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文檔簡介
1、,外科營養(yǎng),xx,★臨床營養(yǎng)是適應(yīng)現(xiàn)代治療學(xué)的需要而發(fā)展起來的,可通過腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持來提供生命所需的營養(yǎng)基質(zhì)?!铿F(xiàn)代營養(yǎng)支持已不再是單純供給營養(yǎng)的方法,而是已經(jīng)成為了危重病人治療中不可缺少的重要措施。,xx,xx,1.內(nèi)分泌及代謝變化 血糖下降,糖原分解增加,糖異生增加,脂肪水解增加2.機體組成的變化 水分丟失,脂肪分解,蛋白質(zhì)分解,饑餓時代謝變化,xx,1、神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng) 創(chuàng)傷-下丘腦-交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮-胰島素分
2、泌減少,兒茶酚胺分泌增加。 2、機體代謝變化水鈉潴留,基礎(chǔ)代謝率增高糖利用率下降-高血糖,糖尿蛋白質(zhì)分解增加-尿氮排出增加-負氮平衡糖異生活躍,脂肪分解增加,創(chuàng)傷、感染后的代謝變化,xx,xx,xx,臨床指標(biāo),1、身高與體重身高——較恒定,可以估計營養(yǎng)需要量。體重——可以直接評定營養(yǎng)狀態(tài)。體質(zhì)指數(shù) BMI = 體重(kg)÷身高 2(m 2 ),xx,臨床指標(biāo),2、脂肪儲存 脂肪組織是機體
3、儲存能量的主要組織,可測量肱三頭肌皮膚褶折厚度來確定。測量方法:取尺骨鷹嘴至肩胛骨喙突的中點,以手指緊捏此處的皮膚及脂肪使其與肌肉分開,以卡尺測量褶折的厚度(mm)。正常參考值:男性為8.3mm,女性為15.3mm。較正常減少35%-40%為重度營養(yǎng)不良,25%-34%為中度,24%以下為輕度。,xx,臨床指標(biāo),3、肌肉儲存 可測量上臂肌肉周徑來判斷。測量部位:同上臂脂肪測量處。結(jié)果:臂肌圍(cm)=臂圍徑(cm)-肱三頭
4、肌皮膚褶折厚度(mm)×0.314,xx,xx,實驗室檢測,1、內(nèi)臟蛋白測定清蛋白:是最常應(yīng)用的指標(biāo),但其周轉(zhuǎn)率慢,合成速度易受其他因素的影響,半壽期為21天,不能迅速顯示總體蛋白質(zhì)消長的情況轉(zhuǎn)鐵蛋白:半壽期較短(8天),細胞外儲存量少(4mg),是一項較敏感的指標(biāo)前白蛋白:主要是視黃醇結(jié)合蛋白和甲狀腺素結(jié)合前清蛋白,半壽期短,生物特異性高,但易受肝損害的影響纖維連接蛋白:對免疫抗體甚為重要,在饑餓、創(chuàng)傷及腫瘤情況下下
5、降,半壽期為2天,可作為短期監(jiān)測指標(biāo),xx,xx,實驗室檢測,2、免疫功能測定周圍血總淋巴細胞計數(shù):正常值為1500/mm3,營養(yǎng)不良時下降。延遲型皮膚過敏試驗:以結(jié)核菌素純制蛋白衍生物、鏈激酶/鏈菌酶、流行性腮腺炎皮膚抗原或白色念珠菌提取液、植物血球凝集素等作為抗原注入皮內(nèi)進行試驗,觀察其反應(yīng)。5種抗原全無反應(yīng)或部分反應(yīng)說明有營養(yǎng)不良所致的免疫功能低下。特異性較差。,xx,實驗室檢測,3、氮平衡測定氮平衡可反映動態(tài)蛋白質(zhì)分解和攝
6、入的平衡狀態(tài),也可了解機體的代謝情況,并可監(jiān)測營養(yǎng)支持的效果。氮平衡為零,表明機體蛋白的損耗與修復(fù)處于動態(tài)平衡計算公式:氮平衡=氮攝入量 [ 靜脈輸入氮量或口服蛋白質(zhì)(g)]-氮排出量(尿中尿素氮+3g ) 3g代表經(jīng)皮和肺丟失的未測定的蛋白分解物。食物中蛋白質(zhì)每6.25g含1g氮。,xx,xx,xx,,1.正常成人一般每日約需能量7535kJ(1800kcal),每公斤體重需104.6kJ(25kcal)。人體內(nèi)可供作能量
7、貯備的物質(zhì)包括糖原、蛋白質(zhì)及脂肪。 (1)糖原的含量有限,僅能提供3795.6kJ(900kcal)能量,占每日正常需求量的一半。 (2)蛋白質(zhì)是以多種器官、組織組成成分的形式存在的,并沒有單獨作為能量的蛋白質(zhì)。肝糖原耗盡后有蛋白質(zhì)供能。 (3)脂肪是體內(nèi)最大的能源倉庫,貯存量約15kg. (4)嚴重感染時患者基礎(chǔ)能量消耗是30-35kcal/(kg.d)2.每日人體所需要的能量,由食物供給。禁食24小時后,肝糖原即被耗盡,于
8、是體內(nèi)葡萄糖的來源轉(zhuǎn)由體內(nèi)蛋白質(zhì)的糖異生所供給,每日約耗損75g蛋白質(zhì)。 3.在禁食早期,如果每日從靜脈給予葡萄糖能夠明顯地減少蛋白質(zhì)的糖異生,節(jié)省蛋白質(zhì)。此外,補給葡萄糖還能防止脂肪分解產(chǎn)生的酮癥。,xx,成年人每日需要的熱量與氮量可粗略地按體重計算。正常狀態(tài)下所需的 熱量為105-125kj(25-30kcal) / kg 蛋白質(zhì)為1.0-1.5g / kg 熱氮比為522-627kj(125-150kcal)∶1g
9、,xx,xx,xx,全腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition; TPN )、全腸內(nèi)營養(yǎng)(total enteral nutrition; TEN ):指病人所需的合理配比的營養(yǎng)素完全由腸外或腸內(nèi)供給。腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition; PN )、腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition;EN ) :指從腸外或腸內(nèi)補充給病人的部分營養(yǎng)素,包括氨基酸、脂肪、糖、維生素和礦物質(zhì)等,均
10、系小分子營養(yǎng)素組成,與普通的食物有根本的區(qū)別。,xx,腸外營養(yǎng),定義:指營養(yǎng)底物從腸外,如靜脈、肌肉、皮下、腹腔等途徑供給,以靜脈為主要途徑,故腸外營養(yǎng)也稱為靜脈營養(yǎng)。如病人所需的營養(yǎng)物質(zhì)全經(jīng)腸外供給,則稱為全腸外營養(yǎng)(TPN)。,xx,腸外營養(yǎng),強適應(yīng)征腸功能障礙 消化道梗阻、穿孔、大出血、 其它不能行腸內(nèi)營養(yǎng)的情況重癥胰腺炎高代謝狀態(tài)的危重癥人嚴重營養(yǎng)不良大劑量化療、放療或骨髓移植病人,xx,腸外營養(yǎng),中適應(yīng)征
11、腸外瘺 炎性腸道疾病 大手術(shù)創(chuàng)傷的圍手術(shù)期營養(yǎng)治療 嚴重營養(yǎng)不良的腫瘤病人 重要臟器功能不全病人,xx,腸外營養(yǎng),途徑:1、中心靜脈(腔靜脈):具有管腔粗、血流量大的特點,輸入高滲液時對靜脈壁的刺激小,適用于靜脈置管時間長,需輸入高濃度的液體。可經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)外靜脈、股靜脈置管,也可經(jīng)周圍靜脈(肘部頭靜脈、貴要靜脈、正中靜脈)中心靜脈置管(PICC)2、周圍靜脈:管徑細,血流小,只能輸入以等滲液為主的液體。,xx,外周
12、靜脈,,xx,PICC,,,xx,,中心靜脈置管,xx,,,xx,xx,xx,xx,,xx,,xx,,xx,腸外營養(yǎng),靜脈營養(yǎng)混合液成分: 1、葡萄糖:是主要供能物質(zhì),1g葡萄糖可提供4kcal熱量。是蛋白質(zhì)合成代謝必需的物質(zhì),一般每分鐘每公斤能代謝3-5mg葡萄糖,而不需要增加外源性胰島素,但在應(yīng)激狀況下,葡萄糖耐量下降,糖的利用將受限制,所以在危重病人一般以1:6加用胰島素。,xx,腸外營養(yǎng),靜脈營養(yǎng)混合液成分: 2、脂肪乳劑:
13、①所含熱量高,氧化1g脂肪提供37.62kj;②可提供機體必須脂肪酸和甘油三酯;③脂肪乳劑對血管壁無刺激,副反應(yīng)??;④有利于脂溶性維生素的吸收;⑤無利尿作用,亦不自尿和糞中失去。一般脂肪乳劑的用量可占非蛋白質(zhì)能量的30-50%,亦即成人每日1~2g/kg為宜。,xx,腸外營養(yǎng),靜脈營養(yǎng)混合液成分:3、復(fù)方氨基酸溶液: 是唯一提供生理性氮源的制劑。平衡型氨基酸是指制劑中含有血液中的各種氮基酸,且相互比例適當(dāng)。營養(yǎng)支
14、持氨基酸混合液中必須含有8種必須氨基酸和2種半必須氨基酸。必須強調(diào)氨基酸的營養(yǎng)價值在于供給機體合成蛋白質(zhì)及其它生物活性物質(zhì)的氮源,而不是作為供給機體能量之用。,xx,腸外營養(yǎng),靜脈營養(yǎng)混合液成分:4、電解質(zhì)、維生素、微量元素: 鉀和磷是細胞內(nèi)的主要離子,在合成組織時,鉀和磷的需要量增加。每1000kcal營養(yǎng)液中應(yīng)加入鉀50mmol、磷8.33~13.9mmol;鎂7.5~10mmol/day;鈣2~5mmol/day;鈉125
15、~150mmol/day。在危重病人,電解質(zhì)的給予除按每日的需要量外,還應(yīng)考慮有無額外喪失、心、腎的功能,對有關(guān)的電解質(zhì)進行增減。,xx,腸內(nèi)營養(yǎng),定義:指經(jīng)胃腸道用口服或管飼來提 供代謝需要的營養(yǎng)基質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。凡胃腸道功能正常,或存在部分功能者,營養(yǎng)支持時應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。,xx,腸內(nèi)營養(yǎng),優(yōu)點:維持腸粘膜細胞的正常結(jié)構(gòu),保護粘膜的機械屏障。維持腸道固有菌叢的生長,保護粘膜的生物屏障。有助于腸道
16、正常分泌IgA,保護粘膜的免疫屏障。刺激胃酸和胃蛋白酶分泌,保護粘膜的化學(xué)屏障。刺激消化液和胃腸道激素的分泌,促進膽囊收縮、胃腸蠕動,增加內(nèi)臟血流,使代謝更符合生理過程,減少了肝膽并發(fā)癥的發(fā)生率。,xx,腸內(nèi)營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)制劑以整蛋白為主的制劑(非要素膳) : 特點: 氮源為完整蛋白質(zhì)(酪蛋白或大豆蛋白); 蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)完整; 低渣; 口感較好; 滲透壓較低 ( 320
17、mmol/l); 適用于胃腸功能正常者 。 產(chǎn)品:瑞素、瑞高、安素、 能全力(整蛋白纖維型),xx,腸內(nèi)營養(yǎng),以蛋白水解產(chǎn)物(或氨基酸)為主的制劑(要素膳) :適用于胃腸道消化和吸收功能不良者。 特點: 無需消化或稍加消化直接吸收(乳清蛋白水解物); 無渣; 口感差; 滲透壓 470-850mmol/l易腹瀉或腹脹; 適用于胃腸道消化 吸收功能
18、不良者如短腸綜合征,廣泛腸切除、炎癥性腸病、放射性腸炎。 產(chǎn)品:維沃、愛倫多、百普力(短肽型),xx,腸內(nèi)營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑口服鼻胃管鼻空腸管胃造口手術(shù),經(jīng)皮胃鏡造口(PEG)腹腔鏡胃造口腸造口手術(shù),穿刺置管,經(jīng)皮胃鏡腸造口(PEJ)腹腔鏡腸造口,xx,xx,經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng) ——內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺(PEG),適用于昏迷、食道梗阻等長時間不能進食,但胃排空良好的重癥病人。,xx,xx,x
19、x,xx,xx,腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的防治,1.技術(shù)性并發(fā)癥與中心靜脈導(dǎo)管的放置或留置有關(guān)。包括穿刺致肺損傷,產(chǎn)生氣胸;穿刺致血管損傷,產(chǎn)生血胸、縱隔血腫或皮下血腫;神經(jīng)或胸導(dǎo)管損傷等??諝馑ㄈ亲顕乐氐牟l(fā)癥。,xx,腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的防治,2.代謝性并發(fā)癥補充不足:血清電解質(zhì)紊亂;微量元素缺乏;必需脂肪酸缺乏。,xx,腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的防治,糖代謝紊亂:高血糖、非酮性高滲性昏迷、低血糖;肝功能損傷(肝脂肪變性)—葡萄糖超負荷
20、。,xx,腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的防治,腸外營養(yǎng)本身并發(fā)癥:膽囊內(nèi)膽泥和結(jié)石形成——膽囊收縮素分泌減少;淤膽和肝酶升高—葡萄糖超負荷、胃腸道曠置、谷氨酰胺消耗;腸萎縮和腸道屏障功能障礙—腸源性細菌易位;,xx,腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的防治,3.感染性并發(fā)癥主要是導(dǎo)管性膿毒癥。臨床表現(xiàn):①突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱;②拔管前寒戰(zhàn)、高熱呈持續(xù)性間歇發(fā)作;③導(dǎo)管拔除后8-12小時發(fā)熱漸退;④導(dǎo)管尖與周圍靜脈血的細菌培養(yǎng)相一致。預(yù)防(無菌操作、避免多用
21、途操作、全封閉輸液系統(tǒng)、導(dǎo)管護理規(guī)范),xx,xx,1、誤吸常見于虛弱、昏迷的病人及有食道反流者。預(yù)防措施:注意喂養(yǎng)管的位置及灌注速率,采取床頭抬高300、避免夜間灌注、檢查胃充盈程度及胃內(nèi)殘留量等措施,均有助于防止誤吸。胃內(nèi)殘留量超過100-150ml,應(yīng)減慢或停止輸入。,腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治,xx,2、腹脹、腹瀉在EN中最常見。與輸注速度及溶液濃度有關(guān),與溶液的滲透壓也有關(guān)。輸注太快是引起癥狀的主要原因。,腸內(nèi)營養(yǎng)的
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