Thrombosis,發(fā)病率最高，約占全部中風(fēng)的 70-80%常見病因：動脈粥樣硬化，伴有高血壓

4、，最多見腦動脈炎（梅毒、鉤端螺旋體）次之結(jié)締組織病、真性紅細胞增多癥少見發(fā)生在顱底動脈環(huán)、基底動脈、頸動脈分叉處,病理生理,中心壞死區(qū)：局部腦缺血后中心部位的腦細胞在5-8分鐘內(nèi)發(fā)生不可逆性的壞死。缺血半暗帶：周邊區(qū)即為缺血“半暗區(qū)”包含了大量休眠的腦細胞，它們既可發(fā)展為壞死，也可以在及時恢復(fù)血流后保持該腦組織形態(tài)學(xué)的完整性，并且有可能恢復(fù)腦的功能。,治療目標(biāo),缺血半暗帶 Penumbra,缺血半暗帶,缺血半暗帶,,,,臨床特征

5、,發(fā)病率為：110/10萬發(fā)病年齡：60歲以上，起病狀態(tài)：多安靜狀態(tài)下或睡眠中發(fā)病進展情況：數(shù)小時?2-3日前驅(qū)癥狀：頭昏、眩暈、肢麻或TIA的表現(xiàn)多數(shù)無意識障礙和顱內(nèi)高壓癥狀,臨床表現(xiàn),取決于病變動脈供應(yīng)的區(qū)域頸內(nèi)動脈系統(tǒng) 一側(cè)半球受累：對側(cè)中樞性偏癱、感覺障礙、失語（優(yōu)勢半球病變）椎-基動脈系統(tǒng) 腦干、小腦受累：交叉性癱瘓、交叉性感覺障礙、顱神經(jīng)麻痹、共濟失調(diào),1 頸內(nèi)動脈：三偏征和精神癥

6、狀為多見，有失語、失用和失認，黑蒙交叉性麻痹等,顱內(nèi)主要動脈閉塞的表現(xiàn),2 大腦中動脈：最常見。主干閉塞時有三偏征，主側(cè)受累時可有失語和失用,3 大腦前動脈：周圍支受累時，癱瘓以下肢為重，可排尿障礙；深穿支阻塞，影響內(nèi)囊前支，出現(xiàn)對側(cè)中樞性面舌癱及上肢輕癱,2 小腦前下動脈：與上基本相同，無球麻痹，有病灶側(cè)耳鳴、耳聾。,椎一基底動脈系統(tǒng)1 小腦后下動脈（Wallenberg）綜合征： 延髓背外側(cè)部梗塞，眩暈、眼震，病灶側(cè)球

7、麻痹，共濟失調(diào)及Hroner征，病灶側(cè)面部對側(cè)軀體感覺減退或消失。,顱內(nèi)主要動脈閉塞的表現(xiàn),顱內(nèi)主要動脈閉塞的表現(xiàn),4 大腦后動脈： 枕頂葉綜合征:以偏盲和一過性視力障礙如黑朦等多見，可有體象障礙、失認、失用 丘腦綜合征：深穿支梗塞，偏身感覺障礙及感覺異常以及錐體外系癥狀,3 基底動脈： 高熱、昏迷、針尖樣瞳孔、四肢軟癱及延髓麻痹。迅速危及病人生命，個別為閉鎖綜合征。,顱內(nèi)主要動脈閉塞的表現(xiàn),5 基底動脈橋腦分支

8、：① 橋腦旁正中綜合征(Foville綜合征)： 病灶側(cè)外展不能，眼球向病灶對側(cè)凝視，對側(cè)偏癱。,② 橋腦腹外綜合征（Millard-Gubler綜合征） 病灶側(cè)周圍性面癱及外直肌麻痹，病灶對側(cè)偏癱，可有兩眼向病灶側(cè)凝視不能。,腦脊液多正常DSA可發(fā)現(xiàn)血管狹窄或閉塞的部位和程度CT早期可等密度，24h后可見到低密度區(qū)MRI檢查則可在早期發(fā)現(xiàn)梗塞部位PET，測定腦血流量，葡萄糖代謝及氧代謝，若減低或停止、提

9、示存在梗塞,實驗室檢查,神經(jīng)影像檢查時間的重要性,發(fā)病在6小時內(nèi)急診MRI（－），MRA（＋）,,神經(jīng)影像檢查新技術(shù)的應(yīng)用: 超早期（< 3- 6小時）評價缺血半暗區(qū),彌散MRI（DWI）,灌注MRI（PWI）,,48小時： CT顯示明顯病灶,120小時： CT顯示明顯梗塞灶伴水腫帶,,8小時： MRI T2相無明顯病變,96小時： MRI T2相明顯的梗塞灶,8小時：

10、 MRI 彌散相明顯的梗塞灶,,,尋找腦血管異常的檢查手段-1,,頸動脈的超聲波檢查,尋找腦血管異常的檢查手段-2,經(jīng)顱多譜勒超聲波檢查,尋找腦血管異常的檢查手段-3,血管造影技術(shù)（DSA、CTA、MRA）,缺血性腦血管病治療原則,提高缺血區(qū)血液灌注增加氧的供應(yīng)和利用降低腦代謝防止并發(fā)癥防治中風(fēng)復(fù)發(fā),時間就是大腦！,臨床治療,恢復(fù)腦血流、改善腦循環(huán)：溶栓，抗凝神經(jīng)保護治療：鈣離子拮抗劑、自由基清除劑腦水腫治療：脫水藥物的

11、應(yīng)用防治并發(fā)癥：導(dǎo)致死亡的主要原因*預(yù)防中風(fēng)再發(fā)：抗血小板聚集治療,一般情況的控制,血壓控制急性腦梗塞血壓增高不必急于降壓血壓>220/120mmHg緩慢降血壓, 避免降 壓過速、過低溶栓治療前后，如收縮壓>180mmHg或舒 張壓>105mmHg應(yīng)及時降血壓治療,一般情況的控制,血糖控制急性期避免應(yīng)用高糖液體（無氧代謝產(chǎn) 生乳酸，會加重腦水腫）有糖尿病，用胰島素對抗液體的糖份急性卒中

12、血糖增高將血糖控制在 8.3mmol/L,急性腦梗死的搶救,循證醫(yī)學(xué)證實有效的治療為卒中組織化治療（卒中單元）溶栓治療（ rt-PA）抗血小板聚集（阿司匹林類）抗凝治療（肝素類藥物）,溶栓治療，國內(nèi)外公認的搶救治療手段,溶栓治療,藥物選擇：組織型纖溶酶原激活物（t-PA）尿激酶(UK)治療途徑：動脈溶栓、靜脈溶栓選擇標(biāo)準(zhǔn)：“時間窗”（挽救缺血半暗區(qū)）發(fā)病后3小時以內(nèi)、CT陰性掌握適應(yīng)癥和禁忌癥防治顱內(nèi)出血的并發(fā)

13、癥,1 適應(yīng)證 3h以內(nèi)； 體征持續(xù)存在超過1小時； CT排除顱內(nèi)出血 無早期腦梗死低密度改變 2 禁忌證,溶栓治療,3 溶栓藥物治療方法：首選rt-PA ① rt-PA：0.9mg/kg ( 最大90mg)， 先靜脈推注10% (1min)，其余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完 ②尿激酶：100 萬IU-150 萬IU，溶于生理鹽水100- 200ml中，持續(xù)靜滴30min 4 溶栓

14、治療注意事項,溶栓治療,rt-PA 溶栓治療前,rt-PA 溶栓治療后,溶栓治療的利-弊,溶栓治療的利-弊,顱內(nèi)出血比例高靜脈溶栓 6-8%動脈溶栓 9-12%機會難得必須在 3或6小時內(nèi)生理狀態(tài)好療效好的比例高 38%,腦梗死,,溶栓后顱內(nèi)出血,,分水嶺梗塞,*治療注意提高腦灌注壓,MRA,,DSA,,血管狹窄,頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）血管內(nèi)支架置入術(shù)（CAS）,多中心前瞻性隨機對照研究(SAPPHIRE):頸動脈狹