上消化道出血的護理查房

1、上消化道出血,熊開潔 2017-2-27,目錄,概念,實驗室及檢查,臨床表現(xiàn),病因,診斷要點,治療要點,護理診斷、措施,病情介紹,概念,概念：指Treitz韌帶（屈式韌帶）以上的消化道，包括食管，胃，十二指腸，胰，膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術后的空腸病變出血,病因,消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛出血性胃炎胃癌膽道出血胰腺疾病全身性疾病：血液病、尿毒癥、血管性疾病、風濕性疾病、應激相關胃粘膜損傷,臨床

2、表現(xiàn),嘔血和黑便1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn) 2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度 3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊 4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別,臨床表現(xiàn),氮質血癥 1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質血癥 2、出血后數(shù)小時血尿酸氮開始上升，24-48小時達高峰，3-4天后恢復正常。 3、在補足血容量的情況下，如尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。

3、,臨床表現(xiàn),發(fā)熱 1、大量出血后，24小時內常出現(xiàn)低熱，一般不超過38℃，可持續(xù)3-5天； 2、機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎代謝增高 3、若發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應考慮有并發(fā)癥存在。,臨床表現(xiàn),血象 1、失血性貧血，正細胞正色素性 2、出血3-4小時以上才出現(xiàn)貧血； 3、出血24小時內網(wǎng)織紅細胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止； 4、出血后2-5小時，白細胞

4、可達10-20Ⅹ109/L；血止后2-3天恢復正常：,與下消化道出血鑒別,鑒別要點 上消化道出血既往史 多曾有潰瘍病 肝膽疾患病史或 有嘔血史出血先兆 上腹部悶脹，疼 痛或絞痛，惡心出血方式 嘔血伴柏油樣便便血特點 柏油樣便，稠或

5、 成形，無血塊。,下消化道出血 多有下腹部疼痛及 排便異常病史 或便血史 中、下腹不適或下 墜，欲排大便 便血，無嘔血 暗紅或鮮紅，稀， 不成形，大量出血時 可有血塊,實驗室及檢查,實驗室檢查：有助于估計失血量及動態(tài)觀察有無活動性出血，判斷治療效果及

6、協(xié)助病因診斷。內鏡檢查：是上消化道出血定位、定性診斷的首選檢查方法X線鋇餐造影檢查：對明確病因亦有價值。,診斷要點,有引起上消化道出血的原發(fā)病，如消化性潰瘍、肝硬化、慢性胃炎及應激性病變等。2.嘔血和（或）黑便。3.出血不同程度時可出現(xiàn)相應的表現(xiàn)，輕者可無癥狀，嚴重者可發(fā)生出血性休克。4.發(fā)熱。5.氮質血癥。6.急診內鏡可發(fā)現(xiàn)出血源。,治療要點,補充血容量止血治療糾正水電解質失衡積極搶救,補充血容量,1、積極補充血容

7、量 立即配血、大號針靜脈輸液，或經鎖骨下靜脈插管輸液、測量中心靜脈壓2、輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其他血漿代用品，盡快補充血容量3、應盡早輸血，以恢復血容量及有效循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90-100g/l,止血治療,止血藥物1.去甲腎上腺素2、凝血酶：使纖維蛋白原轉變?yōu)槔w維蛋白，促進凝血過程，口服、胃鏡或內鏡下注入3、止血敏：降低毛細血管通透性，增強血小板凝聚性和粘附性，使血管收縮4、止血芳酸：抗纖

8、溶作用，有血栓形成傾向者慎用5、維生素K1：為肝脹合成凝血因子所必需的藥物,病情介紹,現(xiàn)病史：患者梁金禮，男，75歲，農民。因”解黑便3小時，嘔血半小時“收入院，患者訴于2月26日凌晨4時左右在無明顯誘因出現(xiàn)黑色稀便，量較多，便后出現(xiàn)心慌、出汗，且上腹部有嘈雜感，后來院求診，途中嘔血一次，約200ml,含血凝塊，無暈厥、胸悶胸痛，門診以”急性上消化道出血，失血性貧血“收至我科?；颊攥F(xiàn)無畏寒、發(fā)熱，無反酸，噯氣，無吞咽困難，無腹痛、腹瀉

9、，無黃疸。無明顯消瘦，患者目前貧血貌，神清、精神尚可，飲食睡眠一般。既往史：既往高血壓、通風15年余，2011年因腦梗死、慢性腎功能不全、膀胱結石住院一次，出院診斷：高血壓腦梗死、慢性腎功能不全、代償性呼吸性堿中毒、代謝性酸中毒、膀胱及左輸尿管結石伴腎積水等。,病情介紹,否認“肝炎、結核”病史，否認“糖尿病、心臟病”病史，否認藥物及食物過敏史。查體:T 36.2℃ P110次/分 BP110/60mmHg R19次/分輔助檢查：

10、生化常規(guī)：TP:60.8g?L↓ 、ALB：37.6g?L↓ GLU:8.35mmol?L↓、BUN:31.48mmol?L↑，心肌酶譜：CK:206.4U?L↑。,治療情況,患者入院后于一級護理，禁食水，遵醫(yī)囑于病重處理，予心 電監(jiān)護吸氧維持，并遵醫(yī)囑予奧美拉80mg+ns48ml,q12h靜脈泵入，予止血抑酸護胃、維持電解質酸堿平衡、營養(yǎng)支持對陣治療。,護理問題及措施,一.體液不足：與嘔血、黑便引起體液丟失過多，液體攝入不足

11、有關。1.建立靜脈通路，快速補液，及予止血藥物對癥治療，抽備血及血型，做好輸血前準備。2.監(jiān)測生命體征變化。3.加強觀察有無頭暈、心悸、口渴、四肢厥冷等失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀。4.嚴密觀察病人神志變化、皮膚和甲床的色澤。5.記錄每天24小時尿量，嘔血情況，及大便的顏色。評價：患者體液不足已較前改善。,二，活動無耐力：于血容量減少有關。 1.提供安靜舒適的環(huán)境，注意保暖。 2.協(xié)助病人日常基本生活。 3.臥床休息至出血停

12、止，保持充足的睡眠和休息。 4.出血停止后可適當?shù)氖覂然顒印?5.遵醫(yī)囑予補液補充血容量。評價：患者現(xiàn)病情穩(wěn)定。,,三，排便異常：于上消化道出血有關。1.禁食，無嘔吐或無明顯出血活動性出血時，給予清淡而無刺激性的冷流質。出血停止后改半流質，逐漸過渡到正常飲食。2.禁食期間協(xié)助病人做好口腔及皮膚護理。3.指導家屬和病人學會觀察排泄物的性質及次數(shù)。4.密切觀察出血及再出血的情況。評價：患者現(xiàn)排便無異常，質黃軟。,,四、焦慮：

13、與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔心疾病后果有關。1.熱情主動迎接病人做好入院宣教。2.盡量主動滿足病人生理、心理需求，讓病人對醫(yī)務人員產生信任感。3.針對病人的顧慮做出解釋和指導。4.耐心細致的講解病人的癥狀、體征和病情發(fā)展，治療過程。5.做好各項治療操作的解釋工作，解除病人的緊張恐懼心理。評價:病人情緒平穩(wěn)，能夠配合治療。,,五.潛在并發(fā)癥：窒息1.加強觀察生命體征和嘔吐的情況。2.持身心兩方面的休息，減少交流時間。3.

14、指導病人嘔吐時取側臥位或仰臥位頭偏向一側。4.病人出現(xiàn)大量出血時，及時通知醫(yī)生。配合搶救。5.床邊準備搶救器械，如負壓吸引，氣管切開包等。,健康教育,1.指導病人平時吃易消化軟食，避免刺激性、粗糙及過硬的食物。2.保持樂觀情緒及良好的心理狀態(tài)，精神放松，愉快生活，避免生氣，急躁等不良情緒。3.按醫(yī)囑服用保護胃粘膜、制酸及降低門靜脈壓的藥物。4.指導病人如發(fā)現(xiàn)嘔吐物及大便顏色異常，應及時就診。做好回訪工作，以便給患者及時的健康