肺栓塞診斷及鑒別診斷

1、肺栓塞的診斷與鑒別診斷,代立志 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院,急性肺栓塞（PE）,,血栓或其他性質(zhì)栓子（氣體、羊水、脂肪等）順血流堵塞肺動脈多數(shù)栓子來源于下肢深靜脈血栓（DVT），肺栓塞+DVT合稱靜脈血栓栓塞癥（VTE）。,流行病學(xué)特點,相對常見病 住院病人發(fā)生率0.4% 美國公認的三大致死性心血管疾病之一 成人不明原因死亡排名第二,,誤診和漏診率高 誤診漏診率均在80%以上。

2、僅7%的患者得到及時與正確的診斷和治療 死亡率高，但治療有效 未經(jīng)治療者病死率高達25 %～30% 合理治療使病死率降至2%～8% 再栓塞率高 1/3的患者發(fā)生再栓塞,流行病學(xué)特點,PE的發(fā)病機制和臨床表現(xiàn),PE和DVT不可分割的關(guān)系,90%的PE繼發(fā)于深靜脈血栓(DVT)40%近端DVT患者并發(fā)肺栓塞PE往往發(fā)生于DVT后3-7天,肺栓塞易患因素,PE臨床表現(xiàn)譜,因栓塞的范圍、速度以及原心肺功能狀態(tài)的不同,

3、 臨床表現(xiàn)譜很寬。從1～2 個肺段栓塞的無任何癥狀,到十幾個肺段栓塞引起的急性肺原性心臟病,甚至猝死。,肺栓塞預(yù)后,10%患者癥狀出現(xiàn)后1小時猝死5-10%患者出現(xiàn)低血壓或休克等血流動力學(xué)紊亂（>30%-50%的肺血管床堵塞）>50%的患者出現(xiàn)右心衰竭或心肌損傷，預(yù)后差0.5-5%的患者發(fā)展為慢性栓塞性肺動脈高壓,常見癥狀,常見體征,實驗室和影像學(xué)表現(xiàn),D-二聚體多排螺旋CT血管造影下肢靜脈超聲成像肺通

4、氣－灌注掃描肺動脈造影胸片心臟超聲心電圖動脈血氣分析,D－二聚體檢測,是纖維蛋白降解產(chǎn)物，對PE敏感性高92－100％，特異性差40%～43% 陰性預(yù)測價值大，主要用于排除診斷。ELISA法定量測定血漿D-二聚體，低于500 μg／L有排除診斷意義,D-二聚體的臨床意義,D-二聚體的臨床意義受檢測方法和檢測靈敏度影響，具體應(yīng)用中需結(jié)合臨床可能性評分進行綜合判斷。低?；颊?，不論高靈敏方法還是中等靈敏方法檢測，只要D-

5、二聚體陰性，就能排除肺動脈血栓栓塞診斷；中?；颊撸挥懈哽`敏方法檢測D-二聚體陰性才能排除肺動脈血栓栓塞；高?；颊?，即使是高靈敏檢測方法D-二聚體陰性也不能安全排除肺動脈血栓栓塞。,下肢靜脈超聲,肺動脈血栓栓塞和DVT關(guān)系密切肺動脈血栓栓塞和DVT為靜脈血栓栓塞性疾病的不同臨床表現(xiàn)形式90%肺動脈血栓栓塞患者栓子來源于下肢DVT，診斷肺動脈血栓栓塞的患者中70%有DVT。對于懷疑肺動脈血栓栓塞的患者應(yīng)檢測有無下肢DVT形成

6、，除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對可疑患者推薦行加壓靜脈超聲成像,加壓靜脈超聲成像 （CUS）,通過探頭壓迫觀察等技術(shù)診斷下肢靜脈血栓，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號為 DVT 的特定征象和診斷依據(jù)90%患者PE栓子來源于下肢DVT,診斷PE的患者70%有DVT，因此CUS是PE篩查的手段,加壓靜脈超聲成像 （CUS）,CUS診斷近端血栓的敏感性90%，特異性95%CUS聯(lián)合多排螺旋CT檢查能使部分患者排除或明確診,加壓靜脈超聲成像

7、 （CUS）,A.血管超聲（未加壓） B.加壓血管超聲 C.CT示下肢靜脈血栓,多排螺旋CT血管造影,能清晰顯示主、葉及段肺動脈內(nèi)的血栓,表現(xiàn)為血管內(nèi)的低密度充盈缺損, 或完全性充盈缺損,遠端血管不顯影。診斷PE敏感性90% ,特異性78%～100%, 有替代肺血管造影之勢。局限性：對亞段及以遠肺動脈內(nèi)的血栓敏感性有限，正常結(jié)果并不能除外單發(fā)的亞段PE 。,多排螺旋CT血管造影,肺動脈/主動脈比值增加，肺動脈內(nèi)

8、低密度充盈缺損,急性肺栓塞多排CT檢查,,多排螺旋CT血管造影,多排CT成像應(yīng)結(jié)合患者臨床可能性評分判斷低危和中危患者，如果多排CT成像結(jié)果正常，可排除肺動脈血栓栓塞高危患者，多排CT成像結(jié)果陰性并不能除外單發(fā)的亞段肺栓塞如果多排CT成像顯示段或段以上血栓，能確診肺動脈血栓栓塞對可疑亞段或以遠血栓，則需進一步結(jié)合下肢靜脈超聲、肺通氣－灌注掃描或肺動脈造影等檢查明確診斷。,肺通氣－灌注掃描,與通氣顯像不匹配的呈肺段分布的肺灌注缺

9、損不受血管粗細的影響, 對診斷亞段以下動脈血栓具有重要價值對PE的敏感性92%,特異性87%，單憑此項檢查有一定的誤診率有基礎(chǔ)心肺疾患, 老年患者對查的不耐受等因素使其臨床應(yīng)用受限。,肺通氣灌注顯像,A 通氣 B 灌注 C CT示右肺動脈血栓,肺動脈造影,是診斷肺栓塞的“金標準”通常在非侵入性檢查不能明確診斷時應(yīng)用對溶栓抗凝治療有禁忌的患者明確診斷的同時進行介入治療,肺動脈造影,A

10、正常 B 肺栓塞,肺動脈造影,肺動脈造影顯示清晰的血栓影,胸 片,典型表現(xiàn)為楔形陰影可有異常表現(xiàn)，但非特異 如區(qū)域性肺血減少或分布不勻、胸膜滲出、肺不張、患側(cè)膈肌抬高等胸片正常不能除外PE 胸片檢查主要目的是除外其他原因引起的呼吸困難和胸痛,心臟超聲,右室壁運動幅度降低肺動脈高壓/右心室高負荷表現(xiàn)偶可發(fā)現(xiàn)肺動脈近端或右心腔血栓。,心電圖,典型表現(xiàn)為SⅠQⅢTⅢ波型多為非特異性,一過性 電

11、軸右偏、完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯;各種房性心律失常等,心電圖,SⅠQⅢTⅢ典型波型,動脈血氣分析,典型表現(xiàn)是低氧、低碳酸血癥。20%以上患者動脈氧分壓正常,15%～20%肺泡一動脈氧分壓差正常。血氣異常有提示意義,正常也不能排除PE,,由于肺動脈造影的有創(chuàng)性……檢查最小死亡率和最大效/價比應(yīng)是CT肺動脈造影＋下肢靜脈多普勒超聲，為臨床最優(yōu)無創(chuàng)選擇。,肺栓塞診斷,臨床表現(xiàn)非特異，與許多其它心肺疾病類似常規(guī)檢查如胸片、

12、心電圖、心臟超聲缺乏特異性誤診漏診率高早期識別和診斷是難點,Geneva 評分,加拿大 wells 評分,Dutch 評分,肺栓塞評分的意義,1.三種評分標準均簡單，所需臨床資料易獲得，可在基層醫(yī)院普及 PE發(fā)生率<10%為可能性?。╨ow）30%左右為中等（intemediate）65%以上為可能性大（high）,肺栓塞評分的意義,2.合理的檢查和排除手段根據(jù)PE可能性評分結(jié)果，結(jié)合患者具體情況，選擇合理的檢

13、查手段，排除或明確診斷。,常用檢查診斷或排除PE的價值,綠色：明確紅色：無價值 黃色：有爭議,肺栓塞高危患者,肺栓塞高危,,PE中危和低?；颊?肺栓塞中低危,,基于Dutch評分的診斷流程,,鑒 別 診 斷,一、心源性胸痛、呼吸困難 急性冠脈綜合征（ACS） 主動脈夾層動脈瘤 急性心包炎 肥厚梗阻性心肌病,圍繞胸痛、呼吸困難進行鑒別,鑒 別 診 斷,二、肺源

14、性胸痛、呼吸困難 氣胸 急性胸膜炎,圍繞胸痛、呼吸困難進行鑒別,鑒 別 診 斷,圍繞胸痛、呼吸困難進行鑒別,三、胃腸源性胸痛、呼吸困難 潰瘍病 急性胰腺炎 膽囊炎、膽結(jié)石 反流性食管炎,鑒 別 診 斷,肺源性心臟病急性右室心肌梗

15、死肺動脈高壓急性心包填塞 大量快速靜脈補液,圍繞急性右心衰進行鑒別,鑒 別 診 斷,支氣管擴張 肺 癌 肺出血 成人型呼吸窘迫綜合征 心臟疾病所致咯血,圍繞咳嗽、咯血進行鑒別,鑒 別 診 斷,心源性暈厥 非心源性暈厥,圍繞暈厥進行鑒別,總 結(jié),提高醫(yī)生診斷肺栓塞的意識對有臨床表現(xiàn)患者早期進行PE可能性評分根據(jù)可能性評分按規(guī)范化流程明確診斷根據(jù)PE危險分