急性肺栓塞診斷和治療

1、急性肺栓塞診斷和治療,,肺栓塞相關(guān)名詞,肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE):是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是

2、指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。,肺栓塞相關(guān)名詞,深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。靜脈血栓栓塞癥（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病過程中兩個不同階段， 統(tǒng)稱為VTE.,流行病學,肺栓塞的準確發(fā)病率仍然不清。美國每年估計約有65萬～70萬新發(fā)患者，是第三位常見的心血管疾病，其發(fā)病率

3、僅次于缺血性心臟病和高血壓。我國尚無肺栓塞的流行病學調(diào)查資料。 未經(jīng)治療的肺栓塞死亡率大約為30％,但經(jīng)過充分治療后,病死率可降至2％－8％。,漏診和誤診,肺栓塞的誤診率和漏診率極高，尸檢資料表明，肺栓塞的臨床漏診率為67%，假陽性率為63%，診斷的正確率僅為9%。另一組尸檢資料顯示，肺栓塞患病率占住院患者的12%~15%，其中70%患者被漏診。,易患因素1,85％肺栓塞的血栓栓子來源于下肢深靜脈血栓。絕大多數(shù)的肺栓塞患者都可能存在

4、靜脈血栓形成的易患因素，僅6%患者找不到易患因素。,易患因素2,靜脈血栓形成常見的易患因素包括: 臥床少動、創(chuàng)傷、術(shù)后，慢性心肺疾病、肥胖、惡性腫瘤、妊娠、口服避孕藥以及某些凝血、纖溶機制的先天性缺陷(如S蛋白、C蛋白缺乏和凝血因子V Leiden基因變異)等。,肺栓塞臨床分型,大面積肺栓塞（massive PTE)：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感

5、染中毒癥所致血壓下降。非大面積肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面積肺栓塞標準的肺栓塞。次大面積肺栓塞（submassive PTE)：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運動功能減弱或出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn)1,肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，實際是一較廣的臨床譜。所見主要決定于血管堵塞的多少、發(fā)生速度和心肺的基礎狀態(tài)，輕者2～3個肺段，可無任何癥狀；重者15～16個肺段，可發(fā)生休克或猝死。,臨床表現(xiàn)2,肺栓塞的常

6、見癥狀包括呼吸困難、胸痛、咯血、驚恐、咳嗽、暈厥等。90%以上肺栓塞患者有呼吸困難，近70%有呼吸困難、呼吸頻速和胸膜樣疼痛三聯(lián)癥。但典型的肺梗死胸膜性疼痛，呼吸困難和咯血者僅占28%。,臨床表現(xiàn)3,臨床表現(xiàn) 陽性例數(shù) %呼吸困難11691.3咳嗽 94 74.0胸痛 8063.0 咯血 3829.9暈厥 2721.3紫紺 7155.9P

7、2亢進 7055.1 n=127,,,,體征1,突發(fā)呼吸頻率增快氣管移向患側(cè)，膈肌上移；病變部位叩診濁音。肺野聞及哮鳴音或干濕性羅音者。部分患者可聞及肺血管雜音和胸膜磨擦音。,體征2,竇性心動過速。各種心律失常，如房性期前收縮，房性心動過速，心房撲動，心房顫動和室性心律失常，包括心室顫動。肺動脈瓣區(qū)第二心音（P2）亢進。胸骨左緣第二、三肋間可聞及噴射音或收縮期噴射性雜音。右心功能不全時可出現(xiàn)明顯的頸靜脈充

8、盈、搏動增強，肝頸靜脈返流征和下肢水腫。重癥患者也可出現(xiàn)心包積液，聞及心包磨擦音。,下肢深靜脈血栓形成（DVT)臨床表現(xiàn),患側(cè)肢體酸脹、疼痛、無力，行走后疲勞。急性患者可出現(xiàn)患肢皮膚潮紅、發(fā)熱、Homan 征陽性、僵硬度增加。慢性患者皮膚常出現(xiàn)色素沉著、潰瘍。下肢深靜脈血栓形成患者患肢腫脹或兩下肢不對稱性腫脹，在同一水平的周徑相差1cm以上即有診斷意義。,深靜脈血栓發(fā)生率（國外）,ICU33%神經(jīng)內(nèi)科（卒中)42%

9、 急性心梗24% 充血性心衰26% 普外科25-30% 神經(jīng)外科9-50% 泌尿科10-40% 婦產(chǎn)科7-45% 骨科:(髖/膝關(guān)節(jié)術(shù)后)50-70%,,,心電圖1,18導聯(lián)心電圖動態(tài)觀察心電圖無特異性改變，多在發(fā)病后數(shù)小時出現(xiàn)，常于數(shù)周內(nèi)消失,心電圖2,竇性心動過速T波倒置和ST段下降S1QⅢTⅢ型ＴＶ1

10、-4倒置QRS電軸多數(shù)右偏SⅠSⅡSⅢ征和順鐘向轉(zhuǎn)位 完全性或不完全性右束支傳導阻滯右室肥厚,例1：溶栓前,例1：溶栓后,動脈血氣分析,肺血管床堵塞15%～20%即可出現(xiàn)低氧血癥（PaO2＜80mmHg）大部分患者還并存低碳酸血癥和肺泡-動脈氧差（P(A-a)O2）增大但部分患者PaO2和PaCO2正常PaO2 正常不能除外肺栓塞 Cvitanic 等發(fā)現(xiàn)急性肺栓塞患者76%有低氧血癥，93%有低碳酸血癥，86%～95%

11、 P(A-a)O2增大，后二者正?？赡苁窃\斷肺栓塞的反指征,D-二聚體,血漿D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白特異的降解產(chǎn)物血漿D-二聚體含量異常增高對診斷肺栓塞的敏感性在90%以上特異性差，術(shù)后、心肌梗死、膿毒病或幾乎所有的其他全身疾病D-二聚體也增加。血漿D-二聚體的測定最好用于疑肺栓塞而不合并急性周身疾病的患者。小于500ng/ml強烈提示無肺栓塞，有排除診斷的價值。,胸部X線檢查1,區(qū)域性肺血管紋理的稀疏、纖細，肺透過度增加。未受

12、累部分可呈現(xiàn)紋理相應增多。肺門動脈增寬，外圍纖細，呈截斷現(xiàn)象。如果發(fā)生肺梗死，可有三角形陰影，基底接近胸膜，尖端朝向肺門的特征性影像。陳舊梗死可呈現(xiàn)纖維條索影。胸膜改變，積液、粘連及膈肌升高。累及范圍較大可出現(xiàn)肺動脈高壓征象－肺動脈段膨突，右下肺動脈增寬>1.5mm。右心房室增大。,胸部X線檢查2,上述胸部放射線征象不是特異性的，X線胸片也可完全正常，因此， 正常的放射線所見不能除外肺栓塞的可能。,,,超聲心動圖,間接征

13、象：右室擴張，右肺動脈內(nèi)徑增加，左室徑變小，室間隔左移及矛盾運動以及肺動脈壓增高等。直接征象：肺動脈主干及其分支內(nèi)發(fā)現(xiàn)栓子。當并發(fā)肺動脈高壓和肺原性心臟病時，出現(xiàn)相應的超聲征象，如肺動脈和右室流出道血流加速度、三尖瓣跨瓣壓差增加及右心房室增大等。,放射性核素肺通氣/灌注顯像1,肺通氣/灌注顯像是檢查肺栓塞簡單而安全的無創(chuàng)性方法，已廣泛應用于臨床。單純肺灌注顯像對診斷肺栓塞已相當敏感。肺灌注顯像已用做疑有肺栓塞患者的標準篩選檢查。

14、肺灌注顯像的特異性也有一定限度，除血栓形成或栓塞外，以下多種原因也可引起肺灌注缺損，導致假陽性結(jié)果。,放射性核素肺通氣/灌注顯像2,肺通氣顯像與灌注顯像的對比分析可提高肺栓塞的診斷準確率達91%～95%。如果肺通氣和灌注顯像均正常可排出癥狀性肺栓塞；如肺通氣顯像正常而灌注顯像呈典型改變，可診斷肺栓塞如肺通氣和灌注顯像均異常，不能診斷肺栓塞，可見于任何肺實質(zhì)性疾?。òǚ喂Ｋ溃?，如需進一步明確診斷時，可行增強CT或肺動脈造影檢查。,

15、增強CT,增強CT，如螺旋CT和電子束CT可以直接顯示肺段血管以上分支栓塞。直接征象有：半月形或環(huán)形充盈缺損，完全梗阻，軌道征等。間接征象有：主肺動脈及左右肺動脈擴張，血管斷面細小、缺支、馬賽克征、肺梗死灶、胸膜改變等。,肺動脈造影,肺動脈造影目前仍是診斷肺栓塞最可靠的方法。肺動脈造影常見的征象有：１.肺動脈及其分支充盈缺損，２.栓子堵塞造成的肺動脈截斷現(xiàn)象；３.肺動脈堵塞引起的肺野無血流灌注，不對稱的血管紋理減少，肺透過度增強；

16、４.栓塞區(qū)出現(xiàn)“剪枝征”，如同一棵大枝被剪截掉一分枝一樣；５.肺動脈分支充盈和排空延遲，反映栓子的不完全堵塞。,,,,.,征象：狹窄梗阻截斷現(xiàn)象缺支,,,,,尖 后,前,中,基,診斷與鑒別診斷1,首要的是提高肺栓塞的診斷意識，越來越多的資料顯示我國肺栓塞并不少見，在臨床診斷與鑒別診斷中應給予足夠的重視。,診斷與鑒別診斷2,肺栓塞的臨床表現(xiàn)不一，需與其鑒別的疾病也不相同。以肺部表現(xiàn)為主者常被誤診為其他胸肺疾病。以肺動脈高壓和心

17、臟病為主者， 則易誤診為其他心臟疾病。臨床最易誤診的重要疾病是心肌梗死、冠狀動脈供血不足、肺炎、充血性心力衰竭（左心）、心肌病、原發(fā)性肺動脈高壓、胸膜炎，支氣管哮喘、心包炎、夾層動脈瘤及肋骨骨折等。,DVT高危因素心電圖/胸片癥狀和體征動脈血氣下肢DVT檢查超聲心動圖D－二聚體診斷PE肺通氣/灌注 < 500ng/ml或增強CT排除急性PE 高度可能PE

18、 低、中度可能PE正常診斷PE肺動脈造影排除PE 肺栓塞診斷程序,,,,,,,,,,,,,,,,,,治療目的,渡過危急期，溶解栓塞和防止再發(fā)；盡可能地恢復和維持足夠的循環(huán)血量和組織供氧。,治療方法,一般治療溶栓抗凝介入治療外科手術(shù),一般治療 1,安靜，絕對臥床2-3周吸氧，必要時可給予嗎啡、杜冷丁或可待因止痛。為預防肺內(nèi)感染和治療靜脈

19、炎可靜脈應用抗生素。,一般治療 2,合并休克者給予多巴胺5～10μg/kg/min、多巴酚丁胺3.5～10μg/kg/min或去甲腎上腺素0.2～2.0μg/kg/min，迅速糾正引起低血壓的心律失常，如心房撲動、心房顫動等。維持平均動脈血壓>80mmHg，心臟指數(shù)>2.5L/min/m2及尿量>50ml/h。如出現(xiàn)呼吸衰竭且嚴重低氧血癥可短時應用機械通氣治療。,溶栓治療優(yōu)點,加速血栓溶解改善肺組織灌注降低肺動脈

20、壓，逆轉(zhuǎn)右心衰竭降低病死率,溶栓治療適應證,目前溶栓治療主要用于14天以內(nèi)的新鮮血栓。大面積肺栓塞。 次大塊肺栓塞（意見不一）。,溶栓治療的絕對禁忌證,近期活動性胃腸道大出血兩個月內(nèi)的腦血管意外、顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或外科手術(shù)活動性顱內(nèi)病變（動脈瘤、血管畸形、腫瘤）,溶栓治療的相對禁忌證,未控制的高血壓（收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥110mmHg）出血性糖尿病，包括合并嚴重腎病和肝病者； 近期（10天內(nèi)）外科大手術(shù)、不能被壓

21、迫止血血管的穿刺、器官活檢或分娩近期大小創(chuàng)傷感染性心內(nèi)膜炎、妊娠出血性視網(wǎng)膜病、心包炎動脈瘤、左房血栓、咯血潛在的出血性疾病。,溶栓治療并發(fā)癥,溶栓療法最重要并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5%～7%，致死性出血約為1%。溶栓藥其他副作用還可能有發(fā)熱、過敏反應、低血壓、惡心、嘔吐、肌痛、頭痛等。過敏反應多見于用鏈激酶患者。,溶栓藥物,常用藥物：鏈激酶尿激酶 重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA)。,溶栓方案 1,美國食品藥物管

22、理局(FDA)批準的急性肺栓塞溶栓治療方案是：鏈激酶負荷量25萬IU/30min，繼10萬IU/h，持續(xù)24小時滴注尿激酶負荷量4400IU/kg/10min，繼4400IU/kg/h ，持續(xù)滴注12小時～24小時rt-PA 100mg/2h，外周靜脈滴注。,溶栓方案 2,目前我國推薦的溶栓治療方案：尿激酶20 000IU/kg持續(xù)靜脈滴注2小時。rt-PA 50-100mg持續(xù)靜脈滴注2小時。,抗凝治療 1,抗凝治療是肺栓

23、塞的基本治療。抗凝治療可提高生存率，降低栓塞復發(fā)率。常用的抗凝藥物有肝素（包括普通肝素和低分子量肝素）和華法林。,抗凝治療 2,常用的肝素給藥方法是靜脈滴注，負荷量為2 000～3 000U/h，繼之700～1 000U/h或25 U /kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測，部分凝血活酶時間（aPTT）至少要大于對照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。亦可應用低分子量肝素，不需監(jiān)測抗凝指標。通常肝素應用5～7天。,抗凝治療

24、3,最常用口服藥物為華法林，初期應與肝素重疊使用4-5天，初始劑量一般為3mg,以后根據(jù)國際標準化比率（INR）調(diào)整劑量,長期服用者INR宜維持在2.0～3.0之間?？诜鼓幹辽俪掷m(xù)6個月，靜脈血栓形成危險因素長期存在者應長期抗凝治療。,抗凝治療時間,肺栓塞的抗凝時間長短應個體化，一般至少需要3-6個月。部分病例的危險因素短期可以消除，例如服雌激素、臨時制動、創(chuàng)傷和手術(shù)，療程可能為3個月即可；對于栓子來源不明的首發(fā)病例，需要至少6

25、個月的抗凝；,抗凝治療時間,對復發(fā)性VTE、合并肺心病或靜脈血栓栓塞危險因素長期存在的患者應終身抗凝治療。如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等。,溶栓前 溶栓后 抗凝后,,,手術(shù)和介入治療,肺動脈血栓摘除術(shù)：大塊肺栓塞伴有休克、腎功能衰竭等，內(nèi)科治療失敗或不宜內(nèi)科治療者，可行肺動脈血栓摘除術(shù)，但死亡率較高。經(jīng)導管肺動脈血栓碎裂術(shù)：多用于急性肺栓塞伴低

26、血壓，且溶栓或抗凝治療禁忌或經(jīng)溶栓治療無效的患者。主要方法包括旋轉(zhuǎn)導管碎裂、血栓抽吸術(shù)，也可兼給局部溶栓治療。,慢性栓塞性肺動脈高壓外科治療適應征,診斷明確，影像學檢查提示為中心型肺栓塞（主肺、肺葉、肺段動脈）。經(jīng)充分抗凝治療無效。肺血管阻力>30 kPa.s/L(300達因.秒.厘米－5）,腔靜脈濾器植入術(shù),最主要的適應證有：肺栓塞并抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者充分抗凝治療后肺栓塞復發(fā)者高?；颊叩念A防：①廣泛、進