高玉蘭腦出血護理查房

1、主查人: 崔文娟 指導老師：許麗國2014-01-20,1,腦出血患者護理查房,,2,腦出血相關(guān)知識講解,腦出血病因,ICH病例中大約60%是因高血壓合并小動脈硬化所致，約30%由動脈瘤或動-靜脈血管畸形破裂所致，其他病因包括腦動脈粥樣硬化、血液?。ㄈ绨籽?、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、血友病、紅細胞增多癥和鐮狀細胞病等）、腦淀粉樣血管病變、抗凝或溶栓治療等。一次高血壓性腦出血通常在30分鐘內(nèi)停止，致命性腦出血可

2、直接導致死亡。動態(tài)顱腦CT監(jiān)測發(fā)現(xiàn)腦出血有穩(wěn)定型和活動型兩種，后者的血腫形態(tài)往往不規(guī)則，密度不均一，發(fā)病后3小時內(nèi)血腫迅速擴大；前者的血腫與之相反，保持相對穩(wěn)定，血腫體積擴大不明顯。多發(fā)性腦出現(xiàn)多見于淀粉樣血管病、血液病和腦腫瘤等患者。,3,腦出血臨床表現(xiàn),1.一般表現(xiàn)ICH的好發(fā)年齡為50～70歲。男性稍多于女性，冬春兩季發(fā)病牢較高，多有病史。多在情緒激動或活動中突然發(fā)病。發(fā)病后病情常于數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)達到高峰。ICH患者發(fā)病后多

3、有血壓明顯升高。由于顱內(nèi)壓升高，常行頭痛、嘔吐和不同程度的意識障礙，如嗜睡或昏迷等，大約10%ICH病例有抽搐發(fā)作。,4,腦出血臨床表現(xiàn),2.局限性定位表現(xiàn)取決于出血量和出血部位：（1）基底節(jié)區(qū)出血 ①殼核出血 最常見，約占ICH病例的60%，系豆紋動脈尤其是其外側(cè)支破裂所致，可分為局限型（血腫僅局限于殼核內(nèi)）和擴延型。常有病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺缺失和同向性偏盲，還可出現(xiàn)雙眼球向病灶對側(cè)同向凝視不能，優(yōu)勢半球受累可有失語。②丘腦出血

4、 占ICH病例的10%～15%，系丘腦膝狀體動脈和丘腦穿通動脈破裂所致，可分為局限型（血腫僅局限于丘腦）和擴延型。常有對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙，通常感覺障礙重于運動障礙。深淺感覺均受累，而深感覺障礙更明顯?？捎刑卣餍匝壅?，如上視不能或凝視鼻尖、眼球偏斜或分離性斜視、眼球會聚障礙和無反應(yīng)性小瞳孔等。小量丘腦出血致丘腦中間腹側(cè)核受累可出現(xiàn)運動性震顫和帕金森綜合征樣表現(xiàn)；累及丘腦底核或紋狀體可呈偏身舞蹈-投擲樣運動；優(yōu)勢側(cè)丘腦出血可出現(xiàn)丘腦性失

5、語、精神障礙、認知障礙和人格改變等。③尾狀核頭出血 較少見。多由高血壓動脈硬化和血管畸形破裂所致，一般出血量不大，多經(jīng)側(cè)腦室前角破入腦室。常有頭痛、嘔吐、頸強直、精神癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損癥狀并不多見，故臨床酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血。,5,腦出血臨床表現(xiàn),（2）腦葉出血 占腦出血的5%～l0%，常由腦動靜脈畸形、血管淀粉樣病變、血液病等所致。出血以頂葉最常見，其次為顳葉、枕葉、額葉，也有多發(fā)腦葉出血的病例。如額葉出血可有偏癱、尿便障礙、Bro

6、ca失語、摸索和強握反射等；顳葉出血可有Wernicke失語、精神癥狀、對側(cè)上象限盲、癲癇；枕葉出血可有視野缺損；頂葉出血可有偏身感覺障礙、輕偏癱、對側(cè)下象限盲，非優(yōu)勢半球受累可有構(gòu)象障礙。（3）腦干出血①腦橋出血 約占腦出血的10%，多由基底動脈腦橋支破裂所致，出血灶多位于腦橋基底部與被蓋部之間。大量出血（血腫>5m1）累及雙側(cè)被蓋部和基底部，常破入第四腦室.患者迅即出現(xiàn)昏迷、雙側(cè)針尖樣瞳孔、嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中

7、樞性呼吸障礙、眼球浮動、四肢癱瘓和去大腦強直發(fā)作等。小量出血可無意識障礙，表現(xiàn)為交叉性癱瘓和共濟失凋性偏癱，兩恨向病灶側(cè)凝視麻痹或核間性眼肌麻痹。②中腦出血 少見，常有頭痛、嘔吐和意識障礙，輕癥表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)動眼神經(jīng)不全麻痹、眼球不同軸、同側(cè)肢體共濟失調(diào)，也可表現(xiàn)為Weber或Benedikt綜合征；重癥表現(xiàn)為深昏迷，四肢弛緩性癱瘓，可迅速死亡。③延髓出血 更為少見，臨床表現(xiàn)為突然意識障礙，影響生命體征，如呼吸、心律、血壓改變，繼而死

8、亡。輕癥患者可表現(xiàn)不典型的Wallenberg綜合征。,6,腦出血治療,治療原則為安靜臥床、脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防治繼續(xù)出血、加強護理防治并發(fā)癥，以挽救生命，降低死亡率、殘疾率和減少復(fù)發(fā)。1.一般應(yīng)臥床休息2～4周，保持安靜，避免情緒激動和血壓升高。嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征，注意瞳孔變化和意識改變。2.保持呼吸道通暢，清理呼吸道分泌物或吸人物。必要時及時行氣管插管或切開術(shù)；有意識障礙、消化道出血者：直禁食24～48

9、小時，必要時應(yīng)排空胃內(nèi)容物。3.水、電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)，每日入液量可按尿量+500ml計算，如有高熱、多汗、嘔吐，維持中心靜脈壓5～12mmHg或肺楔壓在10～14mmHg水平。注意防止低鈉血癥，以免加重腦水腫。每日補鈉50～70mmol/L，補鉀40～50mmol/L，糖類13.5～18g，補充熱量（6.280～7.536）×106J/d。4.調(diào)整血糖，血糖過高或過低者，應(yīng)及時糾正，維持血糖水平在6～9mmol/L之間。,

10、9,腦出血治療,5.明顯頭痛、過度煩躁不安者，可酌情適當給予鎮(zhèn)靜止痛劑；便秘者可選用緩瀉劑。6.降低顱內(nèi)壓，腦出血后腦水腫約在48小時達到高峰，維持3～5天后逐漸消退，可持續(xù)2～3周或更長。腦水腫可使顱內(nèi)壓增高，并致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復(fù)的主要因素。積極控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)?？蛇x用：①甘露醇：通常125～250ml，每6～8小時一次，療程7～10天：如有腦疝形成征象可快速加壓靜脈滴注或靜脈

11、推注；冠心病、心肌梗死、心力衰竭和腎功能不全者宜慎用。7.一般來說，當ICH病情危重致顱內(nèi)壓過高，內(nèi)科保守治療效果不佳時，應(yīng)及時進行外科手術(shù)治療。8.康復(fù)治療，腦出血后，只要患者的生命體征平穩(wěn)、病情不再進展，宜盡早進行康復(fù)治療。早期分階段綜合康復(fù)治療對恢復(fù)患者的神經(jīng)功能，提高生活質(zhì)量有益。,10,腦出血國內(nèi)外進展,神經(jīng)導航輔助微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血　　隨著神經(jīng)導航技術(shù)的廣泛開展，運用神經(jīng)導航輔助微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血已取得了

12、較好的療效。與傳統(tǒng)立體定向相比，其特點為：1、無須安裝頭架，可減少對患者的搬動，節(jié)省手術(shù)時間。2、將不可視靶點變?yōu)榭梢暟悬c，操作簡便。血腫定位準確，可以最大限度地減少醫(yī)源性損傷。因此，理論上可以明顯改善預(yù)后，但實際臨床療效如何仍需進一步研究。,11,病例資料：四史,現(xiàn)病史：患者于昨日晚7點左右無明顯誘因下出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，伴頭暈不適，無惡心、嘔吐，無四肢抽搐，無意識障礙，家人遂將其送至我院急診就診，測血壓高達220/110mmHg，作

13、頭顱CT提示“右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室” 。,12,四 史,既往史：有“高血壓”病史，不規(guī)則口服降壓藥物（具體情況不詳）；否認"糖尿病、心臟病"病史；否認"肝炎、結(jié)核、傷寒"病史；,13,四 史,過敏史：無食物及藥物過敏。家族史：無家族遺傳性疾病。,14,體格檢查,體溫36.4℃ 、脈搏85次/分、呼吸20次/分、血壓161/98mmHg神志清楚，精神萎靡，回答切題，雙眼球運動自如，雙

14、側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.0mm，對光反射靈敏 腹平軟，無壓痛、反跳痛。右側(cè)肢體肌力5-級、肌張力正常、腱反射++。左側(cè)肢體肌力1級、肌張力減弱、腱反射+，左側(cè)病理征陽性 頭顱CT平掃（2014-01-11本院）： 右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室，兩側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞，老年性腦改變。,15,五方面,飲食：平時以素食為主，三餐規(guī)律，每餐一大碗米飯，入院后食欲正常，每餐約一小碗米飯。排泄：入院前二便正常，入院后約四五天大便一次。休息

15、與睡眠：入院前后睡眠都好。自理能力與保健措施：需要別人幫助自理，無保健意識。嗜好：無吸煙史，無酗酒史。,16,心理社會,精神狀態(tài)：患者現(xiàn)精神狀態(tài)良好。對疾病的了解程度： 對該疾病不了解，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員健康教育后有一定了解。家庭關(guān)系：和睦。社會交往能力：性格偏內(nèi)向。經(jīng)濟狀況：家庭條件一般，有農(nóng)保,17,護理計劃,18,一、軀體移動障礙與腦出血導致運動功能受損有關(guān),2014-01-13護理目標：1、病人能夠適應(yīng)進食、穿衣等缺陷的狀

16、態(tài)。 2、能得到照顧，生活需要得到滿足。護理措施：1、經(jīng)常巡視病房，了解病人需求。 2、保持床單整潔、干燥，減少對皮膚的刺激。 3、正確使用便器。 4、保證病人安全，防止跌倒。 5、協(xié)助病人洗漱、進食、等。 6、注意保暖，防止感冒。

17、 7、協(xié)助其增強自我照顧能力與自信心。2014-01-14 護理評價： 病人在住院期間生活需要得到滿足。,19,六、知識缺乏 與缺乏保健知識及與病程不了解有關(guān),,20,2014-01-15護理目標：病人在三天之內(nèi)了解相關(guān)知識，懂得保健的重要性。護理措施：1、用通俗的語言向病人及其家屬講解相關(guān)知識。 2、鼓勵病人提出問題，耐心給予解答。

18、 3、告知病人控制血壓的重要性，要長期監(jiān)測血壓 4、告知病人要保持情緒穩(wěn)定，保持大便通暢。 5、可用詢問的方式讓病人復(fù)述所說內(nèi)容。 6、定時發(fā)放健康教育處方，提供適合病人所需學習的材料。2014-01-15護理評價：病人在三天內(nèi)了解了相關(guān)知識。,三、有皮膚完整性受損的危險 與左側(cè)肢體活動障礙

19、有關(guān),2014-01-14護理目標：患者在住院期間皮膚完好無破損。護理措施：1、評估患者營養(yǎng)狀況、皮膚完整性 2、講解定時翻身的意義。 3、協(xié)助患者每兩小時翻身一次，避免拖拉推等動作。檢查受壓處皮膚情況 4、保持床單、衣服清潔干燥。 5、保持皮膚清潔干燥。 2014-01-14護

20、理評價：患者在住院期間皮膚完好，無破損。,21,四、便秘 與長期臥床運動減少有關(guān),2014-01-15護理目標：患者在三日內(nèi)能自行排出軟便。護理措施：1、評估病人排便習慣。 2、囑病人多吃含纖維素的食物如，多吃水果。 3、鼓勵病人飲水>1500ml。 4、告知病人養(yǎng)成定時排便的習慣，排便時不要太用力。

21、 5、每天可順時針按摩腹部，促進腸蠕動。 6、囑病人一有便意立即排便。2014-01-15護理評價：患者自行排出軟便一次。,22,五、有使用綜合癥的危險 與左側(cè)肢體活動障礙有關(guān),2014-01-15護理目標：患者在住院期間配合運動訓練，不發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、攣縮、肌肉萎縮。護理措施：1、評估患者左側(cè)肢體活動障礙程度。 2、

22、告知病人及家屬早期康復(fù)的重要性 3、與家訓練師一起為其制定鍛煉計劃 4、不在患側(cè)肢體進行輸液。2014-01-15護理評價：患者在住院期間配合運動訓練，未發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、攣縮、肌肉萎縮。,23,二、潛在并發(fā)癥：腦疝,,24,2011-08-15護理目標：病人在住院期間不發(fā)生腦疝。護理措施：1、評估腦疝先兆：劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動不安、血壓升高、一側(cè)瞳孔

23、散大、意思障礙。一旦出現(xiàn)要立即匯報醫(yī)師。 2、經(jīng)常巡視病房，觀察病人。 3、告知病人保持情緒穩(wěn)定的重要性，盡量減少搬動，減少打擾。 4、備好搶救設(shè)備，隨時配合搶救2011-08-19護理評價：病人在住院期間沒有發(fā)生腦疝。,護士長總結(jié),,25,護士長：這次護理查房準備充分、討論熱烈，明確了本病人此階段的主要護理問題仍是潛在的并發(fā)