癲癇臨床表現(xiàn)與治療 衛(wèi)華

1、癲癇的臨床表現(xiàn)與藥物治療首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 衛(wèi)華,癲癇發(fā)作：是指腦部神經(jīng)元異常和過(guò)度超同步化放電所致的臨床現(xiàn)象。其特征是突然和一過(guò)性癥狀，由于異常放電的神經(jīng)元在大腦中的部位不同而有多種多樣的表現(xiàn)，可以是運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、精神或自主神經(jīng)的，伴有或不伴有意識(shí)或警覺(jué)程度的變化。,癲癇：是一種腦部疾患，其特點(diǎn)是持續(xù)存在能產(chǎn)生癲癇發(fā)作的腦部持久性改變，并出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)生物學(xué)、認(rèn)知、心理學(xué)以及社會(huì)學(xué)等方面的后果。,癲癇的三要素,至

2、少一次癲癇發(fā)作存在腦內(nèi)慢性功能障礙相伴隨的狀態(tài),癲癇的特點(diǎn),反復(fù)性發(fā)作性短暫性刻板性,癲癇綜合征：在癲癇中，有特定癥狀和體征組成的特定癲癇現(xiàn)象。癲癇病或癲癇性疾?。褐妇哂袉我坏摹ⅹ?dú)特的、病因明確的病理狀態(tài)。如果一個(gè)癲癇綜合征是由明確的、特定基因異常造成的，稱(chēng)為癲癇病。,癲癇的分類(lèi),ILAE分類(lèi)和名詞委員會(huì)推薦，1981年：癲癇發(fā)作分類(lèi)方案ILAE分類(lèi)和名詞委員會(huì)推薦，1989年：癲癇和癲癇綜合征的分類(lèi)ILAE-Engel

3、，2001年：癲癇發(fā)作的類(lèi)型和反射性發(fā)作的誘發(fā)性刺激Engel，2001年：癲癇發(fā)作和癲癇診斷方案的建議,癲癇的病因?qū)W分類(lèi),特發(fā)性癲癇 在這類(lèi)患者的腦部并無(wú)可以解釋癥狀的結(jié)構(gòu)變化或代謝異常，而和遺傳因素有較密切的關(guān)系。癥狀性癲癇 由于多種腦部病損和代謝障礙等引起。隱源性癲癇 可能為癥狀性,特發(fā)性癲癇的病因： 遺傳可能是原發(fā)性EP的主要因素。已發(fā)現(xiàn)特發(fā)性EP近親患病率為2%-6%，明顯高于一般普通人群。提示本病與遺傳基因有關(guān)。

4、,癥狀性癲癇的病因?qū)W先天性疾?。喝缛旧w異常、遺傳性代謝障礙、腦畸形、先天性腦積水。產(chǎn)前期和圍產(chǎn)期疾?。寒a(chǎn)傷是嬰兒期癲癇的常見(jiàn)病因。高熱驚厥史：嚴(yán)重和持久的高熱驚厥可以導(dǎo)致包括神經(jīng)無(wú)缺失和膠質(zhì)增生的腦損害。 外傷：閉合性腦外傷的發(fā)生率約為15％，開(kāi)放性腦外傷約為40％。,5.感染：見(jiàn)于各種細(xì)菌性腦膜炎、腦膿腫、肉芽 腫、病毒性腦炎以及腦寄生蟲(chóng)病等感染。6.中毒：重金屬、一氧化碳、乙醇、藥物中毒以及全身性疾病如妊娠高血

5、壓綜合征、尿毒癥等。7.顱內(nèi)腫瘤：成人３.7%的癇性發(fā)作由腫瘤所致。8. 腦血管疾病：卒中后癲癇多見(jiàn)于中、老年，約占５％；青年人以腦血管畸形多見(jiàn)。9.變性疾?。喊⒍暮Ｄ『推た瞬∫渤０橛邪d癇。10.營(yíng)養(yǎng)、代謝性疾病：胰島細(xì)胞瘤所致低血糖、糖尿病、甲亢、甲狀旁腺功能減退和維生素B1缺乏癥等均可產(chǎn)生癇性發(fā)作。,環(huán)境因素對(duì)癲癇的影響年齡：有多種特發(fā)性癲癇的遺傳因素，其外顯率和年齡密切相關(guān)。內(nèi)分泌：經(jīng)期性癲癇、妊娠性癲癇。睡眠：

6、特發(fā)性GTCS常在晨醒后發(fā)生，嬰兒痙攣癥也有類(lèi)似現(xiàn)象。其他因素：疲勞、饑餓、飲酒等常會(huì)誘發(fā)癲癇發(fā)作。,癲癇的臨床表現(xiàn)及分類(lèi),全面性發(fā)作：發(fā)作最初的臨床癥狀表明在發(fā)作開(kāi)始時(shí)即有雙側(cè)大腦半球受累，往往伴有意識(shí)障礙。,強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作： ①?gòu)?qiáng)直期②陣攣期③發(fā)作后期失神發(fā)作強(qiáng)直發(fā)作陣攣發(fā)作肌陣攣發(fā)作痙攣失張力發(fā)作,部分性發(fā)作：發(fā)作的起始癥狀和EEG改變提示異常電活動(dòng)起源于一側(cè)大腦半球的局部區(qū)域。,⑴簡(jiǎn)單部分性發(fā)作（不伴意識(shí)障

7、礙）　①運(yùn)動(dòng)性發(fā)作 僅局灶性運(yùn)動(dòng)發(fā)作 杰克遜發(fā)作 偏轉(zhuǎn)性發(fā)作 姿勢(shì)性發(fā)作 發(fā)音性發(fā)作 抑制性運(yùn)動(dòng)動(dòng)作 失語(yǔ)性發(fā)作,②感覺(jué)性發(fā)作 軀體感覺(jué)性發(fā)作 視覺(jué)性發(fā)作 聽(tīng)覺(jué)性發(fā)作 嗅覺(jué)性發(fā)作 味覺(jué)性發(fā)作 眩暈性發(fā)作,③有植物神經(jīng)癥狀④精神性發(fā)作情感性發(fā)作記憶障礙性發(fā)作認(rèn)知障礙性發(fā)作發(fā)作性錯(cuò)覺(jué)結(jié)構(gòu)幻覺(jué)性發(fā)作,⑵復(fù)雜部分性發(fā)作（伴有意識(shí)障礙）：顳葉內(nèi)側(cè)或邊緣系統(tǒng)、額葉及枕葉①僅表現(xiàn)為

8、意識(shí)障礙：與失神發(fā)作的鑒別②意識(shí)障礙和自動(dòng)癥 口咽自動(dòng)癥：顳葉 姿勢(shì)自動(dòng)癥：額葉 手部自動(dòng)癥 行走自動(dòng)癥 言語(yǔ)自動(dòng)癥 ⑶部分性發(fā)作繼發(fā)為全面性發(fā)作 a.單純部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作 b.復(fù)雜部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作,③簡(jiǎn)單部分性發(fā)作演變?yōu)閺?fù)雜部分性發(fā)作 海馬-杏仁核（顳葉內(nèi)側(cè)）起源 額葉起源 顳葉外側(cè)皮質(zhì)起源,(3)繼發(fā)全面性發(fā)作：簡(jiǎn)單或復(fù)雜部分

9、性發(fā)作均可繼發(fā)全面性發(fā)作，仍屬于部分性發(fā)作范疇，注意與全面性發(fā)作的鑒別。 有無(wú)先兆、抽搐表現(xiàn)、“失神”、自動(dòng)癥、EEG(4)難以分類(lèi)的發(fā)作(5)反射性發(fā)作,,EEG顯示右腦周期性一側(cè)性癲癇樣放電（PLEDs）(摘自  Verma:J Clin Neurophysiol, 2006. 23(4):333-339,顳葉癲癇的特點(diǎn),成年人及青少年發(fā)病部分具有熱性驚厥病史分為內(nèi)側(cè)顳葉癲癇、外側(cè)顳葉癲癇發(fā)作時(shí)①有

10、自主神經(jīng)性、精神性及某些特殊的感覺(jué)如嗅覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)錯(cuò)覺(jué)②簡(jiǎn)單部分性發(fā)作、伴自動(dòng)癥的復(fù)雜部分性發(fā)作口咽自動(dòng)癥多見(jiàn)發(fā)作持續(xù)時(shí)間約2-5分鐘常有先兆：恐懼、似曾相識(shí)感、心里不舒服等部分患者藥物反應(yīng)性欠佳,額葉癲癇的特點(diǎn),約占部分性癲癇20-30%常于夜間發(fā)作，發(fā)作頻繁，每天發(fā)作數(shù)次至數(shù)十次，發(fā)作持續(xù)時(shí)間較短不對(duì)稱(chēng)強(qiáng)直、過(guò)度運(yùn)動(dòng)發(fā)作、部分性運(yùn)動(dòng)發(fā)作發(fā)作后很快清醒,自動(dòng)癥：常表現(xiàn)為強(qiáng)烈的運(yùn)動(dòng)癥狀，如搓手、踢腳、來(lái)回走動(dòng)或雙手雙足自動(dòng)癥，

11、如反復(fù)手部拍打、蹬踢、騎單車(chē)樣動(dòng)作等容易繼發(fā)全面性發(fā)作,癲癇綜合征,Lennox-Gastaut 綜合癥（LGS）,主要特征：發(fā)作形式多樣，主要為軸性強(qiáng)直、非典型失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、失張力發(fā)作發(fā)作間期EEG表現(xiàn)為慢的棘慢波，睡眠時(shí)10-12Hz的快節(jié)律爆發(fā)智力發(fā)育落后,行為異常,發(fā)病率及病理生理學(xué)特點(diǎn)在兒童癲癇中約占3-10.7%，男孩多見(jiàn)發(fā)病高峰3-8歲，均在8歲前發(fā)病隱源性LGS約占25-30%，家族癲癇發(fā)病率增高

12、癥狀性病因：早產(chǎn)，腦發(fā)育畸形，結(jié)節(jié)性硬化癥，顱內(nèi)出血，產(chǎn)傷，窒息，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，缺氧缺血性腦病，腫瘤等病理所見(jiàn)：新皮質(zhì)、海馬、丘腦及小腦選擇性神經(jīng)元的壞死West綜合征占LGS的20%,臨床特點(diǎn)癲癇發(fā)作頻繁軸性強(qiáng)直：頸部及軀干突然屈曲，可以跌倒；若發(fā)作超過(guò)10秒，出現(xiàn)整個(gè)身體的震動(dòng)樣發(fā)作非典型失神發(fā)作幾乎見(jiàn)于所有患者，可伴有不規(guī)則的口周及眼瞼痙攣大幅度肌陣攣和失張力發(fā)作，引起跌到發(fā)作。癥狀性LGS的特殊形式肌陣攣---

13、微小多肌陣攣50%以上的LGS患者出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)90%的患者出現(xiàn)智力發(fā)育遲緩,EEG清醒時(shí)發(fā)作間期EEG顯示慢的背景節(jié)律，2-2.5Hz的廣泛或多灶性慢棘慢波睡眠EEG顯示10 Hz快節(jié)律，前部為主影像學(xué)檢查發(fā)育異常是癥狀性LGS最常見(jiàn)的表現(xiàn),治療有效的抗癲癇藥物包括：VPA, ESM, BZD, PB, LTG, TPM避免使用PHT, CBZ, GVG,青少年肌陣攣癲癇（Juvenile myoclonic ep

14、ilepsy, JME）,流行病學(xué)癲癇中發(fā)生率3.4-11.9%，占特發(fā)性全面性癲癇的23.3%基因位于6p男女比例2：3由于肌陣攣輕微容易誤診,臨床特點(diǎn)14歲左右起?。?-26歲）幾乎所有患者都有全面性肌陣攣及強(qiáng)直陣攣發(fā)作 肌陣攣：54%為首發(fā)癥狀上肢近端顯著，單獨(dú)或反復(fù)發(fā)生，非節(jié)律性，無(wú)意識(shí)喪失晨起醒后30分鐘內(nèi)發(fā)作頻繁,強(qiáng)直陣攣發(fā)作85%的JME出現(xiàn)強(qiáng)直陣攣發(fā)作，首發(fā)癥狀占35%晨起醒后發(fā)作頻

15、繁20%的患者出現(xiàn)失神發(fā)作誘發(fā)因素：睡眠剝奪，藥物,EEG背景EEG正常發(fā)作間期EEG：持續(xù)0.5-20秒（平均7秒）的多棘慢復(fù)合波，典型這表現(xiàn)為復(fù)合慢波前5-20個(gè)10-15Hz 棘波棘波負(fù)性峰電位早于肌陣攣30ms， EEG持續(xù)100ms，肌陣攣肌電發(fā)放時(shí)間小于100 ms 光敏感性20-57%（平均34%）,治療 VPA單藥治療可控制85%的患者其它AEDs:LTG, TPM, PB, Levetiracetam

16、CZP或piracetam對(duì)肌陣攣有效ESM或acetazolamide對(duì)失神發(fā)作有效多藥治療用于難治性JMECBZ,PHT,GVG,TGB,gabapentin可以加重肌陣攣和失神發(fā)作,病例介紹,患者，男，19歲發(fā)作性全身抖動(dòng)1年1年前晨起醒后出現(xiàn)發(fā)作性全身抖動(dòng)，以上半身為主，約1-2秒鐘，意識(shí)清醒，常連續(xù)發(fā)作，最多可達(dá)10幾次，嚴(yán)重時(shí)隨后出現(xiàn)意識(shí)喪失，四肢抽搐，咬舌。同時(shí)服用苯妥英、卡馬西平、丙戊酸、魯米那，無(wú)明顯效果。

17、查體：神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征輔助檢查頭MRI：正常智能檢查：正常EEG：（見(jiàn)圖）,Rasmussen綜合征,影響一側(cè)大腦半球的慢性腦炎免疫學(xué)機(jī)制：抗谷氨酸受體3抗體的存在兒童起病，1-15歲臨床表現(xiàn)：EPC，難治性局灶性、單側(cè)或全面性癲癇發(fā)作，進(jìn)行性偏癱，偏盲，認(rèn)知功能障礙MRI：病變半球進(jìn)行性萎縮病理：周?chē)苎仔詽B出及小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞結(jié)節(jié),癲癇的診斷原則,是否為癲癇？原發(fā)性還是癥狀性？癲癇的病因？,發(fā)作期癥狀學(xué)

18、發(fā)作類(lèi)型綜合征病因損傷,病史采集體格檢查輔助檢查：EEG、MEG、CT、MRI、SPECT、PET、MRS、fMRI,鑒別診斷,暈厥短暫性腦缺血發(fā)作癔病性發(fā)作 低血糖癥睡眠障礙偏頭痛發(fā)作性運(yùn)動(dòng)障礙病等,難治性癲癇,采用正規(guī)的藥物治療未能有效控制的癲癇。某些特殊類(lèi)型的癲癇綜合征及特殊病因引起的癥狀性癲癇診斷中需注意的幾個(gè)問(wèn)題診斷錯(cuò)誤發(fā)作分型不確切選藥不當(dāng)用藥量不足患者依從性差,難治性癲癇,成人癲癇中占

19、30-40%易感因素： 異常的神經(jīng)系統(tǒng)體征 腦電圖與影像學(xué)提示異常 治療前發(fā)作次數(shù)多,癲癇的治療,癲癇治療的新進(jìn)展,癲癇診斷的新的儀器設(shè)備的問(wèn)世, 如VEEG抗癲癇新藥在臨床越來(lái)越多的使用癲癇外科定位及術(shù)前評(píng)估的完善和手術(shù)治療生酮飲食,Karceski S, Morrell M, Carpenter D. The Expert Consensus Guideline Series: Treatmen

20、t of Epilepsy. Epilepsy Behav. 2001;2:A1-A50.,,,新診斷癲癇患者的初始用藥,是否癲癇？首次發(fā)作后的預(yù)后？是否治療？首次發(fā)作后治療是否能改善癲癇的長(zhǎng)期結(jié)局或死亡率？基于患者特征個(gè)別評(píng)估治療的風(fēng)險(xiǎn)-效益是首次發(fā)作治療的關(guān)鍵,首次非繼發(fā)性癲癇發(fā)作后的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素,遠(yuǎn)期癥狀性病因部分性發(fā)作性癲癇異常腦電圖,單藥治療失敗后 ？,約50%新診斷癲癇患者對(duì)首個(gè)AED治療無(wú)反應(yīng)當(dāng)單藥無(wú)效時(shí)

21、，建議：換用另一種單藥或加用第二種藥物先評(píng)估聯(lián)合治療的療效，如果有效，則嘗試停第一種藥物第二種藥物，理論上應(yīng)與第一種的作用機(jī)制不同 如果首個(gè)單藥治療有效，但不能完全控制發(fā)作，加用作用機(jī)制不同或多種作用機(jī)制的AED是合理的,用藥時(shí)機(jī),診斷明確出現(xiàn)第二次無(wú)誘因的發(fā)作首次發(fā)作后考慮AEDs治療: (1)并非真正的首次發(fā)作 (2)部分性發(fā)作、有明確病因、影像學(xué)有異常、睡眠中發(fā)作、EEG異常、有

22、神經(jīng)系統(tǒng)異常體征 (3)癲癇綜合征,首次用藥選擇,癲癇發(fā)作類(lèi)型抗癲癇藥物的藥代特性藥物不良反應(yīng)患者的其他合并癥新診斷患者中，25%難以確定類(lèi)型，推薦廣譜抗癲癇藥物推薦單藥治療，除傳統(tǒng)抗癲癇藥物外，LTG、GBP、TPM、OXC、LEV已被批準(zhǔn)用于單藥治療,特發(fā)性全面性癲癇的初始治療,選擇用量,原則：能夠控制發(fā)作的最低用量。兒童：按公斤體重計(jì)算。成人：按一般常用劑量算。小劑量開(kāi)始應(yīng)用，逐漸增量。個(gè)體化原則。,血藥

23、濃度監(jiān)測(cè),血藥濃度監(jiān)測(cè)指征測(cè)定時(shí)間血樣采樣時(shí)間:藥物療效——谷濃度 不良反應(yīng)——峰濃度結(jié)果分析和判斷,抗癲癇藥物間的相互作用,苯妥英及苯巴比妥：不確定苯妥英及丙戊酸：不確定丙戊酸可顯著延長(zhǎng)拉莫三嗪的半衰期。丙戊酸及苯巴比妥：苯巴比妥半衰期延長(zhǎng)卡馬西平及丙戊酸：抑制卡馬西平代謝產(chǎn)物環(huán)氧化物的代謝卡馬西平及拉莫三嗪：相互作用可能導(dǎo)致神經(jīng)毒性增加,藥物副作用,苯妥英鈉眩暈 、震顫、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視

24、、眼球震顫和頭痛。嚴(yán)重可出現(xiàn)可逆性精神混亂，如智能衰退和抑郁等。少見(jiàn)肝損害。,藥物副作用,卡馬西平與劑量有關(guān)：協(xié)調(diào)障礙，包括眼球運(yùn)動(dòng)障礙，可產(chǎn)生頭暈、復(fù)視、視力模糊及共濟(jì)失調(diào)。胃腸道障礙：食欲不振、惡心、嘔吐。皮膚反應(yīng)：皮疹，偶見(jiàn)剝脫性皮炎。,藥物副作用,丙戊酸鈉胃腸道紊亂無(wú)癥狀性轉(zhuǎn)氨酶升高，減量后好轉(zhuǎn)?？赡嫘悦l(fā)脫落。血小板減少。震顫。,藥物副作用,苯巴比妥情緒、行為及認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重為眼球震顫、構(gòu)音障礙及共濟(jì)失調(diào)

25、?？捎衅ふ钆c苯妥英鈉合用易發(fā)生巨紅細(xì)胞貧血及紅細(xì)胞增多癥,藥物副作用,苯二氮卓類(lèi)嗜睡、頭暈、共濟(jì)失調(diào)及行為改變。兒童常見(jiàn)激惹、注意力不集中、鎮(zhèn)靜及肌張力減低。偶有皮疹。有成癮性。成人撤停藥時(shí)可見(jiàn)激惹、失眠、震顫、幻覺(jué)及GTCS。靜脈注射可致呼吸衰竭、低血壓及心臟驟停。,藥物劑量的增減,一般情況下增藥可適當(dāng)快，減藥一定要慢。增減藥物一定要逐一進(jìn)行。切忌同時(shí)增加或減少兩種藥物。一增一減也不要同時(shí)進(jìn)行。,停藥原則,至少在2-5

26、年內(nèi)臨床無(wú)發(fā)作。腦電圖恢復(fù)正常才能逐漸減藥或予以停藥。減藥或停藥過(guò)程盡量緩慢。,停藥原則,GTCS的停藥過(guò)程不少于一年，失神發(fā)作不少于6個(gè)月。原來(lái)用藥量較大者，停藥所需的時(shí)間也應(yīng)較長(zhǎng)。切忌突然停藥，常可招致癲癇狀態(tài)。有些器質(zhì)性腦病的癲癇患者可能需要終身服藥。發(fā)病年齡大于30歲者謹(jǐn)慎停藥。,新指南及專(zhuān)家共識(shí)的新趨勢(shì)總結(jié),新藥已經(jīng)有明顯的趨勢(shì)進(jìn)入一線的治療選擇 療效肯定，安全性好，臨床使用經(jīng)驗(yàn)逐步完善第一，二甚至第三個(gè)藥都最好