消渴小便不利淋病脈證并治第十三詳解

1、消渴小便不利淋病脈證并治第十三,金匱教研室,概說,1、概念,,消渴證：熱性病過程中出現(xiàn)口渴 引飲的癥狀消渴 消渴?。阂远囡?、多食、多尿、 身體消瘦或尿有甜味為特征。分 上消、中消和下消,,,小便不利——指小便短少或溺出不暢 的癥狀， 可見于多種疾病中。,,淋病——以小便淋瀝澀痛為主證

2、的疾 病?？煞謿?、血、膏、勞、 石五種。,2、合篇意義,,消 渴,,一、病機與主癥,[原文]寸口脈浮而遲，浮即為虛，遲即為勞；虛則衛(wèi)氣不足，勞則營氣竭。 趺陽脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即消谷而大堅；氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)即堅，堅數(shù)相搏，即為消渴。（二）,,[提要]第一段論述上消的形成機理，第二段論述中消的病機及證候浮——衛(wèi)陽虛弱，氣浮不斂 營

3、氣不足 燥熱內(nèi)生遲——營血不足，血脈不充 發(fā)為上消,,,浮——胃氣有余 胃熱氣盛：多食、多飲數(shù)——胃熱亢盛火熱消灼腸液——大便干結(jié)水液偏走膀胱——小便頻數(shù)津液耗損，飲水自救——消渴,,二、證治,,（一）肺胃熱盛，津氣兩傷,[原文]渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。（十二）

4、[提要]消渴由于熱盛傷氣津的證治,,病機——肺胃熱盛，津氣兩傷治法——益氣生津，清熱止渴程仲齡“治上消者，宜潤其肺，兼清其胃”,,方藥——白虎加人參湯石膏：辛涼清熱知母：苦寒質(zhì)潤，清熱且滋陰潤燥人參：大補元氣，益氣生津粳米、大棗：甘潤養(yǎng)胃，生津和胃,,[臨床應(yīng)用]渴飲不解—— 花粉、黃連舌紅絳少苔——生地、麥冬、玄參、玉竹、 石斛口舌干燥—— 藕汁、生地汁、荸薺汁

5、、梨汁病輕——黨參、太子參代人參，病重用白參、 西洋參,,[病案舉例] 周某，男，39歲。發(fā)病已兩月，口干多飲逐漸加重，有難忍的饑餓感，食量增多，倍于常人，飲水量一晝夜達15磅。尿多，體格消瘦。脈稍洪有力。有疲勞感。,,白虎加人參湯五日量，限制食量。三日后渴減，飲水量相應(yīng)減少，一周后限制食量下已無饑餓感。以后渴、飲、尿量續(xù)減，連服一月，自覺癥狀接近消失。出院后，惜其未能堅持服藥，五個月后隨訪，勞動力仍未能恢復(fù)。,,

6、[病案舉例] 王某，男，52歲?；颊唛L年腰痛，腿酸無力，糖尿病史一年?，F(xiàn)見：頭暈，腰痛，消瘦，飲一斗，溲一斗，尿如脂膏，舌淡苔白，脈沉弱。,（二）腎氣虧虛,[原文]男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。（三）[提要]論述下消的證治,,“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！?不能蒸騰津液上潤——渴飲無度腎陽衰微

7、 不能化氣攝水——飲水一斗，小 便一斗,,,治法——溫補腎陽方藥——腎氣丸,,[臨床應(yīng)用] 尚有腰酸足腫、陽痿、羸瘦、渴喜熱飲、小便清長、或尿有甜味、脈沉細(xì)無力、尺部尤弱，舌淡苔少乏津等。 可選加人參、天冬、黃精、花粉等。,,治則：補腎壯陽，固攝下元。方藥：金匱腎氣丸加減：生地30克，萸肉15克，山藥3

8、0克，澤瀉15克，茯苓15克，丹皮15克，附子10克，肉桂10克，芡實20克，枸杞15克，桑螵蛸15克。水煎服，10劑。頭暈腰痛減輕，又服20劑，尿糖消失。改丸劑，長服。,上中下三消鑒別,病機 證候 治則 方藥肺胃熱甚 渴欲飲水 益氣生津 白虎加津氣兩傷 口干舌燥 清熱止渴 人參胃熱氣盛 消谷善饑 緩下熱結(jié)

9、 調(diào)胃承 氣腎氣虛弱 尿頻便堅 溫腎攝水 腎氣丸攝納無權(quán) 口干多飲 飲一溲一,,[臨床應(yīng)用]上消——肺熱津傷 （消渴方：花粉、黃連、生地、藕汁) 肺胃氣陰兩虛 （二冬湯：人參、二冬、花粉、黃芩、知母等）,,中消——胃火熾

10、盛，胃陰虧損（玉女煎加 黃連、梔子）下消——腎陰虧（六味重用山藥、山萸） 陰陽兩虛（八味加覆盆子、桑螵蛸、益智仁） 陰虛火旺（六味加龍、牡、桑螵蛸、知母、黃柏）,小 便 不 利,（一）膀胱氣化不行,[原文]脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便發(fā)汗，五苓散主之。（四） 渴欲飲水，水入即吐，名曰水逆，五苓散主之。（五）,,[提要] 氣不化

11、津的小便不利證治脈浮——表邪未盡小便不利——膀胱氣化受阻微熱——郁熱不泄消渴——水停于下，津不上承,,渴欲飲水——膀胱氣化失職，津不上布水入則吐——胃中停水，飲后胃氣上逆,,病機——膀胱氣化失職，氣不布津治療——化氣行水利小便方藥——五苓散二苓、澤瀉：淡滲利水白術(shù)：健脾行水桂枝：通陽解表,,[臨床應(yīng)用] 急慢性腎炎、胃腸炎、泌尿系感染等凡與膀胱氣化不利有關(guān)的病證，均有較好療效。,,[病案舉例]

12、 林幼春，青年木工也。近日身發(fā)熱，渴欲飲水，但水入則吐，飲食亦少進。常感胃脘脹滿，舌苔淡黃不燥，小便黃短。醫(yī)咸認(rèn)為胃氣之寒，先進不換金正氣散鮮效，又轉(zhuǎn)香砂二陳湯，胃脹雖得減，而嘔吐終未止。歷時半月，證情轉(zhuǎn)劇。,,切脈浮數(shù)，身仍有熱，胃脹時嘔，吐水則脹減，水食皆難入，小便不利。本證為水氣內(nèi)阻，津液不生，而非胃中燥熱，故宜化氣行水之五苓散。前醫(yī)用溫胃止嘔不效者，僅知溫胃而不知行水化氣耳。若能執(zhí)中樞以運上下，調(diào)暢氣機，則水從下降

13、，自鮮上逆之犯，嘔從何來。書五苓散與服，嘔吐遂止。,（二）上燥下寒水停,[原文]小便不利者，有水氣，其人苦渴，瓜蔞瞿麥丸主之。（十）[提要]上燥下寒的小便不利證治,,小便不利——腎陽不足，膀胱氣化失職有水氣——水停不行苦渴——腎氣不足，不能蒸化津液上承， 上焦生燥熱,,病機——上燥下寒治法——潤燥生津，溫陽利水方藥——瓜蔞瞿麥丸,,瓜蔞根：潤燥生津止渴山藥：甘淡益脾制水茯苓、瞿

14、麥：淡滲利水，引水氣從小便出附子：溫腎陽化氣,,[病案舉例] 王某，男，30歲。患慢性腎小球腎炎兩年余，尿蛋白++—++++，曾用中西藥治療效不明顯。近日病情加重，浮腫，尿少，尿量約400毫升/24小時，腰酸乏力，下肢冷，口干，時有咽痛，舌紅苔白，脈細(xì)無力。,,脈癥合參，乃屬肺中燥熱，腎陽虛而上熱下寒，氣化不利所致。治以清肺溫腎利濕法。瓜蔞瞿麥丸化裁：天花粉20克，瞿麥20克，附子15克，山藥20克，茯苓15克，澤瀉

15、20克，熟地20克，黃芪30克，公英30克，甘草15克。水煎服。服十二劑后，尿量增至2000毫升/24小時，浮腫全消，余癥明顯好轉(zhuǎn)，尿蛋白++，略有乏力，納差，舌淡紅，脈滑，遂改用健脾益氣清利濕熱劑調(diào)治而愈。,（三）濕熱挾瘀，脾腎虧虛,[原文]小便不利，蒲灰散主之；滑石白魚散、茯苓戎鹽湯并主之。（十一）[提要]論述小便不利的三種治法,,蒲黃：甘辛涼，涼血活血消瘀消腫滑石：甘寒，清熱利濕，利水通淋蒲灰散——化瘀利竅，泄熱行水病機

16、——膀胱濕熱癥侯：尿道疼痛，小腹急痛,,滑石：清熱除濕，利水通淋白魚：咸溫，利尿通淋，消瘀行血亂發(fā)：消瘀止血滑石白魚散——清熱利濕，消瘀止血病機——濕熱蘊結(jié)，瘀血阻絡(luò)癥侯：少腹脹滿，尿道灼熱刺痛，尿中帶 血,,青鹽：咸寒，補腎益精，清熱軟堅，引藥 入腎茯苓、白術(shù)：健脾利濕茯苓戎鹽湯——健脾益腎，清熱利濕病機——脾腎虛弱，濕重?zé)彷p癥侯：小便澀痛，尿如米泔，倦怠無力， 腰

17、膝酸軟等膏淋勞淋,（四）水熱互結(jié)傷陰,[原文]脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。（十三）[提要]論述郁熱傷陰的小便不利證治,,脈浮發(fā)熱：非表證，里熱外達渴欲飲水：熱郁傷陰小便不利：腎熱使膀胱氣化不利,,病機——水熱互結(jié)，熱郁傷陰治療——清熱育陰利水方藥——豬苓湯豬苓、茯苓、澤瀉、滑石：利水清熱阿膠：滋陰潤燥,,豬苓湯 五苓散主癥： 均有小便不利，口渴飲水，脈浮發(fā)熱

18、病機：水與邪結(jié)藥物：豬苓、茯苓、澤瀉利小便先發(fā)熱，多飲，后小便 先小便不利，后微熱消不利，尿黃赤，可有膿 渴，尿不黃，無熱，無血，舌紅絳苔黃干 膿血，舌淡苔薄白，脈 浮緩水熱互結(jié)傷陰 邪與水結(jié)陰未傷清熱育陰利水 化氣行水膠、滑

19、滋陰清熱利水 桂術(shù)化氣行水，健脾燥 濕,淋 病,,（一）主癥,,[原文]淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中。（七）[提要]論述淋病的癥狀,,淋?。盒”愣虧?，淋瀝不爽，尿道刺痛， 欲出未盡小便如粟狀：石淋，膀胱濕熱，尿液受煎

20、 熬成砂石狀,,[臨床應(yīng)用] 后世有八正散，石葦散以及金錢草、雞內(nèi)金等。,（二）治禁,[原文]淋家不可發(fā)汗，發(fā)汗則必便血。（九）[提要]指出淋家禁發(fā)汗,,淋家：久患淋病之人，必然腎陰虧虛，膀 胱蘊熱妄用發(fā)汗：助熱傷陽，熱傷血絡(luò)而動血。淋家外感——養(yǎng)陰生津，清熱通淋，兼辛 涼解表,目的要求,1、了解三病證合篇的意義。2、了解