上消化道大出血的護(hù)理查房

1、護(hù)理查房,成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,——上消化道大出血的護(hù)理,消化內(nèi)科三病區(qū)責(zé)任護(hù)士：陳倩,內(nèi) 容 概 要,,,,,,,,,,,,現(xiàn)病史,體格檢查,專科檢查與其它檢查結(jié)果,社會心理狀態(tài),既往史,入院診斷及治療,護(hù)理診斷、護(hù)理措施及評價,健康教育,討論,,,,,,,,,,一般資料,一、一般資料,姓名：鐘威剛 床號：38床 性別：男 年齡：51歲

2、 籍貫：四川 民族：漢婚姻狀況：已婚地址：成都市龍泉驛區(qū)入院日期：2015年1月26日 12：35,二、現(xiàn)病史,1、主訴：上腹飽脹、黑便2天，10+小時內(nèi)嘔血1次2、現(xiàn)病史：患者于2天前飲酒約200ml后感頭暈，后出現(xiàn)嗜睡，黑便等不適。夜間突然感心前區(qū)不適，隨即嘔血，為鮮紅色血液，先后共5次，共約500ml，前往新都鎮(zhèn)西橋醫(yī)院就診，病情無好轉(zhuǎn)，來我院急診科，以“上消化道出血”收入我科。,三、既往史,1、

3、既往病史：3+年前無明顯誘因出現(xiàn)嘔血，在新都石板灘西橋醫(yī)院就診，診斷為“肝硬化失代償期”。7月前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹、嘔血，在成都軍區(qū)總醫(yī)院就診，診斷為“肝硬化失代償期，食管靜脈曲張”，行食管靜脈套扎術(shù)，好轉(zhuǎn)出院。,2、日常生活形態(tài)（1）飲酒史：飲白酒30年，平均200ml/日（2）休息、睡眠型態(tài)：夜間間斷入睡（3）排泄：尿：正常。 大便：間斷黑便3年。,3、傳染病史：否認(rèn)4、預(yù)防接種史：不

4、詳5、過敏史：否認(rèn)過敏史6、外傷史：否認(rèn)外傷史,四、社會心理狀態(tài),一般心理狀態(tài)：患者出現(xiàn)焦慮、恐懼心理。對健康狀態(tài)與疾病的理解與認(rèn)識：對自身疾病有一定了解應(yīng)激水平與應(yīng)對能力：近期無重大生活事件，能夠適應(yīng)角色的轉(zhuǎn)變。家庭及個人經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療條件：家庭經(jīng)濟(jì)一般，參與農(nóng)合保險，能夠承擔(dān)醫(yī)療費用。,五、 體格檢查,1.生命體征： T 36.1℃、P 92次/分、R 21次/分、BP 108/68mmHg2.一般情況：神志清楚、貧血

5、面容3.皮膚黏膜：口唇、甲床及結(jié)膜蒼白，皮膚鞏膜黃染。4.腹部視診：腹部外形膨隆，腹壁見靜脈曲張。,五 、體格檢查,5.腹部觸診：腹軟。腹部無壓痛及反跳痛。肝脾腎未觸及。6.腹部叩診：移動性濁音陰性7.腹部聽診：腸鳴音4次/分。,六 、?？茩z查與其它檢查結(jié)果,1、內(nèi)鏡檢查：食管中下段見節(jié)段性曲張靜脈，見散在疤痕組織，見大量鮮紅色血液，近賁門處見活動性噴血。內(nèi)鏡診斷：食管靜脈曲張伴活動性出血（重度）,,,,2、實驗室檢查,3、C

6、T檢查結(jié)果： 脂肪肝，肝硬化，脾大，門脈高壓，腹水，食道胃底靜脈曲張，腹腔脂肪間隙模糊，所及部分腸管管壁增厚、分層樣變。,,七 、入院診斷及治療,1、入院診斷：（1）上消化道大出血 （2）食管靜脈曲張破裂出血 （3）酒精性肝硬化失代償期,2、治療要點 一般治療 內(nèi)鏡下治療,一般治療：（1）注射用生長抑素（250ug/h 持續(xù)泵入）

7、降低門脈壓。（2）注射用埃索美拉唑（4mg/h，持續(xù)泵入）抑酸。（3）卡絡(luò)磺鈉（40mg 靜滴 1次/日）；凝血酶凍干粉口服（此藥禁止靜推、靜滴）止血。（4）復(fù)方二氯醋酸二異丙胺（160mg 靜滴 1次/日）、門冬氨酸鳥氨酸（10g 靜滴 1次/日）保肝。（5）維生素K1 （20mg 靜滴 1次/日）糾正凝血功能。（6）輸入紅細(xì)胞懸液及普通冰凍血漿糾正貧血，提高血液攜氧能力。（7）補液，維持水電解質(zhì)平衡，擴(kuò)充血容量。,內(nèi)鏡下

8、治療,于2015-1-26下午行內(nèi)鏡下食管靜脈曲張硬化劑治療術(shù)：（注射聚桂醇注射液30ml，共4點）。行內(nèi)鏡下治療后患者活動性出血停止。,,,八、護(hù)理診斷、措施及評價,1、體液不足 與大量嘔血引起體液丟失過多有關(guān)。2、活動無耐力 與失血過多導(dǎo)致機體組織缺氧有關(guān)3、營養(yǎng)失調(diào) ：低于機體需要量。4、恐懼 與大量嘔血，威脅生命有關(guān)。5、知識缺乏 缺乏疾病相關(guān)知識。6、潛在并發(fā)癥：窒息7、潛在并發(fā)癥：休克 與患者嘔血

9、有關(guān)。8、潛在并發(fā)癥：肝性腦病,九、 健康教育,1、向家屬及病人宣教一些本病的常識，講解內(nèi)鏡檢查相關(guān)知識，取得患者及家屬配合。2、教會家屬及患者識別早期出血的征象及應(yīng)急措施，出現(xiàn)嘔血或黑便時應(yīng)臥床休息，保持安靜，減少活動。3、合理安排生活，增強體質(zhì)。戒煙戒酒。在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。4、開始進(jìn)食后先進(jìn)少量溫開水及流質(zhì)碳水化合物（如米湯，果汁，菜汁）逐漸改變?yōu)樗厥嘲肓髻|(zhì)（如米糊，玉米糊，藕粉，稀飯，素面條）。如無腹痛開始進(jìn)食低脂低蛋白飲