口服降糖藥物選擇

1、如何正確選用口服降糖藥物?,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院代謝內(nèi)分泌研究所 劉石平,口服藥物的應(yīng)用對象和時機(jī)（一）,什麼時候應(yīng)用口服降血糖藥物？ 1）2型糖尿病患者在飲食控制和運(yùn)動治療4-6周效果不好時使用(約有20%可良好控制） 2）初次發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病如果血糖超過11.1mmol/L?？稍陲嬍澈瓦\(yùn)動的配合

2、下立即開始使用口服藥物（近來也建議胰島素治療） 3）1型糖尿病在飲食、運(yùn)動和胰島素治療的情況下，血糖仍控制不理想或有波動時,口服藥物的應(yīng)用對象和時機(jī)（二）,什麼情況下不用口服藥治療？ 1）1型糖尿病 （單用） 2）2型糖尿病口服藥物無法控制血糖時 3）2型糖尿病并發(fā)嚴(yán)重腎病、視網(wǎng)膜病變等 4）糖尿病合并急性酮癥酸中毒、高滲昏迷、嚴(yán)重感染等 5）糖尿病患者中等以上手術(shù) 6）糖尿病妊娠、分娩。,口服藥

3、物種類（一）,口服降糖藥物主要有五個不同的類型：　?。请孱惤堤撬幬铩　。p胍類降糖藥物　　＊餐時血糖調(diào)節(jié)劑-諾和龍、唐力　?。?a-葡萄糖苷酶抑制劑　?。葝u素增敏劑現(xiàn)在在臨床上根據(jù)不同藥物對血糖水平的影響，以及產(chǎn)生低血糖的危險性，這些藥又可以被分為"降糖藥物"及"抗高血糖藥物",磺脲類降糖藥物的作用機(jī)制、適應(yīng)證、禁忌證或不適應(yīng)證,作用機(jī)制：刺激體內(nèi)胰島素分泌，增加身體內(nèi)其他組織對胰

4、島素作用的反應(yīng)(GluT4)。適應(yīng)證：2型糖尿病用飲食和運(yùn)動治療血糖控制不理想者。,磺脲類降糖藥物的禁忌癥或不適應(yīng)證：,1.1型糖尿??；2.2型糖尿病?細(xì)胞功能衰竭者；3.2型糖尿病合并急性嚴(yán)重代謝紊亂（如酮癥酸中毒或高滲性昏迷）；4.2型糖尿病病人伴應(yīng)急狀態(tài)者（如嚴(yán)重感染、急性心肌梗死、嚴(yán)重創(chuàng)傷及手術(shù)期間和妊娠及哺乳期；5.已有明顯心、肝、腦、腎、眼部并發(fā)癥者；6.對磺脲類藥物過敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者。,磺脲類藥物的種類,

5、第一代—甲磺丁脲（D860）、氯磺丙脲。因其作用時間長，副作用大、目前已很少選用。第二代—格列苯脲（優(yōu)降糖）、格列吡嗪（美吡達(dá)、瑞易寧）、格列齊特（達(dá)美康）、格列波脲（克糖利）、格列喹酮（糖適平）第三代—格列美脲（迪北、亞莫利）,磺脲類降糖藥物的主要特點(diǎn)及應(yīng)用,磺脲類藥物作用強(qiáng)弱比較,常見的磺脲類降糖藥物的強(qiáng)弱比較依次為 亞莫利：格列美脲 優(yōu)降糖：格列苯脲 美吡達(dá)：格列吡嗪，迪沙片等 達(dá)美康：

6、格列齊特 糖適平：格列喹酮 D860：,磺酰脲類的選擇：,要考慮藥物的作用強(qiáng)度、作用時間長短、代謝及排泄途徑、不良反應(yīng)、病人年齡、活動強(qiáng)度等。 長效：優(yōu)降糖（作用最強(qiáng)）、氯磺丙脲（已不用）、瑞易寧、格列美脲。 中效：達(dá)美康、克糖利、糖適平（對腎臟影響較輕）。 短效：D860、美吡達(dá),磺脲類藥物的降糖特點(diǎn),適合比較消瘦的2型糖尿病患者。 降糖作用相對較強(qiáng)，容易發(fā)生低血糖?？梢园l(fā)生失效。

7、 可以出現(xiàn)過敏現(xiàn)象。,磺脲類藥物的失效,原發(fā)性失效：初次使用就沒效。 繼發(fā)性失效：起初有效，后來漸漸沒效。 失效后怎麼辦？聯(lián)用其他藥。 換更強(qiáng)的磺脲藥。 胰島素治療！,磺脲類藥物的臨床應(yīng)用（一）,目前臨床上應(yīng)用的絕大多數(shù)是第二代磺脲類藥物，其特點(diǎn)為：1）降糖強(qiáng)度是第一代磺脲類的數(shù)十倍乃至數(shù)百倍，因而劑量減少。2）毒副作用明顯降低。3）作用時間均為中長效，每天用藥1-2次。4）較少受其他藥物影響而引起低血糖。5）失效

8、率低于第一代。6）具有降血糖以外的作用：調(diào)節(jié)血脂、減少血小板的粘附與聚集、降低血液粘稠度、逆轉(zhuǎn)糖尿病病人血管基底膜的增厚等。,磺脲類藥物的臨床應(yīng)用（二）,從理論上說各種藥物的降糖機(jī)制基本一致，雖存在作用強(qiáng)度的差別（格列美脲最強(qiáng)），但作用強(qiáng)的片劑量較小，作用弱的片劑量較大，因而相同片數(shù)的各種磺脲類藥物臨床效能大致相同，各種磺脲類藥物最大劑量時降糖作用也大致一樣。建議從小劑量開始，早餐前半小時一次服用，根據(jù)血糖逐漸增加劑量，劑量大時改為早

9、、晚餐前兩次服藥，直到血糖達(dá)到良好控制。,磺脲類藥物的臨床應(yīng)用（三）,雖然一般參考書均列出了各種磺脲類藥物每天的劑量范圍，但一般每天劑量用到4片，若血糖控制仍不理想則宜加用其他口服降血糖藥及/或胰島素，進(jìn)一步增加磺脲類藥物的劑量往往降糖作用不一定增加，反而容易出現(xiàn)繼發(fā)失效。,磺脲類藥物的臨床應(yīng)用（四）,各種第二代磺脲類藥物大同小異。一般來說，格列本脲作用強(qiáng)、價廉，但容易引起低血糖，老年人及肝腎心腦功能不好者慎用；格列吡嗪、格列齊特、格列

10、波脲和格列喹酮作用溫和，較適用于老年人；輕度腎功能減退（肌酐清除率?60ml/min）幾種藥物均仍可使用，中度腎功能減退（肌酐清除率30-60ml/min）宜選用格列喹酮，重度腎功能減退（肌酐清除率?30ml/min）格列喹酮也不宜選用。,其他藥物對磺脲類藥物作用的影響,增強(qiáng)磺脲類藥物降糖作用的藥物：水楊酸制劑、消炎痛、磺胺類、青霉素、氯霉素、酒精、雷尼替丁、西米替丁、抗凝藥物、丙磺舒、別嘌呤醇、安妥明、?受體阻滯劑、利血平、呱已啶、可

11、樂寧等。降低磺脲類降血糖作用的藥物：苯巴比妥、利福平、噻嗪類利尿劑、呋塞咪、糖皮質(zhì)激素等,雙胍類藥物作用機(jī)理,(1)抑制腸吸收葡萄糖?？诜堤庆`后可改善口服葡萄糖耐量，但對靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)無影響，且口服后血漿胰島素濃度不高，故非刺激胰島素釋放所致，可能是抑制腸對葡萄糖的吸收。2)增加周圍組織利用葡萄糖。雙胍類降糖藥可增高肌細(xì)胞膜對葡萄糖的通透性，加強(qiáng)胰島素與受體結(jié)合后進(jìn)入細(xì)胞的作用。增加周圍組織對胰島素的敏感性。(3)抑制肝糖異

12、生，抑制肝糖輸出。(4)對肥胖患者有一定的減肥作用。,雙胍類藥物作用特點(diǎn),降糖作用相對緩和。 低血糖發(fā)生少。 胃腸道反應(yīng)：厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。 乳酸酸中毒。（一種嚴(yán)重的藥物急性并發(fā)癥，需醫(yī)院緊急搶救，直接威脅生命。）,雙胍類藥物種類,苯乙雙胍——降糖靈，價格便宜；容易產(chǎn)生嚴(yán)重的乳酸酸中毒；國外已經(jīng)徹底禁用；國內(nèi)因其價格便宜仍在使用；對肝、腎功能不好者年老體衰者應(yīng)禁用；25mg/片，每日最大劑量3片二甲雙胍——降糖片

13、，進(jìn)口藥物有美迪康和迪化糖錠，格華止。降糖片0.25g/片，最大劑量6片/日。美迪康0.5g/片，最大劑量3片/日。 迪化糖錠0.5/片，最大劑量3片/日。有一定胃腸反應(yīng)，多數(shù)患者1-2周后反應(yīng)消失。乳酸酸中毒的發(fā)生少，比較安全。價格較高。 服用方法：進(jìn)餐中間服用或餐后立即服用。,雙胍類藥物的適應(yīng)證,(1)2型糖尿病患者，特別是偏肥胖而不能通過飲食控制及運(yùn)動治療控制的高血糖患者。(2)已用磺脲類藥物或已經(jīng)運(yùn)動治療失效者。(3)對

14、1型糖尿病者波動較大，可試用雙胍類而減少胰島素劑量，減少血糖波動性。(4)對采用較小劑量胰島素(每日20U以下)治療的病人，需采用口服藥治療，而對磺脲類有過敏反應(yīng)或失效時可試用。(5)對胰島素抗藥性病人，用雙胍類可減少劑量或防止高血糖及酮癥。(6)對2型糖尿病肥胖者可與磺脲類降糖藥聯(lián)合應(yīng)用，以減輕體重；治療IGT,雙胍類降糖藥物的禁忌證或不適應(yīng)證,1型糖尿病不宜單獨(dú)使用本藥；如肝、腎、心、肺功能減退及高熱患者禁忌，慢性胃腸病、

15、慢性營養(yǎng)不良、消瘦者不宜使用本藥。2型糖尿病合并急性嚴(yán)重代謝紊亂、嚴(yán)重感染、外傷、大手術(shù)和妊娠等；對藥物過敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者以及活動性潰瘍病者。,?-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機(jī)制、禁忌證或不適應(yīng)證,作用機(jī)制：抑制小腸粘膜的?-葡萄糖苷酶，從而抑制小腸淀粉、糊精和雙糖（如蔗糖）的吸收，推遲碳水化合物的吸收，降低餐后血糖。禁忌證或不適應(yīng)證：1）不能單獨(dú)應(yīng)用治療1型糖尿病和重型2型糖尿?。?）慢性腹瀉、慢性胰腺炎、消化性潰瘍、嚴(yán)重胃

16、腸功能紊亂者、；3）妊娠和哺乳期婦女慎用、兒童青少年禁用；4）糖尿病酮癥酸中毒。,?-葡萄糖苷酶抑制劑的適應(yīng)證,適應(yīng)證：1）2型糖尿?。簡为?dú)應(yīng)用治療輕型、空腹血糖正常、餐后血糖增高的病人；與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用治療較重型或磺脲類、雙胍類藥物繼發(fā)失效的病人。2）1型糖尿?。号c胰島素聯(lián)合應(yīng)用可改善血糖控制，并可減少低血糖癥（特別是夜間低血糖癥）的發(fā)生。3）治療IGT：預(yù)防其向糖尿病發(fā)展；4）反應(yīng)性低血糖癥：如胃排空過快、IGT或功能性低血糖癥等

17、。,?-葡萄糖苷酶抑制劑的種類,目前在臨床上應(yīng)用的有阿卡波糖（拜糖蘋，卡博平，是一種假性四糖，不影響磺脲類藥物、洋地黃、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物的吸收，膽酸樹脂、抗酸藥、粘膜吸附劑和消化酶制劑可降低其作用）、伏格利波糖（倍欣，是一種選擇性雙糖水解酶抑制劑）和米格列醇。,?-葡萄糖苷酶抑制劑的臨床應(yīng)用,阿卡波糖：每片50mg，每天3次，每次1-2片。伏格列波糖：每片0.2mg，每天3次，每次1片。米格列醇：每片50mg，每天3次，

18、每次1-2片。本類藥物主要作用部位在小腸，均應(yīng)在開始進(jìn)餐時服用（吃第一口飯的同時，嚼碎藥物咽下）；從小劑量開始，觀察血糖控制及胃腸反應(yīng)逐漸增加劑量；膳食中碳水化合物含量超過50%時藥物療效較好。,非磺酰脲類胰島素促分泌劑的作用機(jī)制及特點(diǎn),主要作用部位在胰腺；快進(jìn)快出，刺激胰腺分泌更多的胰島素，有效降低血糖水平，模擬生理性胰島素分泌；進(jìn)餐服藥，不進(jìn)餐不服藥，提供糖尿病患者靈活方便的服藥方式。,非磺酰脲類胰島素促分泌劑的種類,氯茴

19、苯酸類：瑞格列奈（諾和龍、孚來迪），餐前10分鐘內(nèi)服用。劑量范圍是0.5-16mg/日。苯丙氨酸衍生物：那格列奈（唐力），餐前5-10分鐘內(nèi)服用。,非磺酰脲類胰島素促分泌劑的適應(yīng)證、禁忌證或不適應(yīng)證,適應(yīng)證：2型糖尿病經(jīng)過飲食、運(yùn)動不能滿意控制者禁忌證或不適應(yīng)證：1）已知對瑞格列奈或那格列奈中的任何賦型劑過敏的患者；2）1型糖尿??；3）糖尿病酮癥酸中毒；4）妊娠或哺乳婦女；5）12歲以下的兒童；6）嚴(yán)重腎功能或肝功能不全的患者

20、等。,胰島素增敏劑的種類、作用機(jī)制（一）,種類：有環(huán)格列酮、吡格列酮（瑞酮、艾丁、卡司平）、恩格列酮、曲格列酮、羅格列酮（文迪雅）等，現(xiàn)臨床上主要有羅格列酮、吡格列酮。作用機(jī)制：改善胰島素抵抗，發(fā)揮降糖、降脂的作用。,胰島素增敏劑的種類、作用機(jī)制（二）,在2型糖尿病和肥胖患者，它們能促進(jìn)胰島素刺激的葡萄糖利用。沒有胰島素存在時，它們不具有降血糖的作用，在非糖尿病人中不會引起低血糖。它們與胰島素和或雙胍類合用時，能進(jìn)一步改善2型糖尿

21、病病人地血糖控制。噻唑烷二酮類藥物能使糖耐量異常者恢復(fù)正常，因此，它們可能具有延緩糖尿病發(fā)展的作用。還有抗氧化作用及抑制血管平滑肌細(xì)胞生長和內(nèi)膜增殖，有益于防治動脈粥樣硬化和大血管病變。,胰島素增敏劑作用“一石多鳥”,胰島素抵抗是既是2型糖尿病的根本病因，又是心、腦血管疾病的共同根源。胰島素增敏劑既可通過改善血糖控制減少微血管病變，還可通過改善胰島素抵抗而減少心、腦大血管病變，達(dá)到“一石多鳥”的效果。,胰島素增敏劑的適應(yīng)證,2型糖尿

22、?。簡为?dú)或與其他口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用對肥胖病人和嚴(yán)重胰島素抵抗的病人效果較好；對體內(nèi)胰島素分泌量極少的病人往往原發(fā)治療無效，大約占20%-30%。與胰島素聯(lián)合應(yīng)用可減少1型糖尿病和需用胰島素的2型糖尿病患者的胰島素劑量。治療IGT，預(yù)防其向糖尿病進(jìn)展。非糖尿病胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，如肥胖、高血壓、多囊卵巢綜合征等。,胰島素增敏劑的禁忌證或不適應(yīng)證,不能單獨(dú)應(yīng)用治療1型糖尿??；在肝臟代謝，主要從膽汁排出，肝病者慎用；血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平升高

23、者（高出正常水平上限的2.5倍，應(yīng)停藥）；對本品及其輔助成分過敏者禁用。不能用于糖尿病酮癥酸中毒的治療；心功能不全者慎用；妊婦、哺乳婦女、18歲以下病人；,胰島素增敏劑的臨床應(yīng)用,羅格列酮（文迪雅）：每片4mg，每天一次，如治療需要，每天劑量可增至8mg?？崭够蜻M(jìn)餐時（餐前餐后）均可服用。吡格列酮（瑞酮、艾丁、卡司平）：每片15mg，每天15-30mg（不宜超過45mg），一日一次即可發(fā)揮最佳療效，且與進(jìn)食無關(guān)。,口服藥物的

24、聯(lián)用,磺脲類+雙胍類 磺脲類+胰島素磺脲類+?-葡萄糖苷酶抑制劑磺脲類+雙胍類+?-葡萄糖苷酶抑制劑磺脲類+胰島素增敏劑雙胍類+ ?-葡萄糖苷酶抑制劑雙胍類+胰島素增敏劑（腎損時例外）雙胍類+非磺酰脲類胰島素促分泌劑雙胍類+胰島素非磺酰脲類胰島素促分泌劑+?-葡萄糖苷酶抑制劑?-葡萄糖苷酶抑制劑+胰島素增敏劑?-葡萄糖苷酶抑制劑+胰島素胰島素增敏劑+胰島素,2型糖尿病患者應(yīng)根據(jù)體型選擇藥物,對于超重和肥胖的2型糖

25、尿病患者來說，應(yīng)首先考慮選用雙胍類藥物，如二甲雙胍（格華止）。在英國進(jìn)行的一項(xiàng)長達(dá)30余年的大型臨床研究支持。對于體型正常的患者來說，控制體重同樣重要。二甲雙胍（格華止）較其它降糖藥在這方面的作用更為突出。因此，對于正常體重的糖尿病患者來說，二甲雙胍（格華止）也不失為一種好的選擇。由于磺脲類藥物和胰島素能促進(jìn)血糖的轉(zhuǎn)化吸收，有一定的增加體重的功效，因此體型偏瘦的患者可選用磺脲類藥物或其它降糖藥合用胰島素進(jìn)行治療。,正確使用藥物，

26、防止低血糖的發(fā)生,磺脲類是胰島素刺激劑，故有低血糖反應(yīng)；一般地說，短中效磺脲類（D860）較少并發(fā)低血糖，即使發(fā)作，病情也較輕，持續(xù)時間也較短；長效磺脲類如格列本脲（優(yōu)降糖）、氯磺丙脲較易并發(fā)低血糖，所以各磺脲類藥物均應(yīng)從小劑量開始治療，逐步增加劑量。不要同時使用兩種磺脲類藥物，因?yàn)檫@不僅不會提高療效，反而會使藥物在體內(nèi)蓄積，引起低血糖?；请孱悾ㄟ_(dá)美康、瑞易寧等）與二甲雙胍（格華止）或阿卡波糖（拜唐蘋）聯(lián)合應(yīng)用時，要及時降低劑量，以防出

27、現(xiàn)低血糖。肝、腎功能不全的糖尿病患者易并發(fā)低血糖，可考慮使用格列本脲、糖適平，但同時應(yīng)用其他藥物時，如水楊酸類、普萘洛爾（心得安）、磺胺類、保泰松等，能增加格列本脲（優(yōu)降糖、消渴丸）的作用。雙胍類（格華止）及葡萄糖苷酶抑制劑（拜唐蘋）單獨(dú)應(yīng)用一般不會引起低血糖。,根據(jù)空腹血糖的測定結(jié)果來選擇藥物（一）,根據(jù)空腹血糖的測定結(jié)果來選擇降糖藥是一種簡便易行的方法。若空腹血糖小于7.8mmol/L，首先選用不致低血糖的藥物：二甲雙胍（格華

28、止）、阿卡波糖（拜唐蘋）。如果您以餐后高血糖為主，更適合服用阿卡波糖（拜唐蘋）。在治療之初，可采用中等劑量：二甲雙胍（格華止）每次250－500mg一日3次，或阿卡波糖（拜唐蘋）每次50mg一日3次。,根據(jù)空腹血糖的測定結(jié)果來選擇藥物（二）,若空腹血糖在7.8－11.1mmol/L之間，如果體型正常或消瘦，您可選用小劑量的磺脲類降糖藥，如格列吡嗪（瑞易寧）控釋片5mg或格列美脲0.5－2mg每日1次，或格列齊特（達(dá)美康）每次40mg或美

29、吡達(dá)每次2.5mg或優(yōu)降糖每次1.25mg，每日2次；如果您嚴(yán)重肥胖，適宜選用二甲雙胍（格華止），每天1500－2500mg，分三次服用。,根據(jù)空腹血糖的測定結(jié)果來選擇藥物（三）,若您的空腹血糖超過11.1mmol/L，選擇藥物同上面一樣，但劑量需要加大：格列吡嗪（瑞易寧）控釋片每日5－10mg、或格列美脲每日4mg、或格列齊特（達(dá)美康）每日160mg或優(yōu)降糖每日5mg、或二甲雙胍（格華止）每天1500－2500mg。在選用磺脲類降

30、糖藥物時，要警惕發(fā)生低血糖反應(yīng)。如果血糖更高，則應(yīng)該首選注射胰島素。,糖尿病人不宜用哪些藥 （一）,除掌握適應(yīng)癥外，聯(lián)合用藥也不能掉以輕心，否則會降效、失效，甚至使病情加劇惡化。某些藥物本身具有升高血糖的作用，例如潑尼松、去炎松和醋酸可的松，氫化可的松及地塞米松、培他米松等，均能增加肝糖元，促使血糖升高。如果將它們與降糖藥合用，即可產(chǎn)生對抗作用，使療效降低。又如速尿、利尿酸、氯噻酮、雙氫氯噻嗪等，能抑制胰島素的分泌，使血糖升高，甚至

31、發(fā)生昏迷。再如氯丙酸、非那根、泰爾登、奮乃靜、三氟拉嗪，以及甲碘安、促甲狀腺激素等，也有類似情況，故不宜合用,糖尿病人不宜用哪些藥 （二）,本育齡婦女應(yīng)用雌激素、黃體酮口服避孕藥，對降糖藥也有降效作用，需改用其它避孕藥。 另有一些藥物與口服降糖藥或胰島素合用，能相互干擾，影響療效，甚至產(chǎn)生毒性反應(yīng)。糖尿病人患肺結(jié)核時，若將甲糖寧（D860）與異煙肼、利福平合用，后者會促使肝臟分泌較多藥酶，加速甲糖寧的代謝與排泄，使糖尿病惡化，可導(dǎo)致

32、昏迷，故需改用鏈霉素、氮硫脲，對氨基水楊酸鈉治療結(jié)核病。糖尿病人因腸道感染使用氯霉素，后者能抑制肝內(nèi)藥酶的活性，使口服降糖藥代謝減慢，易引起低血糖四環(huán)素、土霉素、慶大霉素，卡那霉素等與降糖靈合用，可產(chǎn)生大量乳酸，釀成酸中毒，甚至有生命危險，故需改用其他抗菌藥物治療。,糖尿病人不宜用哪些藥 （三）,本糖尿病人患風(fēng)濕熱時，若將阿司匹林與優(yōu)降糖、甲糖寧、氯磺丙脲等聯(lián)用，阿斯匹林既能置換口服降糖藥，使血藥濃度增大，又能減慢降糖藥的代謝與

33、排泄，再則阿司匹林本身也有降糖作用，以致發(fā)生低血糖昏迷，故宜改用萘普生治療風(fēng)濕病。糖尿病人患血栓性靜脈炎時，若將甲糖寧與雙香豆素同服，甲糖寧可置換后者，使其濃度增大，引起出血；而雙香豆素又能抑制甲糖寧的代謝與排泄，使其半衰期由原來的5小時延長到18小時，易發(fā)生低血糖。優(yōu)降糖、氯磺丙脲與雙香豆素聯(lián)用也有類似情況，故不宜合用。糖尿病兼支氣管炎的病人，若將甲糖寧與磺胺藥新諾明合并應(yīng)用，會使血中降糖藥濃度增加，可出現(xiàn)低血糖，故二藥應(yīng)間隔

34、使用,糖尿病病人用藥期間不宜飲酒,糖尿病人在用藥期間，飲酒極為有害，酗酒會抑制肝內(nèi)藥酶的活性，使胰島素與口服降糖藥引起嚴(yán)重的低血糠，甚至死亡；少量多次飲酒卻能促使藥酶分泌，使降糖藥加速代謝，降低療效。同時酒精的中間代謝產(chǎn)物如乙醛的氧化受到降糖藥的影響，能使血液中乙醛濃度增高，產(chǎn)生毒性反應(yīng)，如搏動性頭痛、惡心嘔吐、出汗口渴、心動過速、呼吸急促、血壓下降等，甚至休克，因此必須禁酒。,口服藥物的服用時間,磺脲類：餐前20-30分鐘 雙胍類：

35、進(jìn)餐中或吃飯后緊接著服 糖苷酶抑制劑：吃第一口飯時嚼服 促胰島素分泌劑：餐前15分鐘或餐前即時服,口服降糖尿病藥的合理使用,1.了解病情 1）了解禁忌癥，如：肝、腎功能損害、妊娠等，掌握適應(yīng)證。 2）注意特殊情況：妊娠、老年或少年、活動強(qiáng)度、飲酒史、體重等。 3）注意慢性并發(fā)癥或夾雜癥及治療。2.了解飲食習(xí)慣，包括總熱量、比例和分配。3.了解藥物特性，正確用藥。4.血糖監(jiān)測不要忽視凌晨和睡前時相。 1）低血糖；2）

36、反應(yīng)性高血糖；3）黎明高血糖現(xiàn)象,水能載舟，亦能覆舟—不容忽視的藥物副作用,,磺脲類降糖藥物的副作用（一）,消化系統(tǒng)癥狀：一些病友可出現(xiàn)便秘、腹瀉、燒心飽脹、食欲減退、惡心或痙攣性腹痛等癥狀。這些副作用都比較輕微，通常會在長期服用后消失。偶見肝功能損害、膽汁淤積性黃疸。皮膚過敏反應(yīng)：磺脲類藥物可引起皮疹、瘙癢和尋麻疹等輕微的皮膚反應(yīng)。常在服藥幾周后消失。如果有嚴(yán)重、持續(xù)的皮膚反應(yīng)，需與醫(yī)生聯(lián)系。另外，可能會對陽光敏感，可用防曬霜防

37、皮膚被曬傷。,磺脲類降糖藥物的副作用（二）,酒精不耐受：任何一種磺脲類藥物都可發(fā)生酒精不耐受，服用氯磺丙脲或甲磺丁脲時尤為敏感。一些病友在飲用含酒精飲料或藥物，甚至極少量的酒精（比如，半杯葡萄酒）后10-30分鐘內(nèi)就會出現(xiàn)頭疼、顏面潮紅或麻刺感，他們也可能出現(xiàn)惡心、頭暈。這些癥狀有時會持續(xù)1小時。格列苯脲或格列美脲少有此類反應(yīng)。為了預(yù)防這種反應(yīng)，最簡單的就是避免飲酒。,磺脲類降糖藥物的副作用（三）,體重增加：對于某些應(yīng)用胰

38、島素治療的病友，同時服用磺脲類藥物面臨的重要問題就是體重增加。避免體重增加的最好辦法是堅持嚴(yán)格的均衡、低脂飲食和規(guī)律的適當(dāng)運(yùn)動。,磺脲類降糖藥物的副作用（四）,低血糖反應(yīng)：是磺脲類藥物最常見而重要的副作用，常發(fā)生于老年病人或肝腎功能不全者，藥物劑量過大、體力活動過度、進(jìn)食不規(guī)則、飲含酒精的飲料等為常見誘因糖尿病病人雖病程延長和自主神經(jīng)系統(tǒng)損傷，對低血糖的對抗調(diào)節(jié)能力越來越差，低血糖的癥狀也越來越不明顯、越來越不易被察覺。,磺

39、脲類降糖藥物的副作用（五）,低血糖反應(yīng)：嚴(yán)重低血糖反應(yīng)可誘發(fā)冠心病患者心絞痛或心肌梗死，也可誘發(fā)腦血管意外；反復(fù)或持續(xù)的低血糖可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損傷、甚至昏迷和死亡，應(yīng)予避免。格列本脲由于半衰期長，以及代謝產(chǎn)物也有降糖作用，較易引起低血糖，而且低血糖持續(xù)時間長、停藥后仍可反復(fù)發(fā)作，急診處理時應(yīng)足夠重視。格列美脲過量時低血糖反應(yīng)也可持續(xù)72小時，急診處理時應(yīng)予同樣重視。,磺脲類降糖藥物的副作用（六）,血液系統(tǒng)：第一代磺脲類偶可引起白細(xì)胞

40、減少、粒細(xì)胞缺乏、再生障礙性貧血、血小板減少、溶血性貧血等，第二代磺脲類極少引起血液系統(tǒng)毒性。心血管系統(tǒng)：正在受到醫(yī)學(xué)界的極大關(guān)注，目前比較公認(rèn)的是格列本脲可降低心肌對抗缺血的能力，故老年人及有冠心病的病人應(yīng)慎用。,雙胍類降糖藥物的副作用（一）,消化道反應(yīng)：口苦、金屬味、食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉等，從小劑量開始，進(jìn)餐時服藥，逐漸增加劑量可減少消化道不良反應(yīng)；皮膚過敏反應(yīng)：紅斑、尋麻疹等；,雙胍類降糖藥物的副作用（二）,乳酸性酸

41、中毒：為最嚴(yán)重的副作用，苯乙雙胍用量較大或老年病人、肝腎心肺功能不好及缺氧等患者易發(fā)生，國內(nèi)報道較少，與用藥較慎重，劑量較小有關(guān)。國外發(fā)生率為1/33000。二甲雙胍極少引起乳酸性酸中毒，但須注意嚴(yán)格按照推薦用法。乳酸性酸中毒的癥狀：極度虛弱、疲勞、無法解釋的肌肉疼痛、呼吸困難、上腹不適、周身發(fā)冷、頭昏、頭暈或心律不齊等。,?-葡萄糖苷酶抑制劑的副作用,消化道反應(yīng)：是其主要的副作用，由于碳水化合物吸收不良，被腸道菌叢代謝而引起腸鳴、腹

42、脹、惡心、嘔吐、食欲不振、腹瀉等，長期用藥或減少藥量可使之減輕。低血糖反應(yīng)：單獨(dú)應(yīng)用本類藥物很少發(fā)生，與其他降糖藥合用時可能發(fā)生，如發(fā)生低血糖反應(yīng)，必須靜脈注射葡萄糖治療，口服蔗糖溶液或進(jìn)食復(fù)合碳水化合物不易糾正低血糖。其他如肝功能損害、皮膚過敏、精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等極罕見。,瑞格列奈的副作用,瑞格列奈易于耐受，在其一些藥物研究中，一些病友可出現(xiàn)輕微的流感樣癥狀或鼻腔分泌物增多，但是否由瑞格列奈引起，并不確切。由于瑞格列奈是一

43、種新藥，服用的病友也比較少，副作用并未被完全了解。,噻唑烷二酮衍生物的副作用,可出現(xiàn)輕度肝功能異常，用藥期間每1-2個月可復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶。有報道曲格列酮偶致嚴(yán)重肝功能損害，現(xiàn)臨床上已停用。單獨(dú)用本藥時不發(fā)生低血糖反應(yīng)，而與其他降糖藥合用時則可能發(fā)生，需密切觀察，及時調(diào)整藥物劑量。單獨(dú)使用或與其他降糖藥合用時，可發(fā)生輕度或中度水腫、貧血等癥狀。,理想的口服降糖藥應(yīng)具備的特點(diǎn)：,降糖療效穩(wěn)定持久安全可靠，毒副作用小無低血糖反應(yīng)或反應(yīng)弱

44、可減少微血管和大血管并發(fā)癥服用方便，可靈活用于單藥治療和聯(lián)合治療減少胰島素抵抗，改善??細(xì)胞功能可延緩或逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)程,降糖藥物有無“依賴性”？,降糖藥物沒有依賴性。擔(dān)心服用降糖藥后會有“依賴性”，不按醫(yī)囑服藥，其結(jié)果只會因?yàn)檠强刂撇缓枚崆俺霈F(xiàn)各種糖尿病并發(fā)癥。事實(shí)上，有些糖尿病病友在服用降糖藥后血糖有所下降，高血糖對胰島素的毒性減輕，胰島功能還會有所恢復(fù)。病友學(xué)會了飲食控制和運(yùn)動療法，降糖藥的用量還可能減少，甚至在一段時間

45、內(nèi)停用。當(dāng)然，口服降糖藥劑量的調(diào)整必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下。,服藥后血糖接近正常是不是就可以停藥了？,糖尿病病友通過飲食、運(yùn)動和藥物治療，血糖控制接近正常水平了，并不意味著糖尿病已經(jīng)治好，可以停藥了。因?yàn)檫@種接近正常的血糖水平是在降糖藥物的參與下達(dá)到的，一旦停藥，血糖水平會再度升高；也有一部分病友，在糖尿病的治療過程中，學(xué)會了飲食療法，并增加了運(yùn)動量；另外，由于血糖下降，葡萄糖對胰島細(xì)胞的毒性降低，胰島細(xì)胞的功能有所恢復(fù)，降糖藥的需要量有可能

46、減少，甚至停用一段時間。,減藥或停藥過程中應(yīng)注意什么？,應(yīng)以滿意地控制血糖水平為準(zhǔn)，該減的減，該加的加，能停的停，不能想停就停。減藥和停藥過程中應(yīng)注意監(jiān)測血糖和糖化血紅蛋白的情況，不要看到一次血糖水平較低就急于減藥。要客觀分析這一次血糖水平較低是不是有什么偶然因素引起。減藥或停藥并不意味著糖尿病已經(jīng)治愈，不能因此放松飲食控制和體育鍛煉。停藥后應(yīng)定期監(jiān)測血糖，如發(fā)現(xiàn)血糖升高，應(yīng)再開始服用降糖藥。,總結(jié)（一）,糖尿病是一種慢性病，目前

47、尚不可根治，但在科學(xué)的指導(dǎo)下，采用綜合治療完全可以預(yù)防和控制。糖尿病的綜合治療：怎么治療？用什么藥？用多大的量？要因人而異，不可隨便自行用藥及中斷用藥，要在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。,總結(jié)（一）,糖尿病是一種慢性病，目前尚不可根治，但在科學(xué)的指導(dǎo)下，采用綜合治療完全可以預(yù)防和控制。糖尿病的綜合治療：怎么治療？用什么藥？用多大的量？要因人而異，不可隨便自行用藥及中斷用藥，要在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。,小測驗(yàn)（一）,1.糖尿病可以根治嗎？2.血糖正

48、常或尿糖正常代表糖尿病治愈？3.控制飲食，即不吃甜品，只吃肉？4.糖尿病性腎病患者能用優(yōu)降糖嗎？5.糖尿病合并心衰能用降糖靈嗎？6.一位2型糖尿病患者已有腎功能中度受損，此時要用口服降糖藥物應(yīng)選用哪些類型？,小測驗(yàn)（二）,7.一位慢活肝患者現(xiàn)發(fā)現(xiàn)糖尿病，請問其是否可用口服降糖藥物？8.一位2型糖尿病的患者用達(dá)美康80mg bid，結(jié)合飲食和運(yùn)動治療，空腹血糖控制滿意，而餐后血糖高，可在原來治療基礎(chǔ)上加用什么降糖藥物？9.一位