腎移植術(shù)后的護(hù)理查房

1、腎移植術(shù)后的護(hù)理查房,,1954年，美國(guó)醫(yī)生約瑟夫·梅里為一對(duì)孿生兄弟實(shí)施了腎移植手術(shù),羅納德（左）捐腎給哥哥理查德，一不留神名留青史。,,第一場(chǎng)現(xiàn)代器官移植手術(shù)的參與者：后排左起為約瑟夫·穆瑞、約翰·梅瑞爾和哈特維爾·哈里森醫(yī)師，前排為接受手術(shù)的孿生兄弟,總綱,病史匯報(bào),相關(guān)疾病知識(shí),護(hù)理診斷及護(hù)理措施,1,2,3,,1,1,1,1,健康宣教,病史匯報(bào),患者，男，28歲，因夜尿增多、全身浮腫兩年

2、，腹透一年于2015年5月8日16:41步行入泌尿外科。既往體健康，行規(guī)律性血液透析治療。 查體：神志清楚，慢性病容，貧血貌，皮膚鞏膜無黃染，心肺無特殊，腹平軟，雙腎區(qū)無叩擊痛，輸尿管行程點(diǎn)無壓痛，膀胱區(qū)無充盈無壓痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音可。入院診斷：1、 慢性腎衰 2、尿毒癥,,患者在全麻下行同種異體腎移植術(shù)后于5月9日2:30由手術(shù)室送入ICU，入科體查：T36.8℃，

3、P80次/分，BP141/100mmHg，R13A次/分，神志全麻未醒，雙側(cè)瞳孔3mm，對(duì)光反射遲鈍，氣管導(dǎo)管在位、通暢，雙肺呼吸粗，心率80次/分，心律齊，腹平軟，傷口敷料干潔，傷口引流管引出少量淡紅色血性液體，下肢不腫。治療上：1.注意水電解質(zhì)平衡 2.注意補(bǔ)充白蛋白 3.注意營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥處理 4.加強(qiáng)抗炎治療，患者為免疫抑制狀態(tài)，選用頭孢匹胺抗炎治療，目前無不良反應(yīng) 5.加強(qiáng)抗排斥治療

4、，應(yīng)用甲強(qiáng)龍、環(huán)磷酰胺、口服他克莫司膠囊 6.衛(wèi)生宣教及心理指導(dǎo)5-9 4:00 全麻后神志清醒。4:30停呼吸機(jī)輔助呼吸，拔除氣管插管改氧氣吸入,,實(shí)驗(yàn)室檢查,相關(guān)疾病知識(shí),腎移植就是將健康者的腎臟移植給有腎臟病變并喪失腎臟功能的患者。根據(jù)供腎來源不同分為自體腎移植，同種腎移植，和異種腎移植。腎移植并非新腎與舊腎的交換,移植腎的解剖,適應(yīng)癥腎功能衰竭的病人需要接受腎移植手術(shù)，能引起腎功能衰竭的疾病有：*嚴(yán)重

5、的，不能控制的高血壓*感染*糖尿病*先天性腎畸形*自身免疫性疾病 異體腎來自腦死亡的器官捐贈(zèng)者，也可來自病人的親屬和朋友,,手術(shù)切口病人全身麻醉進(jìn)入深睡眠狀態(tài)，手術(shù)切口位于右下腹部。異體腎被安置在病人的盆腔右側(cè),,因?yàn)橛覀?cè)髂窩的血管較淺，手術(shù)時(shí)容易與新腎臟血管接駁。因而常將腎臟植入病人右下腹的髂窩內(nèi)。一般多選擇髂內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行吻合，如果右髂內(nèi)動(dòng)脈管腔內(nèi)出現(xiàn)動(dòng)脈硬化、管腔狹小，術(shù)后恐血流量不足，亦可以與病人髂

6、外動(dòng)脈作吻合,手術(shù)預(yù)后,通常病人自己的腎臟仍會(huì)留在體內(nèi)，雖然它們的功能已經(jīng)完全由移植腎完成。腎移植術(shù)后，病人要終生服用免疫抑制劑，預(yù)防移植器官的免疫排斥反應(yīng),術(shù)后的觀察和實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè),消毒隔離 密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征。 記每小時(shí)尿量，并記錄24h出入量； 測(cè)體重； 尿常規(guī)、滲透壓每日1次； 每4小時(shí)查血常規(guī)、腎功能、血電解質(zhì)、血糖，一天后改為每日1次；,補(bǔ)體測(cè)定每周1次；微量元素測(cè)定，根

7、據(jù)情況而定；T淋巴細(xì)胞亞群(T3、T4.、T8、T4、T8)每周2次；肝功能每周2次；環(huán)孢菌素A濃度水平測(cè)定，根據(jù)用藥情況而定；咽拭子、痰、中段尿細(xì)菌、真菌培養(yǎng)每日1次； 切口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)。拆線后，移植腎區(qū)常規(guī)做一次B型超聲檢查。同位素腎圖、彩色多普勒血流顯象、磁共振等檢查,腎移植的配型,一、血型相配，O型病人--- O型血人的腎臟;AB型病人A、B、AB型人的腎二、群體反應(yīng)性抗體（PRA）：用于判斷腎移植受者的免

8、疫狀態(tài)和致敏程度。無致敏PRA＝0-10%，中度致敏PRA＝11-50%，高致敏PRA＞50%，移植腎存活率依次下降。特別是如果PRA＞80%，一般認(rèn)為是移植的禁忌證，除非找到HLA相配的供腎。三、淋巴細(xì)胞毒 腎移植要求受者血清與供者淋巴細(xì)胞的淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)陰性，即淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)的細(xì)胞殺傷率要小于10%為陰性、10%-15%為弱陽(yáng)性、大于15%為陽(yáng)性。四、HLA配型，人類組織相融性抗原HLA有HLA-A、B、C、DR、DP、DQ這6

9、 大類型，其中供受者的HLA-DR抗原是否相合最為重要，HLA-A和HLA-B抗原次之,腎移植的排斥反應(yīng),① 超急性排斥反應(yīng)：超急性排斥反應(yīng)是最急劇、后果最嚴(yán)重的排斥反應(yīng)，發(fā)生率約為1%～5%。它多發(fā)生在移植后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)，一般發(fā)生在24小時(shí)內(nèi)，個(gè)別可延遲至48小時(shí)。表現(xiàn)為移植腎變?yōu)榛ò呱?，體積增大腎色澤由鮮紅出現(xiàn)紫紋，進(jìn)而呈暗紅，乃至呈紫褐色并失去光澤，無尿，少數(shù)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱。為不可逆的排斥反應(yīng)。目前尚無有效的治療方法，只能行移

10、植腎切除。② 加速性排斥反應(yīng)：多發(fā)生在腎移植術(shù)后2～5天內(nèi)，排斥反應(yīng)程度劇烈，病程進(jìn)展快，移植腎功能常迅速喪失，嚴(yán)重時(shí)移植腎破裂出血。加速性排斥反應(yīng)治療困難，治療逆轉(zhuǎn)率約為30%左右。③ 急性排斥反應(yīng)：是臨床上最常見的一種排斥反應(yīng)?？砂l(fā)生于腎移植術(shù)后的任何時(shí)間，但多發(fā)生在移植后的3個(gè)月內(nèi)，其中第1個(gè)月內(nèi)最常見。典型表現(xiàn)為：發(fā)熱、尿少、血壓升高、血肌酐上升、移植腎脹痛。臨床上治療方法有甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療、抗體治療和血漿置換等。急性排

11、斥反應(yīng)如果及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療，90%以上患者可以治愈。④ 慢性排斥反應(yīng)：是指免疫因素介導(dǎo)的移植腎功能緩慢減退，一般發(fā)生在腎移植3～6個(gè)月后，腎功能呈緩慢減退，血肌酐進(jìn)行性升高，是影響患者長(zhǎng)期存活的主要因素之一。慢性排斥反應(yīng)目前尚無明確有效的治療方法，對(duì)慢性排斥反應(yīng)的預(yù)防更加重要。,腎移植抗排斥,用藥原則通常以鈣神經(jīng)蛋白抑制劑為主的基礎(chǔ)用藥 （環(huán)孢霉素和 FK-506)； 霉酚酸酯和硫唑嘌呤都有骨髓抑制作用； 皮質(zhì)類固醇也是基本用藥。環(huán)

12、孢霉素 （或 FK-506）+霉酚酸酯 （或硫唑嘌呤）+皮質(zhì)類固醇的三聯(lián)用藥是維持免疫抑制的常用方案。,腎移植后的死亡原因,感染、心腦血管疾病、移植腎破裂、肝功能衰竭及惡性腫瘤是腎移植后受者死亡的主要原因。將近一半的受者死亡時(shí)移植腎有功能。感染主要為肺部感染，其次為泌尿系統(tǒng)感染,移植腎破裂,移植腎破裂是腎移植術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致移植腎功能喪失，嚴(yán)重可危及患者生命。已證實(shí)移植腎破裂主要原因是急性排斥反應(yīng)。發(fā)生排斥反應(yīng)時(shí)一方面移植

13、腎水腫，體積增大，腎被膜張力增大，另一方面患者體內(nèi)鈉水潴留，血壓波動(dòng)范圍增大，患者在咳嗽、咳痰時(shí)腹壓突然增加，及體位突然改變時(shí)，移植腎周壓力升高，造成被膜破裂進(jìn)而移植腎破裂。,護(hù)理診斷/措施,,,,,,,,,,1、疼痛,2、體液失衡,3、有感染的危險(xiǎn),4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào),5、活動(dòng)無耐力,6、知識(shí)缺乏,7、潛在并發(fā)癥,1、疼痛 與手術(shù)傷口有關(guān),預(yù)期目標(biāo):疼痛逐漸減輕至消失護(hù)理措施：體位：患者術(shù)后取平臥位，腎移植側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)各屈曲1

14、5°～25°，禁止突然變換體位，以減少切口疼痛和血管吻合處的張力。待手術(shù)切口拆線后可起床適當(dāng)活動(dòng)，活動(dòng)范圍應(yīng)從室內(nèi)逐漸擴(kuò)展到室外。分散患者注意力，給予按摩，聽音樂、收音、聊天，或者熱敷必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜、止痛藥護(hù)理評(píng)價(jià)：疼痛有所緩解,2、體液失衡 與手術(shù)創(chuàng)傷、攝入不足、肝腎 功能異常有關(guān),預(yù)期目標(biāo)：保持機(jī)體水、電解質(zhì)、酸堿平衡護(hù)理措施：維持與監(jiān)測(cè)水平衡：堅(jiān)持“量出為入”，嚴(yán)格記錄24h出入液量嚴(yán)密觀察病

15、人有無體液過多的表現(xiàn)：①是否有水腫②體重有無增加，若1天增加0.5kg以上提示補(bǔ)液過多③血清鈉濃度是否正常，若偏低且無失鹽，提示有體液潴留④監(jiān)測(cè)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)護(hù)理評(píng)價(jià)：住院期間時(shí)情況基本穩(wěn)定,保持出入量平衡,監(jiān)測(cè)尿量： 尿量是反映移植腎功能狀況及體液平衡的重要指標(biāo)，多數(shù)病人術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，少數(shù)72小時(shí)出現(xiàn)多尿，尿量達(dá)1000ml／h，稱多尿期。多尿的原因：①術(shù)前水鈉潴留，血尿素值增高②術(shù)中

16、甘露醇和利尿藥物應(yīng)用③供腎低溫保存損害影響腎小管重吸收多尿期排尿特點(diǎn)： 術(shù)后第一天平均每小時(shí)尿量800-1200ml。正常情況每小時(shí)尿量>300ml，異常情況每小時(shí)尿量<100ml。多尿?qū)C(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響： 尿液中電解質(zhì)測(cè)定：鉀、鈉離子排出增多，如處理不當(dāng)，可引起低血鉀、低鈉綜合征，嚴(yán)重脫水等并發(fā)癥，甚至危及患者生命。,,輸液原則：補(bǔ)液量：腎移植術(shù)后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)“量出為入”。（當(dāng)500ml/時(shí)，輸入

17、量為尿量的1/2）。補(bǔ)液種類：5％葡萄糖與乳酸鈉林格液各1/2，兩者交替使用。（也可采用“循環(huán)補(bǔ)液”法：①10％葡萄糖酸鈣溶液10ml；②5％碳酸氫鈉溶液250ml；③10％葡萄糖溶液500ml；④5％葡萄糖鹽水500ml；⑤平衡液2000ml；⑥重復(fù)③~⑤；⑦重復(fù)①~⑤）；另外，輸液量>5000ml時(shí)，應(yīng)補(bǔ)20％人體白蛋白50ml和鉀離子?？偨Y(jié)24小時(shí)出入量，正負(fù)不超過1500—2000ml,3、有感染的危險(xiǎn) 與機(jī)體免疫

18、功能低下、各種管道的留置有關(guān),預(yù)期目標(biāo)：住院期間不發(fā)生感染護(hù)理措施：監(jiān)測(cè)感染的征象腹膜后引流管的護(hù)理：保護(hù)引流管周圍皮膚清潔，每天更換傷口敷料 防止傷口皮膚感染。觀察引流的量、顏色、性狀。 保持引流管通暢 ：妥善固定，避免扭曲、受壓或折疊，特別是防止引流管脫出 ，經(jīng)常擠捏引流管，防止管道阻塞 。 防止逆行感染 ：每日更換引流袋，更換時(shí)嚴(yán)格無菌操作，注意保持引流裝置的密閉性。 拔管指征

19、:以無引流液作為拔管指征 ?？谇蛔o(hù)理和留置尿管常規(guī)護(hù)理。,4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與消化吸收功能的紊亂及長(zhǎng)期限制蛋白質(zhì)攝入等因素有關(guān),預(yù)期目標(biāo)：能保持足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，身體營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善護(hù)理措施：飲食護(hù)理在腎切除及腎衰竭患者的治療中具有重要的意義,,熱量：供給足夠的熱量，以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗。一般每天為127kj/kg(30kal/kg) 并主要由碳水化合物和脂肪供給?？山o以較多的植物油和糖。并同時(shí)補(bǔ)充Vit

20、c和B族維生素。改善病人的食欲：色、香、味必需氨基酸療法、遵醫(yī)囑靜脈滴注白蛋白。定期監(jiān)測(cè)腎功能和營(yíng)養(yǎng)狀況,5、活動(dòng)無耐力 與手術(shù)、貧血、長(zhǎng)期臥床有關(guān),預(yù)期目標(biāo)：自訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)護(hù)理措施：絕對(duì)臥床休息。等病情好轉(zhuǎn)后逐漸可下床活動(dòng)，以不出現(xiàn)心慌、氣喘、疲乏為宜。因?yàn)榛颊哓氀?，坐起和下床的時(shí)候動(dòng)作宜慢。長(zhǎng)期臥床指導(dǎo)和幫助其進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒?dòng)用藥護(hù)理：積極糾正貧血，遵醫(yī)囑用促紅細(xì)胞生成素。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者貧血得到改善，自主活

21、動(dòng)耐力增強(qiáng),6、知識(shí)缺乏 缺乏腎切除術(shù)后康復(fù)、鍛煉和 保健的知識(shí),預(yù)期目標(biāo)：對(duì)該病有一定的了解護(hù)理措施：向病人及家屬講解腎切除及腎衰竭的基本知識(shí)，使其理解本病的預(yù)后，消除或避免加重病情的因素，給予病人情感的支持。指導(dǎo)其合理的營(yíng)養(yǎng)及康復(fù)措施。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者對(duì)疾病了解,7、潛在并發(fā)癥,1.出血的預(yù)防和護(hù)理表現(xiàn)：血壓下降、心率增快；局部壓痛；尿閉（血腫壓迫輸尿管）。護(hù)理措施:1）防止血管吻合口破裂：①采取適當(dāng)體位：術(shù)后平臥一

22、周。②指導(dǎo)活動(dòng)：術(shù)后第2天指導(dǎo)病人床上活動(dòng)；活動(dòng)量逐漸增大。③避免腹壓增高：保持大便通暢2）應(yīng)用止血?jiǎng)?）加強(qiáng)觀察：從傷口情況、引流情況、生命體征及移植腎區(qū)局部情況來判斷。4）及時(shí)處理出血,,2.排斥反應(yīng)的護(hù)理 (急性排斥反應(yīng)最常見)表現(xiàn)：發(fā)熱、尿少、體重增加、血壓高、腎區(qū)痛等。 護(hù)理措施：①準(zhǔn)確應(yīng)用免疫抑制劑；②加強(qiáng)觀察如出現(xiàn)上述表現(xiàn)應(yīng)及時(shí)處理； ③及時(shí)應(yīng)用抗排斥反應(yīng)藥：甲基潑尼松龍(MP)、 抗淋巴細(xì)胞球蛋白(

23、ALG)或抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG) 治療。 應(yīng)用ALG 和ATG 注意事項(xiàng)：①做皮膚過敏試驗(yàn)；②注前用激素；③速度宜慢（4～6h內(nèi)輸完）；④密切觀察和監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)；⑤皮試陽(yáng)性者，可行脫敏療法（稀釋、少量、多次）,健康宣教,1、維持出入液量平衡：準(zhǔn)確記錄液體的尿量和體重。并根據(jù)病情合理控制水鈉的攝入。每天定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓。2、正確服用藥物。3、合理飲食，維持營(yíng)養(yǎng)：強(qiáng)調(diào)低蛋白低鈉高熱量飲食，血鉀高時(shí)限制含鉀量高的食物。4、預(yù)防感染：