如何選擇對(duì)高齡急性心肌梗死患者的治療策略溶栓還是介入

1、如何選擇對(duì)高齡急性心肌梗死患者的治療策略溶 栓 還 是 介 入？,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院全軍心血管病研究所心內(nèi)科韓 雅 玲,2011.9.9 北京,第三屆全國(guó)老年心血管病藥物與介入治療新進(jìn)展論壇,Circulation 2007, 115:2570-2589,,STEMI預(yù)后與年齡相關(guān),Arch Intern Med. 2011;171(6):559-567,STEMI并發(fā)癥與年齡相關(guān),All p ＜0.05,APEX-AMI 研究：

2、 回顧性分析5745例STEMI患者,Arch Intern Med. 2011;171(6):559-567,p ＜0.05,高齡STEMI 90天死亡率增加,APEX-AMI 研究： 回顧性分析5745例STEMI患者,高齡是STEMI 90天死亡預(yù)測(cè)因素,Arch Intern Med. 2011;171(6):559-567,,APEX-AMI 研究： 回顧性分析5745例STEMI患者,高齡STEMI患者的特殊性,心臟病理生理

3、改變明顯心肌收縮力減弱、心排血量減少、心肌缺血范圍廣合并癥多糖尿病、腎衰、呼吸障礙、高血壓、心律失常、卒中就診就治延遲癥狀不典型、缺乏行動(dòng)和自救能力、社會(huì)關(guān)注程度不高預(yù)后較差病死率隨年齡增長(zhǎng)顯著增高，對(duì)治療決策產(chǎn)生較大影響,J Thrombosis and Hemostasis, Lakatta Circ 2003,高齡STEMI患者接受再灌注治療比例偏低,美國(guó)國(guó)家心肌梗死注冊(cè)（NRMI 2~4）數(shù)據(jù),Circulatio

4、n 2007;115;2570-2589,高齡STEMI愿意接受再血管化的意愿降低,,Circulation 2009,高齡STEMI再灌注治療：尷尬的現(xiàn)狀,患者及家屬對(duì)再灌注治療手段的認(rèn)知不足；對(duì)預(yù)期壽命的擔(dān)憂；社會(huì)及經(jīng)濟(jì)地位不受重視醫(yī)生高齡患者接受再灌注治療的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)和獲益均高于非高齡，但部分醫(yī)生夸大風(fēng)險(xiǎn)而低估獲益，或擔(dān)憂醫(yī)患關(guān)系，更傾向于“安全”的保守治療策略臨床研究絕大多數(shù)研究排除了高齡患者以確保

5、 研究安全進(jìn)行，導(dǎo)致循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足,,獲益↑,風(fēng)險(xiǎn)↑,,高齡STEMI再灌注治療策略的選擇,應(yīng)當(dāng)充分權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn),生存獲益,并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),高齡STEMI再灌注策略：溶栓 vs PCI,Zwolle MI研究2年隨訪結(jié)果,（入選87例高齡STEMI患者，隨機(jī)接受溶栓或直接PCI治療）,累積生存曲線,直接PCI,溶栓,直接PCI,溶栓,無MI/卒中生存曲線,89%,71%,87%,56%,J Am Coll Cardiol 2

6、002;39:1723–8,高齡STEMI再灌注策略：溶栓 vs PCI,Senior PAMI研究,STEMI發(fā)病12h年齡≥70歲（n=483）*,年齡 70~80歲（n=352）,年齡 >80歲（n=131）,溶栓（n=168）,PCI（n=184）,溶栓（n=62）,PCI（n=69）,主要終點(diǎn)：30d死亡或致殘性卒中,*預(yù)計(jì)樣本量530例，因主要終點(diǎn)達(dá)到顯著差異提前中止,Grines C. TCT 200

7、5,R,R,Grines C. TCT 2005; October 16-21, 2005; Washington, DC.,Senior PAMI研究30天結(jié)果,*Primary end point,,,,Senior PAMI研究70-80歲患者30天結(jié)果,Grines C. TCT 2005; October 16-21, 2005; Washington, DC.,,,患者年齡≥75 歲STEMI / LBBB < 6

8、hours,TNK + UFH（n=134）,急診PCI(n=132),,,30天時(shí)死亡 / 心肌梗死 / 腦卒中,12個(gè)月時(shí)死亡 / 心肌梗死/ 腦卒中,,,,主要終點(diǎn),European Heart Journal (2011) 32, 51–60,TRINAN研究(隨機(jī)對(duì)照),兩組主要終點(diǎn)無差異,%,25.4,,,OR 1.46 (0.81-2.61)P = 0.21,18.9,,,,,,,,,,,,,,,0,5,10,15,20

9、,25,30,急診PCI,溶栓,25.4,18.9,European Heart Journal (2011) 32, 51–60,兩組30天死亡/心肌梗死/腦卒中無差異,%,OR 1.31 (0.67-2.56) P = 0.43,OR 1.60 (0.60-4.25) P = 0.35,OR 4.03 (0.44-36.5)P = 0.18,13.6,5.3,0.8,3.0,8.2,17.2,,,,,,,,,,,,,,,,,,

10、0,5,10,15,20,死亡,心肌梗死,腦卒中,European Heart Journal (2011) 32, 51–60,急診PCI減少30天再發(fā)心肌缺血,%,0.8,11.2,3.0,7.5,9.7,9.8,5.2,OR 14.1 (1.8-39) P < 0.001,OR 1.06 (0.49-2.03) P = 0.90,OR 0.50 (0.19-1.31)P = 0.15,2.58 (0.79-8.45)

11、P = 0.11,10.6,,,急診PCI,溶栓,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,5,10,15,20,再發(fā)心肌缺血,CHF,Shock,機(jī)械性并發(fā)癥,European Heart Journal (2011) 32, 51–60,,兩組安全性分析無差異,%,OR 1.31 (0.67-2.56) P = 0.43,OR 1.26 (0.48-3.30)P = 0.64,6.1,7.5,OR 0.72 (0.29-1.

12、77) P = 0.47,9.1,6.7,OR 0.55 (0.16-1.92) P = 0.35,5.3,3.0,3.8,4.5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,5,10,15,20,大出血,輸血,大出血或輸血,,腎衰,European Heart Journal (2011) 32, 51–60,兩組12個(gè)月隨訪結(jié)果無差異,P=0.31,Composite endpoint,All-cause mortality,

13、European Heart Journal (2011) 32, 51–60,European Heart Journal (2011) 32, 51–60,兩組12個(gè)月隨訪結(jié)果,European Heart Journal (2011) 32, 51–60,薈萃分析高齡STEMI再灌注策略：溶栓 vs PCI,結(jié)果: PCI優(yōu)于溶栓,高齡STEMI直接PCI的獲益與風(fēng)險(xiǎn),總體生存獲益優(yōu)于溶栓或保守治療處理狹窄病變，減少再缺血和再梗

14、死風(fēng)險(xiǎn)減少游離壁破裂風(fēng)險(xiǎn),手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥夾層、無復(fù)流、心包填塞、對(duì)比劑腎病等長(zhǎng)期不良后果再狹窄、支架血栓等出血并發(fā)癥尤其穿刺部位出血及繼發(fā)于長(zhǎng)期抗血小板治療者,風(fēng)險(xiǎn),獲益,,,Mortality (%),Years,200120022003200420052006,,,,Urgent/Emergent/Salvage PCI Patients,40-59,,,69-79,,,?80,,,Age,,Singh M e

15、t.al Circ Cardiovasc Intervent 2009;2:20-26,美國(guó)國(guó)家心肌梗死注冊(cè)數(shù)據(jù) :年齡與PCI死亡率,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,高齡STEMI再灌注治療：溶栓 VS PCI,影響治療決策的主要因素,再灌注時(shí)間醫(yī)院條件患者病情特點(diǎn),,發(fā)病早期（≤3h)來院 不適合介入治療導(dǎo)管室占用/無導(dǎo)管室血管入路困難無法到達(dá)技術(shù)熟練的介入中心 介入治療會(huì)有延誤轉(zhuǎn)運(yùn)距離過長(zhǎng)D

16、TB時(shí)間>90minPCI開始時(shí)間比溶栓延遲>1h,,,技術(shù)熟練的PCI中心術(shù)者經(jīng)驗(yàn)≥ 75例/年手術(shù)組直接PCI經(jīng)驗(yàn)≥ 36例/年DTB時(shí)間3h來院 診斷有疑問,首選溶栓,首選PCI,Circulation， 2004;110:588-636,J Am Coll Cardiol, 2008; 51:210-247,,,,,,,,癥狀出現(xiàn) 入院 首份心電圖

17、 溶栓 球囊擴(kuò)張,各指南對(duì)再灌注開始時(shí)間的推薦,ACC／AHA指南 2009,ESC指南 2010,中國(guó)指南 2010,,,,,90分鐘,,,,,2小時(shí),,,,,90分鐘,,,,,10分鐘,,,,,30分鐘,Pinto, D.S., et al., Am Heart J, 2006. 151(6 Suppl): p. S24-9 Peters, S., M. Truemmel

18、, and B. Koehler, Int J Cardiol, 2008. 130(2): p. 235-40.,優(yōu)化早期再灌注 — 溶栓+早期PCI,,再灌注的獲益程度首先取決于時(shí)間，無論采取PCI或溶栓的方式快速、盡早、持續(xù)地恢復(fù)梗死區(qū)域的動(dòng)脈血供對(duì)于減少心肌損傷、改善臨床預(yù)后非常必要溶栓可以提高早期再灌注率，補(bǔ)償PCI相關(guān)的時(shí)間延誤，為患者贏得持續(xù)再灌注的時(shí)間,關(guān)于易化PCI需要改進(jìn)的思考,韓雅玲 心臟病實(shí)踐 2008 15

19、7-160,改進(jìn)治療時(shí)間的策略更早溶栓可提高易化PCI的療效；延長(zhǎng)溶栓與PCI的時(shí)間間隔可減少嚴(yán)重出血事件PCI的延遲可能帶來不利影響，但這種影響可能為早期溶栓再灌注所補(bǔ)償，至少對(duì)那些能夠接受早期溶栓而轉(zhuǎn)運(yùn)PCI需等待較長(zhǎng)時(shí)間的患者是可行方案改進(jìn)治療藥物的策略新研發(fā)的特異性更強(qiáng)的溶栓及抗血小板藥物，可能會(huì)改善溶栓后PCI的臨床療效和降低出血風(fēng)險(xiǎn)，從而使易化PCI得到重新評(píng)價(jià),30天聯(lián)合終點(diǎn)：死亡率，再梗，缺血事件,Eu

20、ropean Heart Journal (2011) 32, 972–982,溶栓+早期PCI優(yōu)于溶栓+缺血誘發(fā)的PCI,Meta 分析 7個(gè)研究，3195例患者,,2010年ESC/EACTS關(guān)于心肌血運(yùn)重建的指南IA級(jí)推薦：,STEMI患者如不能在首次就診后2h內(nèi)行PCI治療,則須立即溶栓，然后轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并在溶栓后3-24h行冠脈造影及PCI治療,EUROPEAN HEART JOURNAL 2010.2501-

21、2555,,,,,溶栓后早期PCI可顯著改善死亡-再梗死復(fù)合終點(diǎn),Cantor, W.J., D. Fitchett, B. Borgundvaag, et al., N Engl J Med, 2009. 360(26): p. 2705-18.,TRANSFER-AMI研究,溶栓后早期PCI不增加死亡率和出血風(fēng)險(xiǎn),Cantor, W.J., D. Fitchett, B. Borgundvaag, et al., N Engl J