胸部影像課件

1、胸部影像診斷學(xué)Diagnostic imageology of chest二,三、肺結(jié)核 Pulmonary tuberculosis,致病菌人型、牛型結(jié)核桿菌引起的肺部慢性傳染病。結(jié)核病是一種變態(tài)反應(yīng)性疾病，病理變化比較復(fù)雜。,病理改變主要決定于機(jī)體的免疫力細(xì)菌的致病力 這兩個(gè)因素決定了病變的性質(zhì)、病程和轉(zhuǎn)歸。結(jié)核桿菌侵入肺組織引起的基本病變滲出→結(jié)核性肺泡炎增殖→結(jié)核性結(jié)節(jié)肉芽腫1998年中華結(jié)核病學(xué)

2、會(huì)制定了新的結(jié)核病分類方法：,（一） 原發(fā)型肺結(jié)核 Primary tuberculosis,為初次感染所發(fā)生的結(jié)核，多見兒童，也見于青年。全身癥狀和體征都不明顯。原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)綜合征 Primary complex胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核,1．原發(fā)綜合征 Primary complex,侵入肺 結(jié)核菌 肺中部近胸膜處 ↓病灶周圍炎 急

3、性滲出性病變 （原發(fā)灶） ↓結(jié)核菌 沿淋巴管侵入相應(yīng)肺門及縱隔淋巴結(jié) ↓ 淋巴管炎 ↓ 淋巴結(jié)炎,,,X線表現(xiàn),原發(fā)綜合癥①原發(fā)灶及周圍炎②淋巴管炎③縱隔淋巴結(jié)炎,邊緣模糊的云絮狀影，可大可小，增大至肺葉可與大

4、葉肺炎相混數(shù)條索條狀致密影，可被病灶周圍炎掩蓋?？杀憩F(xiàn)為腫塊,2．胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核,原發(fā)灶易吸收消散，且較小時(shí)易被掩蓋。而淋巴結(jié)炎常伴不同程度的干酪樣壞死，愈合慢。當(dāng)原發(fā)灶不明顯時(shí)，即表現(xiàn)為肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大 胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核分型腫瘤型（結(jié)節(jié)型）炎癥型,,X線表現(xiàn),腫瘤型：①圓形、橢圓形結(jié)節(jié)狀影，常為數(shù)個(gè)淋巴結(jié)腫大。 ②內(nèi)緣與縱隔相連。 ③外緣呈半圓形分葉狀突出，邊緣清楚④側(cè)位可以顯示隆突下腫大的淋巴

5、結(jié) 炎癥型：增大的淋巴結(jié)，淋巴結(jié)周圍炎，致肺門影增大，邊緣模糊，無清楚分界。小兒支氣管軟，可被腫塊壓迫致阻塞、肺不張、，右上、中葉多。,預(yù)后原發(fā)灶 淋巴結(jié)干酪灶 難吸收 完全吸收 纖化、鈣化 ↓ 抵抗力↓ 愈合 干酪樣化、液化

6、 干酪壞死物 ↓ 空洞 經(jīng)支氣管播散到它處 進(jìn)入血液 干酪性肺炎 血行播散,,,,,,,,,（二）血行播散型肺結(jié)核（Ⅱ） Hematogenous pulmonary tuberculosis,根據(jù)結(jié)核桿菌進(jìn)入血循環(huán)的途徑、數(shù)量、次數(shù)以及機(jī)體

7、的反應(yīng)，可分為：急性粟粒型肺結(jié)核 （acute miliary tuberculosis）亞急性粟粒型肺結(jié)核 (subacute miliary tuberculosis)慢性血行播散型肺結(jié)核 (chronic disseminated pulmonary tuberculosis),1．急性粟粒性肺結(jié)核 Acute miliary tuberculosis,大量菌一次或短期內(nèi)數(shù)次→血→播散至肺① 臨床：發(fā)病急

8、 高熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難 咳嗽 頭痛、昏睡、腦膜刺激征 血沉快，結(jié)核菌素試驗(yàn)（—） 體征少常須拍片檢查←病灶小，透視不易發(fā)現(xiàn)。,② X線表現(xiàn) 早期：整個(gè)肺野呈毛玻璃樣，密度增高 ↓約10日后出現(xiàn) 大小一致，分布均勻，密度相同，1.5~2mm的粟粒狀病灶，正常肺紋理常不能顯示 適當(dāng)治療

9、 惡化數(shù)月內(nèi)逐漸病灶吸收偶爾以纖維硬結(jié)或鈣化愈合 病灶融合 小、大片狀邊緣模糊影 可干酪壞死→空洞,,,,,,2．亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核 Subacute miliary or chronic disseminated pulmonary tuberculosis

10、,少量菌在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)多次進(jìn)入血循環(huán)，播散致肺，患者抵抗力較好，病灶多以增殖為主。①臨床表現(xiàn)： 可不明顯反復(fù)的發(fā)熱、寒戰(zhàn)低熱、盜汗、乏力、消瘦由于病灶系多次血行播散，故有四不均病灶特點(diǎn),② X表現(xiàn)：a.大小不一：小如粟粒，大如結(jié)節(jié)b.密度不均c.分布不均：主要分布兩肺上中上野d.病灶新舊：早期的已鈣化，近期的為滲出增殖 病程發(fā)展較慢→病灶 新病灶 舊病灶 惡化

11、 治療吸收 纖維鈣化愈合 融合形成空洞 逐漸遷移 慢纖空,,,,,,,,,（三）繼發(fā)型肺結(jié)核（Ⅲ）Second pulmonary tuberculosis,繼發(fā)型肺結(jié)核，為成年人中結(jié)核最常見類型多為已靜止的原發(fā)病灶重新活動(dòng)偶為外源性再感染由于機(jī)體已產(chǎn)生特異性免疫力，病變趨向于局限

12、，多在肺的肺尖、鎖骨下區(qū)、下葉背段臨床表現(xiàn)：癥狀不一，一般有中毒癥狀 痰菌陽(yáng)性高血沉快,X表現(xiàn)：表現(xiàn)多種多樣1. 結(jié)核性肺內(nèi)浸潤(rùn)一般呈陳舊病灶周圍炎，鎖骨上、下區(qū)。 中心高密度，邊緣模糊的致密影也可出現(xiàn)新的滲出病灶 小片狀云絮狀影，病灶大時(shí)→肺段、肺葉受浸潤(rùn)多呈慢性過程 可有滲出、增殖、播散、纖維、空洞等多種性質(zhì)病灶同時(shí)存在。浸潤(rùn)型肺結(jié)核 Infiltrative pulmonary tuber

13、culosis(舊稱）,2．結(jié)核球 Tuberculoma為纖維組織包繞干酪樣結(jié)核病變或干酪樣物質(zhì)充填空洞(cavity)形成X表現(xiàn)：圓、橢圓及分葉狀φ 2~3cm，單發(fā)（也可多發(fā)）鎖骨下區(qū)（或其它部位）密度均勻，輪廓光滑（可有空洞）可有層狀、環(huán)狀、斑點(diǎn)狀鈣化影衛(wèi)星灶,,3.干酪性肺炎 Caseous pneumonia見于抵抗力極差，對(duì)結(jié)核桿菌高度過敏者，臨床癥狀重。大葉性——大片滲出性炎變干酪壞死小葉性——干酪

14、壞死經(jīng)支氣管播散而成X表現(xiàn)：大葉性：肺段或殘肺葉的大部分呈致密的實(shí)變，似大葉肺炎，但密度較高，可見蟲蝕樣空洞。小葉性：兩肺內(nèi)分散的小葉性致密影，有時(shí)與大葉性同時(shí)存在。,4.纖維空洞性肺改變,為肺結(jié)核的晚期類型。 出現(xiàn)肺fibrosis, 肺體積縮小，hilum 上提，下肺野的lung markings拉直呈垂柳狀， mediastinum向患側(cè)移位，可出現(xiàn)多個(gè)蟲蝕樣空洞。預(yù)后與病灶的大小有關(guān)。,（四）結(jié)核性胸膜炎型（Ⅳ

15、）Tuberculous pleuritis,最常見的胸膜炎。漿液性多，可獨(dú)立或復(fù)合出現(xiàn)。結(jié)核性干性胸膜炎結(jié)核性滲出性胸膜炎 （五） 其他肺外結(jié)核,四、胸部外傷,（一）骨折（二）異物（三）氣（血、膿）胸（四）肺損傷——大小不等突變影（五）肺撕裂傷及肺血腫——薄壁囊腫、膿（六）氣管及支氣管裂傷（七）縱隔氣腫及血腫——?dú)鈳в?、縱隔壞死,五、肺腫瘤 Pulmonary tumor,分類原發(fā)性：良性、惡性,

16、惡性中98%為原發(fā)支氣管肺癌（primary bronchogenic lung cancer)，簡(jiǎn)稱肺癌(lung cancer)。少數(shù)為肺肉瘤。特發(fā)性 肺癌 支氣管和腺體上皮。分類：部位： 中心型：主支、肺葉支、肺段支外周型：肺段以下至細(xì)支以上細(xì)支氣管肺泡癌：細(xì)支或肺泡上皮,按生長(zhǎng)方式分： 管內(nèi)型：自粘膜表面向管腔內(nèi)生長(zhǎng)，息肉或菜 花樣，逐漸引起阻塞管壁型：沿支氣管壁浸潤(rùn)生長(zhǎng)，管壁厚，狹窄、

17、 阻塞管外型：向壁外生長(zhǎng)，在肺內(nèi)形成腫塊，支氣 管行于腫塊中肺段以下2支：向肺內(nèi)生長(zhǎng)，形成腫塊，易侵入 肺，在小葉中生長(zhǎng)細(xì)支、肺泡上皮：早期小結(jié)節(jié)，晚期彌漫性肺 炎樣或粟粒狀沿肺泡壁生長(zhǎng),2．臨床表現(xiàn)取決于組織類型、發(fā)生部位及發(fā)展情況周圍型及肺泡癌癥狀出現(xiàn)晚。中央型癥狀出現(xiàn)早3．X線表現(xiàn)與腫瘤發(fā)生的部位密切相關(guān),,A．中央型肺癌：

18、 X早期 粘膜、管腔中生長(zhǎng) 無發(fā)現(xiàn) 管腔狹窄 肺氣腫 阻塞性炎癥 肺不張 向腔外生長(zhǎng) 肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 肺門腫塊

19、 右上葉“S”型 腫大、壞死 偏心空洞,,B．周圍型肺癌 X早期 2cm以下 密度較高，輪廓模糊 結(jié)節(jié)狀或球狀病灶 肺炎樣小片狀浸潤(rùn) 密度可以不均

20、 “空泡征” 不均衡生長(zhǎng) 局部淋巴播散灶融合 分葉狀腫塊 生長(zhǎng)過快 浸潤(rùn)生長(zhǎng) 球形灶均衡生長(zhǎng) 邊緣毛糙，短毛刺 光滑腫塊 （浸潤(rùn)及淋巴管炎） 中心壞死 空洞,,,,,,,,,,,C．細(xì)支氣管肺泡癌 X早期：可為孤立的結(jié)節(jié)狀或肺炎樣浸潤(rùn)影，

21、其中可見含氣支氣管或小透明區(qū)晚期：可為彌漫性病變 ↓一肺或兩肺腺泡結(jié)節(jié)狀 大小不等，境界不清的結(jié)節(jié)狀 占位病變 或斑片狀影 ↓進(jìn)一步發(fā)展 癌性實(shí)變 融合成大片絮狀影,,,,,4．轉(zhuǎn)移性腫瘤 ①多發(fā)病灶，球形 ②血行、淋巴、直接蔓延 ③原發(fā)病灶的尋找,六、縱隔原發(fā)腫瘤 Primary mediastinal tumor,發(fā)病率居前六位的有

22、神經(jīng)源性腫瘤——N.t. 惡性淋巴瘤——L.t. 胸腺癌——胸腺組織 畸胎瘤——?dú)埩襞咛ソM織 胸內(nèi)甲狀腺——異位、頸部甲狀腺 支氣管囊腫——胚胎期氣管芽突,2．臨床癥狀a.早期：無明顯癥狀或有胸骨后不適及隱痛b.晚期：壓迫癥狀上腔V綜合癥——頭、面、頸腫脹、青紫氣管受壓——?dú)饧?、刺激性干咳喉反N——聲嘶交感N——霍納氏綜合癥迷走N——心率慢、惡心、嘔吐膈N——呃噎、胸麻痹食管——吞咽困難,皮樣囊腫，畸胎瘤與氣

23、管相通，可咳毛發(fā)及豆渣樣脂物胸腺瘤：10~15~20%重癥肌無力胸骨后甲狀腺可出現(xiàn)甲亢（少數(shù)）,,3．X線診斷中注意事項(xiàng)a 腫瘤的部位 前縱膈——胸腺癌、畸胎瘤、甲狀腺脾中縱膈——急性淋巴瘤、支氣管腫后縱膈——神經(jīng)源性b 腫瘤的形態(tài)、密度 分葉、邊緣不規(guī)則——惡性邊銳、光滑密度均勻——良性含骨、牙——畸形瘤、

24、c 腫瘤的活動(dòng)甲狀腺隨呼吸上下移動(dòng)大氣管節(jié)腫隨呼吸與氣管活動(dòng)一致，并形態(tài)改變d 共同X線——縱隔增寬,（一）前縱隔腫瘤 Anterior mediastinal tumor,1．胸腺瘤 Thymoma好發(fā)前縱隔（良/惡）X-ray ①前縱隔偏中上，少數(shù)可上、下活動(dòng) ②圓、橢圓或梭形，時(shí)呈薄片狀；惡性者分葉狀 ③密度高而均勻，時(shí)有斑片鈣化，囊變時(shí)殼樣鈣化 ④邊緣：良——光滑銳利惡——穿破包膜、侵入鄰近組織，邊毛糙不

25、整，可引發(fā)胸膜反應(yīng)部分伴重癥肌無力良——多包膜完整，不同程度囊變 惡——多侵潤(rùn)生長(zhǎng)、發(fā)生轉(zhuǎn)移,2．畸胎瘤 Teratoma先天性腫瘤，來自原始胚胎組織殘留物。囊性：皮樣囊腫含外胚層衍生物，如毛發(fā)、 皮脂物，少量中胚在衍生物，多良 性實(shí)質(zhì)性：含三胚層衍生物，毛發(fā)、牙、骨、 脂肪、腺體、呼吸及胃腸道組織等隨心臟大血管下降入縱隔?？闪伎蓯?X表現(xiàn) ①前中縱隔，心臟②含多

26、種組織，密度不均，時(shí)有透明 ，牙，骨③囊腫可出現(xiàn)殼狀鈣化④良——圓、卵圓狀、邊光滑 惡——分葉狀、邊可粘連，不規(guī)則,3．胸內(nèi)甲狀腺腫 Goiter,Goitre 異甲狀腺胸前后甲狀腺多位于氣管及其前方，惡性少腫塊可以是；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，囊腫，腺瘤等X表現(xiàn) ①前縱隔上部，多連向頸部②卵圓、梭形，可斑片鈣化③邊光滑銳利，上界連可不清④氣管受壓移位⑤隨吞咽運(yùn)動(dòng),（二）中縱隔腫瘤 Middle media

27、stinal tumor,1．惡性淋巴瘤 Malignant lymphoma病理：發(fā)生在淋巴結(jié)的全身性惡性腫瘤淋巴肉瘤何杰金氏病 網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤對(duì)放療放敏感，可明顯變小，但不能治愈,X表現(xiàn) ①分葉狀（多個(gè)淋巴結(jié)同時(shí)受侵）②縱隔兩則突出③后前位片上、中縱隔顯示 側(cè)位片中縱隔氣管及肺門附近顯示④可向肺內(nèi)浸潤(rùn)可侵犯胸膜致胸腔心包積液可見氣管受壓變窄,2．支氣管囊腫 Bronchogenic cyst良性，

28、發(fā)展性，癥狀不明顯胚胎期原始前腸的氣管芽突脫落的胚胎組織 演變而來X表現(xiàn) ①中上縱氣管周圍，氣管前、后附于氣管壁上②卵圓形、邊緣光滑，無分葉③密度均勻，無鈣化④隨呼吸而形態(tài)改變，可隨氣管活動(dòng),（三）后縱隔腫瘤 Posterior mediastinal tumor,神經(jīng)源性腫瘤：多良性，惡性少良 神經(jīng)肝縱瘤神經(jīng)鞘瘤節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤惡 神經(jīng)肝縱肉瘤神經(jīng)細(xì)胞瘤,X表現(xiàn) ①后上縱隔 前、中少見②向一側(cè)突起

29、的腫塊，側(cè)位與脊柱重疊③圓、橢圓、邊銳， 時(shí)有啞鈴狀④可壓近椎間孔（擴(kuò)大）及肋骨頭、脊椎（邊緣光滑壓跡）⑤惡性者，常分葉，伴骨質(zhì)破壞,（四）縱隔腫瘤的鑒別診斷,1．與肺部腫瘤區(qū)別a 與呼吸的移動(dòng)關(guān)系b 透視旋轉(zhuǎn)與縱隔的間隔帶c 基底寬窄及與縱隔夾角d 氣管、食管的顯著移位——縱隔腫瘤2．與非腫瘤性縱隔增寬區(qū)別a 冷膿腫——兩側(cè)對(duì)稱梭形+椎骨破壞b 食管賁門失弛緩癥——食管內(nèi)液面、病史、飲餐,3．與胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核區(qū)別

30、右上縱氣管旁多，80%單側(cè)，邊緣分葉兒童、青年多，結(jié)核菌素1：10000 強(qiáng)陽(yáng)性4．與主動(dòng)脈瘤區(qū)別主動(dòng)脈壁不能分開，有一連續(xù)弧線，透視記波見搏動(dòng)，年齡大，病史、心臟有改變。造影可以定性,胸部CT診斷,（一）檢查方法1．體位、呼吸 仰臥位，深吸氣屏氣2．掃描范圍、層厚、層間距依病情范圍定 一般為 10mm/10mm3．掃描時(shí)間4．造影增強(qiáng)（二）正常CT表現(xiàn)肺窗： 窗位：-400~-700Hu，窗

31、寬：1000~1500Hu縱隔窗：窗位： 30~60 Hu， 窗寬： 300~500Hu,6個(gè)基本縱隔平面縱隔胸腔入口平面胸骨柄平面主動(dòng)脈弓平面主動(dòng)脈窗平面氣管分叉平面左心房平面,5個(gè)基本肺門平面氣管分叉平面右上葉支氣管平面中間支氣管平面中葉支氣管口平面心室平面,（三）縱隔病變,1．胸腺瘤2．主動(dòng)脈瘤3．畸胎瘤4．惡性淋巴瘤 （四）縱隔淋巴結(jié)腫大,（五）肺癌,中心型肺癌 肺門區(qū)分葉狀