產(chǎn)褥感染的診斷和鑒別診斷

1、產(chǎn)褥感染的診斷及鑒別診斷,,產(chǎn)褥感染概述,三大特點：發(fā)熱、疼痛、異常惡露臨床表現(xiàn)：病原體感染部位感染程度擴散范圍,產(chǎn)褥感染概述,主要途徑——內(nèi)源性感染內(nèi)源性感染：指寄生于陰道內(nèi)的細菌，在一定條件下，細菌繁殖能力增加或機體抵抗力下降，使原本不致病的細菌轉(zhuǎn)化為致病菌引起感染。如：需氧菌、厭氧菌、真菌等，以厭氧菌占優(yōu)勢。外源性感染：外界的病原菌進入產(chǎn)道所引起的感染，細菌通過醫(yī)務人員、消毒不嚴或被污染的器械及臨產(chǎn)前的性生活等途徑進

2、入機體。如：支原體、衣原體、淋病奈瑟菌等。,產(chǎn)褥感染常見病原體特點,產(chǎn)褥感染高危因素,產(chǎn)婦貧血、營養(yǎng)不良、慢性疾病妊娠晚期性交胎膜早破產(chǎn)程延長、陰道操作大于5次產(chǎn)道損傷分娩方式胎盤胎膜殘留產(chǎn)前產(chǎn)后出血,產(chǎn)褥感染的常見形式,急性外陰陰道感染子宮頸的感染子宮感染急性盆腔結(jié)締組織炎和急性附件炎急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎血栓性靜脈炎膿毒血癥及敗血癥,急性外陰、陰道感染——臨床特點,分娩時由于會陰部損傷或手術產(chǎn)導致感染

3、以葡萄球菌和大腸埃希菌感染為主癥狀：局部灼熱、疼痛，排尿時疼痛甚至排尿困難、尿潴留，嚴重者可畏寒、發(fā)熱，活動受限體征：傷口紅腫、質(zhì)硬、觸痛或有漿液性、血性或膿性滲出物，切口裂開，潰瘍壞死，腹股溝淋巴結(jié)腫大極少數(shù)發(fā)展為壞死性筋膜炎,急性宮頸炎——臨床特點,引流好，感染少見可無局部及全身癥狀，不易發(fā)現(xiàn)處理不及時：轉(zhuǎn)為慢性宮頸炎可向子宮和宮旁擴散致盆腔炎或盆腔結(jié)締組織炎,子宮感染發(fā)生機制,陰道內(nèi)源性細菌,到達:子宮下段、子宮腔

4、、胎盤剝離面、子宮切口和各種撕裂口,細菌在所到達部位定植、生長、繁殖,感染出現(xiàn)形成子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎、宮旁組織感染和漿膜炎,并發(fā)癥：宮旁組織和盆腔腹膜，輸卵管周圍炎、輸卵管肌炎、盆腔結(jié)締組織炎、盆腔膿腫、盆腔腹膜炎和彌漫性腹膜炎，敗血癥、膿毒血癥，轉(zhuǎn)移性肺膿腫，中毒性休克,胎膜早破、臨產(chǎn) 陰道檢查和陰道操作 胎兒宮內(nèi)監(jiān)測,適宜的生長環(huán)境：手術創(chuàng)傷、胎盤胎膜殘留、積血和血塊、滲出物、壞死脫落組織、手術縫線、異物、缺血缺氧

5、環(huán)境,直接侵犯、淋巴途徑、腹腔播散和血行轉(zhuǎn)移,,,,,,,,子宮感染,產(chǎn)褥期最常見的感染剖宮產(chǎn)術后，或有胎盤殘留、產(chǎn)鉗助產(chǎn)者陰道內(nèi)大量膿性分泌物，有臭味下腹痛發(fā)熱 產(chǎn)后3-4天，38度子宮復舊不良伴或不伴子宮體部壓痛腹部壓痛、反跳痛、肌緊張不明顯,急性盆腔結(jié)締組織炎和急性附件炎,持續(xù)高熱、寒戰(zhàn)、腹痛、腹脹下腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張子宮復舊不良 宮頸舉痛、子宮壓痛、宮旁增厚、盆腔腫塊,急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜

6、炎,炎癥擴散至子宮漿膜層——盆腔腹膜炎膿腫破裂或炎癥擴散——彌漫性腹膜炎全身中毒癥狀，如高熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹直腸子宮陷凹膿腫波及腸管可出現(xiàn)腹瀉、里急后重波及膀胱尿痛、排尿困難,急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎,體征下腹部壓痛、反跳痛，腹肌緊張不明顯腹膜炎：腹式呼吸減弱或消失，反射性肌強直，移動性濁音麻痹性腸梗阻：叩診鼓音，聽診腸鳴音消失，腸蠕動微弱,急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎,婦科檢查陰道分泌物多，膿性伴有異味惡

7、露多宮頸口膿性或粉色渾濁膿性分泌物子宮壓痛，復舊不良宮旁壓痛或冰凍骨盆，雙附件觸診不清直腸子宮陷凹飽滿，波動感,急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎,實驗室檢查血常規(guī)：白細胞增高達20*109/L或以上,伴核左移CRP： 增高尿常規(guī)：大量白細胞細菌培養(yǎng)：陰道、宮頸、宮腔、腹腔、各種活檢組織和血液、膿液涂片 ：細菌培養(yǎng)陰性而涂片出現(xiàn)大量細菌，可能為厭氧菌感染,急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎,影像學檢查B超：經(jīng)濟、快速、方便

8、 宮內(nèi)殘留、闊韌帶及附件包塊、盆腔及腹腔游離液體CT、MRI：區(qū)別蜂窩織炎、膿腫X線：腹平片：小腸和大腸內(nèi)節(jié)斷性腸積氣，氣液平，“魚骨刺”,血栓性靜脈炎——臨床特點,發(fā)生率1:3000，陰道分娩1:9000；剖宮產(chǎn)1:800類桿菌和厭氧性鏈球菌常見繼子宮內(nèi)膜炎之后單側(cè)性多見分型盆腔血栓靜脈炎下肢血栓靜脈炎,盆腔血栓性靜脈炎臨床特點,子宮靜脈、卵巢靜脈、髂內(nèi)靜脈、髂總靜脈卵巢靜脈最常見，常為左側(cè)，左卵巢靜脈炎可擴散到左腎

9、靜脈或左側(cè)腎臟,盆腔血栓性靜脈炎臨床表現(xiàn),癥狀發(fā)熱：產(chǎn)后1-2周，寒戰(zhàn)、高熱，40度，呈峰型熱疼痛：一側(cè)下腹持續(xù)性隱痛或牽拉脹痛偶有上腹痛伴肝脾腫大，腹股溝放射肺動脈栓塞：陣發(fā)性胸悶、咳嗽、咯血和呼吸困難,盆腔血栓性靜脈炎臨床表現(xiàn),體征因盆腔靜脈位置較深, 故陽性體征較難發(fā)現(xiàn)可有下腹部深壓痛局部皮膚顏色改變，皮溫略低 陰道檢查時觸及條索樣增厚或小包塊, 壓痛明顯雙側(cè)血管對比聽診有時可有陽性發(fā)現(xiàn),下肢血栓性靜脈炎臨床特點

10、,子宮靜脈炎擴散到下腔靜脈髂靜脈或股靜脈患側(cè)下肢腫脹，疼痛皮膚顏色變白，局部皮溫升高、壓痛“股白腫”小腿深靜脈腓腸肌及足底部疼痛、壓痛,血栓性靜脈炎診斷,輔助檢查超聲檢查 深靜脈增粗, 內(nèi)部充滿中、低回聲 超聲檢查陰性, 并不能除外深靜脈血栓彩色多普勒超聲 提示靜脈管腔內(nèi)無血管信號及頻譜信號 準確率高，接近靜脈造影,盆腔血栓性靜脈炎診斷,靜脈造影：金標準 擴張的側(cè)支

11、靜脈, 被阻塞的靜脈不能顯影 創(chuàng)傷性檢查、過敏反應 不作為首選, 只在手術前應用同位素掃描： 盆腔靜脈炎并發(fā)肺動脈栓塞最常用方法 臨床高度懷疑但超聲檢查陰性者使用,盆腔血栓性靜脈炎診斷,實驗室檢查 D-二聚體由纖溶酶原裂解膠聯(lián)纖維蛋白產(chǎn)生凝血、纖溶系統(tǒng)激活的特異性標志物 早期排除血栓性疾病的重要方法> 500ug /L作為診斷標準,膿毒血癥及敗血癥——臨床特點,膿毒血癥：感染血栓脫落進

12、入血液循環(huán)可引起膿毒血癥，出現(xiàn)感染性休克及遷延性膿腫，如肺、腎、腦膿腫敗血癥：細菌大量進入血液循環(huán)并繁殖形成敗血癥，可危及生命,剖宮產(chǎn)手術切口感染——臨床特點,發(fā)生率3-15%糖尿病、肥胖、營養(yǎng)不良、手術止血不良血腫形成、使用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素病原菌：金黃色葡萄球菌、糞腸球菌和大腸埃希菌,腹部切口感染臨床特點,1.疼痛 48h后，靜止狀態(tài)狀態(tài)下疼痛，跳痛、刺痛或脹痛，夜間明顯2.發(fā)熱 3d后體溫持續(xù)上升，或

13、暫時回復，3-4d反彈3.滲出 48h后血性滲出 4-5d，膿性分泌物,腹部切口感染臨床特點,4.紅、腫、硬結(jié)和壓痛 3d后，局限性或大面積發(fā)紅、水腫，壓痛，伴或不伴波動感5.傷口裂開 部分或全層,剖宮產(chǎn)手術切口感染——臨床特點,分型：腹部傷口蜂窩組織炎腹部傷口膿腫壞死性感染,剖宮產(chǎn)子宮切口感染,術后4周突發(fā)無痛性的陰道大量出血，可2000ml癥狀與出血量相關：陰道出血為新鮮血體溫正常，腹部無壓痛，陰

14、道及宮頸無損傷及炎癥，子宮大小正常，無壓痛血常規(guī)提示：貧血，白細胞正常B超無陽性發(fā)現(xiàn)，可有少量光團（血塊）,產(chǎn)褥感染診斷,病史：高危因素、分娩經(jīng)過、產(chǎn)后發(fā)熱全身及局部檢查：腹部、會陰傷口、惡露的量、性質(zhì)、子宮復舊情況、子宮及宮旁壓痛，包塊 輔助檢查：B超、CT、MRI、X線實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、宮腔培養(yǎng)+藥敏、分泌物涂片、血培養(yǎng)鑒別診斷,產(chǎn)褥感染鑒別診斷,非感染性發(fā)熱因素產(chǎn)褥期感染性疾病,非感染性發(fā)熱因素,1.產(chǎn)后虛

15、脫 產(chǎn)后24小時內(nèi)，一過性發(fā)熱，大量出汗，輕度體溫升高，不超過38度，休息補液好轉(zhuǎn)2. 乳汁淤積 產(chǎn)后2-4天發(fā)熱，乳房飽脹、硬結(jié)、觸痛，乳汁排出后體溫恢復正常3. 產(chǎn)后傷口愈合過程 一般在術后3天內(nèi)發(fā)熱，體溫不超過38度4.產(chǎn)后中暑 持續(xù)高熱，脫水所致的循環(huán)衰竭，降溫、通風、補液后好轉(zhuǎn),產(chǎn)褥期感染性疾病,呼吸系統(tǒng)感染泌尿系統(tǒng)感染急性化膿性乳腺炎,呼吸系統(tǒng)感染,產(chǎn)后2

16、4小時內(nèi)癥狀：鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、咳痰、胸痛上呼吸道感染（細菌性和病毒性）、細菌性肺炎、吸入性肺炎和肺不張胸片,泌尿系統(tǒng)感染,腎盂腎炎：寒戰(zhàn)高熱，右側(cè)腹痛，沿輸尿管部位放射膀胱炎：繼發(fā)于產(chǎn)后尿潴留，尿痛明顯，尿急輕尿頻、尿急、尿痛、腰痛及血尿肋脊角叩痛尿常規(guī)：紅細胞及白細胞尿培養(yǎng)：細菌生長,急性乳腺炎,乳汁淤積期蜂窩組織炎期乳房皮膚潮紅、腫塊、發(fā)熱、疼痛靜脈擴張腋下淋巴結(jié)腫大,急性乳腺炎,膿腫形成期波動感

17、表皮破潰膿液自乳頭流出膿瘺或乳瘺,產(chǎn)褥感染診斷流程,產(chǎn)婦有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、疼痛、異常惡露等不適早期識別產(chǎn)褥感染的高危因素,全面的體格檢查排除其他器官系統(tǒng)引起的 感染腹部及盆腔檢查初步確定產(chǎn)褥感染的部位及類型,血常規(guī)及C反應蛋白,監(jiān)測病情變化,惡露、宮腔分泌物培養(yǎng)膿腫穿刺物培養(yǎng)血培養(yǎng)同時做藥物敏感試驗,確定病原體選擇抗生素,B超、彩超、X線、CT、MRI,,,,,,,協(xié)助診斷,醉臥美人懷愛你像心跳花開為花落紅

18、顏莫相許回憶已擱淺給你小幸福右岸的微笑心酸皆往事不適合談愛離開了小三猴子撈月亮彩虹小絢爛赤裸裸交纏快樂不快樂心里那個人小女人姿態(tài)心中的寧靜有愛我的人絕世好容顏傾城紅顏醉幼稚的孩紙冰冷的月下晴天變雨天固執(zhí)的憂郁思念莫成空渡情伊人淚傲嬌小可愛朱唇點點醉打破新壁壘一個人沉浮素顏醉傾城

19、一絲絲在意唇香莫相思獨奏夜上弦海映藍了天妖姬醉紅顏夜醉夢紅塵等待的蒼老花樣好年華習慣了孤單伊人喜清淚坦白你的心桃花定終生思念誰來愛鄉(xiāng)野稻花香效顰如美花誰懂懂女人天涼好個秋記下一筆帳月下醉美人紅塵醉知君寂寞一首歌人逝花落空咫尺天涯間愛情把我騙只為君一笑曲終人未散何日君再來年