潰瘍性結(jié)腸炎定義、臨床表現(xiàn)和治療

1、潰 瘍 性 結(jié) 腸 炎Ulcerative colitis(UC),,潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis ,UC）,UC是一種病因尚不十分清楚的直腸和結(jié)腸慢性非特異性腸道炎癥性疾病。病變主要限于大腸粘膜與粘膜下層；范圍多累及直腸和遠(yuǎn)端結(jié)腸，病變可逆行性向近端擴(kuò)展，甚至累及全結(jié)腸及末端回腸。臨床表現(xiàn)為腹瀉、粘液膿血便、腹痛。,UC解剖和病理礎(chǔ)1.直乙腸，可擴(kuò)展至降橫,全結(jié)腸和末端回腸2. 呈連續(xù)性彌漫性

2、分布。3.粘膜表淺性炎癥，結(jié)腸病變限于粘膜與粘膜下層。,臨床分型,慢性復(fù)發(fā)型，臨床最多見，發(fā)作期與緩解期交替慢性持續(xù)型，癥狀持續(xù)，間以癥狀加重的急性發(fā)作；急性暴發(fā)型，少見，急性起病，病情嚴(yán)重，全身毒 血 癥狀明顯。可伴中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、膿毒血 癥等并發(fā)癥。初發(fā)型指無既往史而首次發(fā)作；各型可相互轉(zhuǎn)化。,UC臨床表現(xiàn)－4,臨床嚴(yán)重程度,輕度：患者腹瀉每日4次以下，便血輕或無，無發(fā)熱、脈搏加快或貧血，血沉正常；中

3、度：介于輕度和重度之間；重度：腹瀉每日6次以上，明顯粘液血便，體溫>37.5℃，脈搏>90次/分，血紅蛋白(Hb)30mm/h。,UC臨床表現(xiàn)－4,病情分期：,活動期緩解期,UC臨床表現(xiàn)－4,病變范圍：,直腸炎、直乙狀結(jié)腸炎、左半結(jié)腸炎、廣泛性或全結(jié)腸炎或區(qū)域性結(jié)腸。,UC臨床表現(xiàn)－4,UC并發(fā)癥,有中毒性巨結(jié)腸：急性結(jié)腸擴(kuò)張，低鉀、鋇灌 腸、抗膽堿能藥物或鴉片制

4、劑可誘發(fā)出血急性腸穿孔腸梗阻；癌變： 20年-7.2%, 30年－16.5％,實驗室和其他檢查,血液糞便結(jié)腸鏡X線鋇劑灌腸檢查,實驗室檢查－血液,血常規(guī)：Hb，WBC血沉:↑（血沉：33mm↑）CRP:↑血清白蛋白：↓血電解質(zhì)：紊亂（血電解質(zhì)(K+)）、凝血酶原時間↑,,實驗室檢查－糞便,排除感染性結(jié)腸炎便常規(guī)便Rt ：OB(+),WBC6-8/HP,RBC1-2/HP,黏液便;

5、 糞便病原學(xué)檢查常規(guī)致病菌培養(yǎng)（便培養(yǎng)：大腸埃希氏菌、宋氏志賀菌）特殊細(xì)菌培養(yǎng)（空腸彎曲菌、艱難梭狀芽孢桿菌、耶爾森菌、真菌）溶組織阿米巴滋養(yǎng)體及包囊：（便阿米巴培養(yǎng)：陰性）血吸蟲,結(jié)腸鏡檢查,是診斷UC的最重要手段 直腸黏膜潰瘍、外痔； 病理回報：（直腸黏膜活檢）黏膜慢性炎癥伴糜爛及 局灶腺體輕度不典型增生。Masson染色顯示：少量黏膜肌；有利于 UC的定性診斷，

6、但對病因診斷價值不大,Bacillary dysentry,鑒別診斷為主要問題！,Amoebiasis,Tuberculosis,Antibiotic associated colitis,UC的鑒別診斷-細(xì)菌性痢疾,發(fā)熱腹痛，里急后重，排膿血樣便，糞便或內(nèi)鏡檢查所取得粘液膿血培養(yǎng)，可分離出痢疾桿菌?？股刂委熡行?UC的鑒別診斷-阿米巴腸病,該病主要以近端結(jié)腸為主潰瘍邊緣為潛行性，潰瘍之間的粘膜多正常糞便中或活檢可找到溶組織阿

7、米巴滋養(yǎng)體或包囊抗阿米巴治療有效。,UC鑒別診斷-血吸蟲病：,有流行區(qū)疫水接觸史可有肝脾腫大，血嗜酸粒細(xì)胞增多等臨床表現(xiàn)結(jié)腸鏡檢查在急性期可見粘膜黃褐色顆粒直腸、乙狀結(jié)腸交界處活檢，活檢粘膜壓片或組織病理檢查發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵。糞便檢出血吸蟲卵或孵化毛蚴陽性抗血吸蟲治療好轉(zhuǎn)。,腸結(jié)核（增殖型）,腸粘膜表面散在多發(fā)大小不等息肉樣、橋狀增生、結(jié)節(jié),腸結(jié)核（潰瘍型）,潰瘍沿腸腔環(huán)形分布，形態(tài)不規(guī)則，界限不分明，邊緣隆起，底覆白苔,腸結(jié)

8、核（混合型）,粘膜散在大小不等息肉樣結(jié)節(jié)，并見形態(tài)不規(guī)則潰瘍，潰瘍邊緣稍隆起，界限不清,粘膜散在斑片狀偽膜，偽膜呈灰白色，輕微隆起，剝?nèi)文た梢姷撞坑谐鲅?偽膜性結(jié)腸炎,缺血性結(jié)腸炎(急性期),粘膜水腫、充血、增厚，散在淤斑,粘膜高度水腫、充血、皺襞呈“假瘤征”粘膜血管網(wǎng)消失，可見紫紅色淤斑,UC的鑒別診斷－結(jié)腸癌,結(jié)腸癌:結(jié)腸鏡和X線有助于鑒別,但須注意兩者并存的可能性20年-7.2%, 30年－16.5％,克羅恩病,乙

9、狀結(jié)腸克隆氏病伴瘺管 回腸末端縱行潰瘍，周圍粘膜呈卵石征,UC與結(jié)腸CD的鑒別,癥狀病變分布直腸受累末端回腸受累腸腔狹窄瘺管形成,CD:有腹瀉但膿血便少呈節(jié)段性少見多見多見，偏心性多見,UC:膿血便多見病變連續(xù)絕大多數(shù)受累少見少見，中心性罕見,UC的治療原則,盡早控制癥狀、維持緩解、預(yù)防復(fù)發(fā)、 防治并發(fā)癥綜合治療和個體化治療疾病的部位

10、和范圍(分段)疾病的嚴(yán)重程度和活動性(分期,分級)疾病的病程(分型)患者的全身情況及有無并發(fā)癥 生存質(zhì)量 手術(shù)治療: 約20%～30%潰瘍性結(jié)腸炎患者最終需要手術(shù)治療。,UC的治療(分期）,誘導(dǎo)緩解,5－氨基水楊酸（口服，灌腸），皮質(zhì)激素（口服，靜脈，灌腸）硫唑嘌呤，6－巰基嘌呤，環(huán)孢素,維持緩解,5－氨基水楊

11、酸 （口服，灌腸）硫唑嘌呤，6－巰基嘌呤,,,SASP美沙拉嗪（mesalamine）奧沙拉嗪（olsalazine）巴柳氮（Balsalazide ）5-ASA灌腸劑5-ASA栓劑,UC治療藥物,SASP和新型5-ASA劑型,UC的誘導(dǎo)緩解治療（分級）,,輕度氨基水楊酸 局部應(yīng)用（遠(yuǎn)端病變） 口服（病變廣泛）聯(lián)合應(yīng)用,中度氨基水楊酸皮質(zhì)類固醇激素 局部

12、應(yīng)用（遠(yuǎn)端病變） 口服（病變廣泛）,重度靜脈皮質(zhì)類固醇激素靜脈環(huán)孢素*音福利西(Infliximab),UC局部治療（分段）,,氨基水楊酸類 灌腸劑 栓劑,氫化可的松類 灌腸劑 栓劑 灌腸泡沫劑,1995：IBD生物治療新時代的到來,定向的 免疫抑制,VS,全身的 免疫抑制,IFX用于

13、UC的誘導(dǎo)緩解和維持治療,P<0.001,P<0.01,Rutgeerts結(jié)論:對于中、重度UC患者,IFX可誘導(dǎo)緩解,維持臨床應(yīng)答、臨床緩解和黏膜愈合,并在維持緩解期時有助于逐漸減少激素用量,第8周,30周,隨機(jī)對照試驗:364例活動性UC,Natalizumab ： α4整合素單抗,互補(bǔ)決定區(qū)（CDRs）,CDR來自鼠類的抗體人Ig4框架阻止淋巴細(xì)胞進(jìn)入腸腔,人Ig4框架,,,,自體造血干細(xì)胞移植(HSCT)

14、治療IBD顯示有效,美國芝加哥西北大學(xué)醫(yī)療中心Oyama等的 一項研究顯示, HSCT是治療頑固性CD安全、有效的方法 (Gastroenterology 2005,128:552),南京鼓樓醫(yī)院 應(yīng)用自體造血干細(xì)胞移植 (HSCT) 治療重癥UC 8例，取得療效,粒細(xì)胞吸附療法,指從血中除去粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、殺傷性T淋巴細(xì)胞等活化的白細(xì)胞，從而抑制炎癥的療法。

15、該療法每周1次，每次1小時，5次為一療程，由于這是對癥療法，需定期維持治療。,,粒細(xì)胞吸附器是一種血液濾過器，內(nèi)部為充填醋酸纖維素的小珠，患者靜脈血由此流過后，約60％的活化粒細(xì)胞、單核細(xì)胞被吸附。,,益生菌的研究,某些乳酸桿菌株可通過上調(diào)腸道IgA及抗炎細(xì)胞因子IL-6，IL-10的分泌而發(fā)揮保護(hù)性免疫調(diào)節(jié)作用，被用于慢性IBD患者的治療通過口服Nissle株大腸桿菌可預(yù)防CD與UC的復(fù)發(fā)對于SASP及5-ASA過敏或不耐受

16、者，用益生菌可使緩解率維持在75%UC患者服用非致病性大腸桿菌可收到與5-ASA相同的維持效果利用基因工程技術(shù)使乳酸乳球菌能夠分泌IL-10。將具有抗炎作用的細(xì)胞因子IL-10直接輸送到大腸-小鼠的炎癥部位。,,針對不同層面的進(jìn)一步研究包括細(xì)胞、動物模型和人的臨床研究。隨著更多的診斷標(biāo)記物和治療靶點的出現(xiàn)，在不久的將來本病將得到有效控制 From MT Abreu,,展望：針對