腦出血及繼發(fā)性癲癇護(hù)理查房

1、腦出血及繼發(fā)性癲癇護(hù)理查房,徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 孫文,定義,腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，也稱自發(fā)性腦出血，占急性腦血管病的20%-30%。年發(fā)病率為（60-80）/10萬人，急性期病死率為30%-40%。是病死率最高的腦卒中類型。80%為大腦半球出血，腦干和小腦出血約占20%。,病因,1、高血壓并發(fā)細(xì)小動脈硬化：為腦出血最常見的病因，多數(shù)在高血壓和動脈 硬化并存的情況下發(fā)生。2、顱內(nèi)動脈瘤：主要為先天性動脈瘤，少數(shù)是動脈

2、硬化性動脈留和外傷性動脈瘤。動脈瘤經(jīng)血流旋渦和血壓的沖擊，常使其頂端增大、破裂。3、腦動靜脈畸形：因血管壁發(fā)育異常，常較易出血。4、其他：腦動脈炎、腦底異常血管網(wǎng)癥、血液?。ò籽?、再障性貧血、血小板減少性紫癜、血友病等）、抗凝及溶栓治療、淀粉樣血管病、腦腫瘤細(xì)胞侵襲血管或腫瘤組織內(nèi)的新生血管破裂出血。,發(fā)病機(jī)制,高血壓→腦內(nèi)A硬化→微血管瘤―→破裂 　　　　　　　 　　　　　　 　　　 出血　高血壓→血管痙攣―

3、― →壞死、破裂70％腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。出血→血腫→顱內(nèi)容積↑　　 　↓ 　 ↓ 　　 ↓ 　 腦疝―→腦干→死亡腦組織水腫―→顱內(nèi)壓↑,臨床表現(xiàn),高血壓性腦出血常發(fā)生于50-70歲，男性略多，冬春季易發(fā)。發(fā)病前無預(yù)感，少數(shù)有頭暈、頭痛、肢體麻木和口齒不清等前驅(qū)癥狀；多在情緒緊張、興奮、排便、用力時發(fā)病。起病突然，往往在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)病情發(fā)展至高峰。血壓明顯升高，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、失

4、語、意識障礙、大小便失禁等。呼吸深沉帶有鼾聲，重則呈潮式呼吸或不規(guī)則呼吸。深昏迷是四肢呈弛緩狀態(tài)，局灶性神經(jīng)體征不易確定，此時需與其他原因引起的昏迷相鑒別；若昏迷不深，體檢時可能發(fā)現(xiàn)輕度腦膜刺激征以及局灶性神經(jīng)受損體征。由于出血部位和出血量不同，臨床表現(xiàn)各異。,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,頭顱CT 是確診腦出血的首選檢查方法。頭顱MRI 對檢出腦干、小腦的出血灶和監(jiān)測腦出血的演講過程優(yōu)于CT，比CT更易發(fā)現(xiàn)腦血管畸形、腫瘤及血管瘤病變。

5、腦脊液 腦脊液壓力增高，血液破人腦室者腦脊液呈血性。重癥依據(jù)臨床表現(xiàn)可確診者不宜進(jìn)行此項(xiàng)檢查，以免誘發(fā)腦疝。DSA 可顯示腦血管的位置、形態(tài)及分布等，易于發(fā)現(xiàn)腦動脈瘤、腦血管畸形及Moyamoya病等腦出血的病因。其他檢查 包括血常規(guī)、血生化、凝血功能、心電圖等，有助于了解病人的全身狀態(tài)。重癥腦出血急性期白細(xì)胞、血糖和血尿素氮明顯增高。,病情介紹,患者李俊玲，女性，58歲，因“右側(cè)肢體無力2月余，發(fā)作性肢體抽搐伴精神行為異常2

6、月”入院?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查頭顱CT示左側(cè)基底間出血，對癥支持治療，肢體力量較前好轉(zhuǎn)。1月前患者出現(xiàn)發(fā)作性肢體強(qiáng)直伴精神行為異常，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后無明顯好轉(zhuǎn)。為求進(jìn)一步治療，擬“腦出血”收入我科。入院時患者T36.5℃， P 78次/min、R 18次/min、BP 150/93mmHg?；颊呱裰旧星?，言語不能，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3.0mm，有對光反射。右側(cè)肢體肌力1級，肌張力較高，左側(cè)肢體肌力5級，肌張

7、力正常。,病情介紹,1.一般治療 臥床休息，密切觀察生命體征，保持呼吸道通暢，吸氧，保持肢體的功能，鼻飼，預(yù)防感染，維持水電解質(zhì)平衡等。2.脫水降顱壓 20%甘露醇快速靜滴、呋塞米靜注、甘油果糖靜滴。3.調(diào)控血壓 腦出血急性期一般不予應(yīng)用降壓藥物，而以脫水降顱壓治療為基礎(chǔ)。但血壓過高時，可增加再出血的風(fēng)險，應(yīng)及時控制血壓。4.止血和凝血治療 僅用于并發(fā)消化道出血或有凝血障礙時，對高血壓性腦出血無效。常用6-氨基乙酸、對羧基卡氨、

8、氨甲環(huán)酸等。應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致消化道出血時，可用西咪替丁、奧美拉唑等藥物。,入院時評分Barthel評分0分跌倒評分35分壓瘡評分14分DVT評分12分導(dǎo)管滑脫9分,病情介紹,08-08 患者帶入胃管，鼻飼流質(zhì)，大小便失禁，外用尿不濕?；颊邥r有大聲哭鬧，情緒低落并伴有肢體強(qiáng)直。08-09 樊主任查房分析該患者診斷：1、腦出血 2、繼發(fā)性癲癇。08-10 胸部CT示兩肺間質(zhì)性改變。,病例討論,患者沈慶春，男，24歲，農(nóng)民，江蘇省

9、徐州邳州人。因“突發(fā)眩暈，伴惡心、嘔吐半天”入院?；颊咴V半天前飲酒休息后起床突發(fā)劇烈頭暈，眩暈表現(xiàn)，天旋地轉(zhuǎn)感，并伴有惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，并伴有右耳聽力下降，急就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行頭顱CT檢查示：“右側(cè)小腦出血”，為求進(jìn)一步診療急來我院，急診行頭顱CT檢查示：“右側(cè)小腦中腳出血，建議MRI檢查”，急診給予輸液治療。今急診以“右側(cè)小腦中腳出血”收入我科?；颊叻裾J(rèn)藥物食物過敏史，否認(rèn)有“肝炎”、“結(jié)核病”等傳染病史，無“高血壓病”、“

10、糖尿病”等慢性疾病。初步診斷：右側(cè)小腦中腳出血。,08-14 頭顱CT示陳舊性左側(cè)基底間出血。08-18 患者出院。,治療08-08 遵醫(yī)囑予以一級護(hù)理，低鹽低脂飲食，測血壓bid，魯米那肌注，丙戊酸鈉緩釋片和奧氮平口服鎮(zhèn)靜。另給予七葉皂脫水，泮托拉唑護(hù)胃，長春西汀改善腦出血后遺癥。08-10 給予帕羅西汀改善心情，停魯米那?；颊?天未解大便，多喂水，多吃水果和蔬菜。08-12 患者體溫38.2℃，予以物理降溫。08-1

11、3 予以頭孢曲松消炎，蘭蘇化痰。08-14 患者大便正常。08-18 患者出院。,護(hù)理診斷,1、有受傷的危險 P200 08-082、清理呼吸道無效 P301 08-083、潛在并發(fā)癥：肺部感染 08-084、潛在并發(fā)癥：下肢靜脈血栓 08-085、有皮膚完整性受損的

12、危險 P390 08-086、便秘 P74 08-11,一、有受傷的危險 與癲癇發(fā)作時肢體強(qiáng)直有關(guān)P200 08-08定義:個體由于感知或生理缺陷、危險意識不夠或發(fā)育階段使個體處于受傷害的危險階段。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不受傷。護(hù)理措施：1、qh巡視病人，密切觀察病情變化以評估病人安全情況。2、拉起兩側(cè)床欄，避免病人墜床。3、在患者

13、床頭放防受傷和防墜床的警示標(biāo)識。4、不患者床邊放置銳器或容易導(dǎo)致患者受傷的物品。5、必要時經(jīng)家屬同意進(jìn)行約束，避免病人躁動時誤傷自己。6、患者癲癇發(fā)作時注意不按壓其肢體。7、給患者床旁備壓舌板，用壓舌板放入口中防止舌咬傷。,8、保持病室安靜，告知家屬限制探視人數(shù)，避免噪音刺激和光線刺激病人癲癇發(fā)作。6、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗癲癇藥物。評價：患者未受傷。08-11 患者住院期間未受傷。08-18,二、潛在并發(fā)癥：肺部感染

14、 08-08護(hù)理目標(biāo)：患者肺部感染情況得到控制。護(hù)理措施：1、每小時巡視患者，觀察患者生命體征。2、q2h給患者翻身拍背，促進(jìn)患者痰液咳出。3、接觸患者前后要洗手，避免交叉感染。4、保持病室整潔，每天開窗通風(fēng)。5、維持飲食中蛋白質(zhì)和碳水化合物的攝入。6、告知家屬限制探視人數(shù)，探視人員接觸病人前后要洗手。對家屬進(jìn)行有關(guān)感染原因、危險因素、傳染性的教育。7、遵醫(yī)囑給患者檢查胸部CT，判斷患者肺部感染情況。,8、遵醫(yī)囑給

15、患者留取血標(biāo)本，進(jìn)行痰培養(yǎng)，檢查感染情況。9、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，并給予蘭蘇霧化。評價：患者肺部感染未見明顯改善。08-11 患者肺部感染較前減輕。08-18,三、清理呼吸道無效 與患者不能有效咳嗽有關(guān) P301 08-08定義：個體因不能有效地咳嗽，處于一種呼吸狀況受到威脅的狀態(tài)。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間沒有發(fā)生誤吸。護(hù)理措施：1、qh觀察患者病情變化， 注意監(jiān)測患者體溫。2、q2h給患者翻身拍背。3、鼓勵

16、患者自己咳嗽，必要時吸痰。4、觀察患者痰液的顏色、量和性質(zhì)，并做好記錄。5、每天給患者喂液體不低于2000ml。6、每次給患者鼻飼時和鼻飼后半小時內(nèi)把床頭搖高15-30度，防止發(fā)生胃內(nèi)食物反流。,7、每次鼻飼不超過200ml，每兩小時一次，鼻飼前先回抽，若胃內(nèi)容物超過100ml先停止鼻飼，避免病人消化不良。8、如患者發(fā)生嘔吐，將患者頭偏向一側(cè)，及時清除口腔內(nèi)容物。9、如患者發(fā)生誤吸，立即停止鼻飼，取頭低右側(cè)臥位，吸出氣道內(nèi)吸入

17、物。10、遵醫(yī)囑給予蘭蘇霧化，促進(jìn)痰液咳出，評價：患者沒有發(fā)生誤吸。 08-15 患者住院期間沒有發(fā)生誤吸。08-18,四、潛在并發(fā)癥：下肢靜脈血栓 08-08護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生下肢靜脈血栓。護(hù)理措施：1、每班觀察患者下肢皮溫、脈搏和腿圍，并進(jìn)行DVT量表評分。2、給患者進(jìn)行患側(cè)肢體超聲治療和氣壓泵治療。3、避免在患者下肢輸液，有計劃地使用能活動一側(cè)上肢的血管。4、指導(dǎo)患者進(jìn)行主動和被動鍛煉

18、。5、給患者提供高蛋白、高熱量飲食，以支持患者康復(fù)訓(xùn)練。評價：患者未發(fā)生下肢靜脈血栓。08-15 患者住院期間未發(fā)生下肢靜脈血栓。08-18,訓(xùn)練目的：增強(qiáng)肌力和肌肉耐受力 一是像舉重那樣在短時間內(nèi)把肌肉的力量全部發(fā)揮出來，也就是增強(qiáng)最大肌力的瞬間爆發(fā)力：二是像跑馬拉松那樣訓(xùn)練肌肉堅(jiān)持長時間用力，即增強(qiáng)肌肉的耐久力。 訓(xùn)練時負(fù)荷量的增加形式：根據(jù)訓(xùn)練的目的不同，負(fù)荷量的大小也不同。訓(xùn)練原則：1、阻力原

19、則2、超常負(fù)荷原則3、肌肉收縮的疲勞度原則訓(xùn)練方式：主動訓(xùn)練和被動訓(xùn)練。,五、有皮膚完整性受損的危險 與患者右側(cè)肢體活動不能和大小便失禁潮濕刺激有關(guān) P390 08-08定義：個體處于或有危險處于表皮/真皮發(fā)生改變的狀態(tài)。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間沒有皮膚損傷。護(hù)理措施：1、維持足夠的液體攝入以保持體內(nèi)充足的水分。2、增加蛋白質(zhì)和碳水化合物的攝入量，以維持正氮平衡。3、每次便后及時更換尿不濕，用清水清洗會陰部，然后在

20、肛門周圍涂上皮膚保護(hù)劑。4、每日進(jìn)行晨晚間護(hù)理，保持床鋪干凈整潔，如果弄臟及時更換。5、給患者穿寬松棉質(zhì)的衣褲，保持患者皮膚干燥。,6、q2h翻身拍背，操作時動作輕柔，避免拖拉病人。7、每班觀察患者皮膚情況，對患者進(jìn)行壓瘡評估。評價：患者皮膚沒有損傷。08-11 患者皮膚沒有損傷。08-14 患者住院期間沒有皮膚損傷。08-18,六、便秘 與患者長期臥床腸蠕動減慢有關(guān) P74 08-11定義：病人處于

21、感到大腸郁滯，導(dǎo)致很少排大便，和/或糞便干硬的狀態(tài)。護(hù)理目標(biāo)：患者每日大便次數(shù)和性狀恢復(fù)正常。護(hù)理措施：1、通過鼻飼多給患者喂水果和蔬菜，增加膳食纖維的攝入。2、每日給患者順時針按摩腹部，促進(jìn)腸道蠕動。3、給患者家屬講解飲食平衡的重要性，列出能軟化大便的食物，如香蕉、蘋果、西瓜、蔬菜等。4、給患者每天至少攝入2000ml液體，促進(jìn)排尿排便。5、觀察患者大便次數(shù)和性狀。評價：患者排黃色成型軟便一次。08-14